Z perspektywy czasu widać, jak szkodliwa, choć atrakcyjna była metafora walki z pandemią znana jako „młot i taniec”, a więc szybkie i radykalne posunięcia, a potem radość z uratowania milionów. Bardziej adekwatnie byłoby powiedzieć, że czeka nas młot i walec. Michał Sutowski rozmawia z Marią Liburą.
Michał Sutowski: Wraz z ogłoszeniem skuteczności szczepionek kolejnych firm, po rozpoczęciu akcji ich podawania na całym świecie, wielu z nas dostrzegło światło w tunelu. Ten koszmar naprawdę się skończy?
Maria Libura: Nadzieje są wielkie, ale wymarzony przez niektórych scenariusz, że oto epidemię da się szybko wyłączyć programami szczepień niczym za przyciśnięciem guzika i pstryk! wrócimy do starej normalności – jest mało prawdopodobny. To nie jest nowe życie jak w grze komputerowej, jeśli już, to apteczka, która nam ten pasek z życiem nieco wydłuża.
Ale przecież preparaty Pfizera i Moderny mają powyżej 90 proc. skuteczności, to dużo więcej niż szczepionki na grypę sezonową.
Rezultaty badań klinicznych są imponujące, jednak to nie wynalezienie szczepionki, ale skuteczne zaszczepienie populacji zapewnia odporność. Tymczasem sam proces wyszczepiania zapowiada się raczej na długi marsz niż blitzkrieg, z kilku trudnych do usunięcia przyczyn. Po pierwsze, zapotrzebowanie jest ogromne, a moce produkcyjne – jak widać choćby po dotychczasowych epizodach redukcji dostaw do Unii Europejskiej – ograniczone. Do tego w przypadku części szczepionek dystrybucja jest logistycznie skomplikowana, np. dopuszczone warunkowo do obrotu w krajach wysoko rozwiniętych szczepionki oparte na mRNA wymagają bardzo niskich temperatur przechowywania.
Modernie wystarczy 20 stopni na minusie, tyle mamy w domowych zamrażarkach.
To nadal nie pozwala na łatwą dystrybucję w krajach biedniejszych czy dysponujących gorszą infrastrukturą. Niestety, pojawienie się mniej wymagających preparatów, takich jak produkt firmy AstraZeneca, nie rozwiązuje problemu, bo o ograniczony zasób dostępnych dawek konkurują bogaci między sobą. A nie da się zakończyć globalnej pandemii, jeśli całe kontynenty wciąż będą zmagać się z kolejnymi falami zachorowań. Jak to ujął dr Larry Brilliant, który brał udział w zwalczaniu ospy prawdziwej w latach 70.: nie zlikwidujemy ryzyka w Nowym Jorku lub Los Angeles, o ile nie powstrzymamy ryzyka na całym świecie.
Robimy „rozpoznanie bojem”, bo na tę epidemię nie ma algorytmu
czytaj także
Można cynicznie powiedzieć, że może tamci będą chorować, ale my – już zaszczepieni – jesteśmy bezpieczni.
No właśnie nie, bo przecież – jak ostrzegają wirusolodzy – wirus, który ma się gdzie rozprzestrzeniać, dalej mutuje. Już dziś pojawiają się szczepy, m.in. tzw. B.1.1.7, o których wiemy, że są dużo bardziej zakaźne, a Brytyjczycy wskazują na to, że niestety również bardziej śmiertelne. Tak czy inaczej, w końcu może pojawić się taki jego wariant, który wymknie się dostępnym w danym momencie szczepionkom. A im więcej zachorowań i przez dłuższy czas, tym większa szansa, że to nastąpi. Dlatego proces szczepienia, żeby był skuteczny, musi być globalny.
Izrael wyszczepia tylko swoich obywateli, ale już nie Palestyńczyków z Zachodniego Brzegu.
To strategia krótkowzroczna, dla własnego bezpieczeństwa Izraelczycy będą musieli ją w dłuższej perspektywie zmienić. Solidarność w przypadku chorób zakaźnych się po prostu opłaca, bo rzesze chorujących, zwłaszcza w bezpośredniej bliskości, zwiększają ryzyko, że dotknie nas kolejny wariant wirusa już odporny na nasze szczepionki.
Nie da się wyszczepić jednego kraju i sprawić w ten sposób, że będzie bezpieczny?
Teoretycznie się da, pod warunkiem że się ten kraj zamknie całkowicie na przybyszów z zewnątrz lub będzie ich bardzo ściśle kontrolować przy wjeździe. Mamy zresztą kraje, które przyjęły strategię izolacyjną, jak np. Australia, której obywatele otrzymali zakaz opuszczania kraju bez specjalnej zgody władz, no ale w dużej mierze umożliwia im to położenie geograficzne. Mogą się pochwalić niezłym tempem ograniczania transmisji, ale kosztem tego, co było przecież wielką atrakcją zglobalizowanego świata.
Że wszędzie jest blisko?
Tak, restrykcje na granicach, zwłaszcza w krajach wyspiarskich, mogą być skuteczne, ale kompletnie rujnują mit globalnej wioski. Zabierają to, co jest w globalizacji tak bardzo atrakcyjne, nawet jeśli nie dla wszystkich osiągalne. Tu też pojawia się kolejna niewiadoma, czyli problematyczny powrót do normalności nawet tam, gdzie dana populacja zdąży się już wyszczepić.
No właśnie, wyobraźmy sobie, że szczepimy się sprawnie i wykorzystujemy pandemię jako pretekst, by odgrodzić się od mniej zamożnej reszty świata… To chyba możemy już zdejmować maseczki?
Znowu, naukowcy mówią, że niekoniecznie, bo nie wiemy jeszcze, czy i jak odporność, którą uzyskujemy dzięki dopuszczonym już szczepionkom – i która sprawia, że nie chorujemy lub dużo łagodniej przechodzimy COVID-19 – wpływa na to, że zarażamy innych. Krótko mówiąc, kwestia bycia transmiterem przez zaszczepionych jest nierozstrzygnięta.
Dlaczego?
Bardzo trudno byłoby to stwierdzić przy skróconym czasie badań klinicznych, dopiero masowe szczepienia i obserwacja na poziomie populacyjnym pozwolą badaczom uzyskać odpowiedzi na te i wiele innych pytań. Dlatego dziś nikt się nie ośmiela mówić np. w Wielkiej Brytanii, że jak dostaliście drugą dawkę, to już możecie spokojnie zdjąć te maseczki i dostaniecie jakieś specjalne uprawnienia, będziecie mogli chodzić na koncerty i do klubów…
Koniec pandemii? Szczepionkowy nacjonalizm może to uniemożliwić
czytaj także
A co można mówić?
Nie robi się ludziom żadnych nadziei poza tym, co już naukowo stwierdzono, czyli że szczepionki obniżają znacząco ryzyko choroby i jej ciężkiego przebiegu. Ba, obawa przed nowymi wariantami skłania wręcz do takich posunięć jak ostrzeżenie Matta Hancocka, brytyjskiego ministra zdrowia, że „zbyt wcześnie mówić, czy będą wakacje”, czy jego niesłychana wręcz zapowiedź kary 10 lat więzienia grożącej turystom, którzy nie ujawnią, skąd naprawdę wracają.
I to jest sensowne podejście? Represja tego rodzaju?
Te wypowiedzi zostały bardzo źle przyjęte, ale one oddają poziom niepewności, obaw, że cały wysiłek obostrzeń i logistyki szczepień pójdzie na marne, bo zaimportujemy nowy wariant wirusa; oddają też pewne poczucie bezsilności polityków, którzy przecież obiecują od wiosny powrót do starej normalności. Z perspektywy czasu widać, jak szkodliwa, choć atrakcyjna, była metafora walki z pandemią znana jako „młot i taniec”, a więc szybkie i radykalne posunięcia, a potem radość z uratowania milionów. Bardziej adekwatnie byłoby powiedzieć, że czeka nas młot i walec.
Mówiłaś o solidarności globalnej. Krytykuje się niektóre kraje, jak np. Kanadę, że zakupiły bardzo dużo szczepionek, powyżej potrzeb ludności, więc dla innych nie starczy. Albo że niektóre kraje UE kombinują na boku i same negocjują z koncernami. Ale może po prostu trzeba udostępnić szczepionki na prawach leku generycznego? Tak żeby każdy kraj mógł go sobie sam wyprodukować?
Dzięki takim posunięciom udało się w przeszłości ograniczyć występowanie np. polio. Jednak w przypadku szczepionki opartej na mRNA to nie takie proste, bo mamy do czynienia z technologią stosowaną dotąd w małym zakresie w badaniach klinicznych, m.in. nad terapiami chorób nowotworowych oraz szczepionkami przeciw chorobom zakaźnym, takim jak Zika. Ona nie jest nowa, ma około 30 lat, ale doświadczenia z jej stosowaniem w produkcji na masową skalę dopiero się zaczęły – to nie jest tak, że każdy mógłby zbudować natychmiast linie produkcyjne.
Bo jest trudniejsza w wytwarzaniu? W sensie, że to już jest rocket science?
Wymaga specyficznej wiedzy i doświadczenia, laboratoriów, odczynników. Wedle raportu amerykańskiej rządowej agencji GAO jedną z głównych przeszkód w przemysłowej produkcji jest właśnie niedostatek niezbędnych materiałów. Po prostu przez całe lata badania w tym obszarze ograniczone były do wąskiej liczby laboratoriów na świecie i nikt nie przewidywał, że nagle będzie potrzebna produkcja na tak masową skalę.
czytaj także
Ale przygotowuje się też szczepionki bardziej tradycyjną metodą.
Tak jest w przypadku szczepionki AstraZeneca, opartej na nieaktywnej cząstce adenowirusa, który wywołuje przeziębienie u szympansów, a którą wyprodukowano wspólnie z naukowcami z Oksfordu. Indie dostały na nią licencję i będą ją masowo produkować, w założeniu miała to być szczepionka egalitarna, tzn. na użytek krajów globalnego Południa. Jest stosunkowo tania, a do jej przechowywania wystarczy zwykła lodówka.
„W założeniu miała być egalitarna”?
Uruchomienie produkcji na licencji i przystępność cenowa faktycznie o tym świadczą. Oczywiście można stawiać pytania, czy to nie jest strategia marketingowa, niemniej zespół oksfordzki pewną misyjność przyjął już na wstępie przygotowań tej szczepionki. I faktycznie będzie ona osiągalna cenowo i logistycznie dla tych, których nie stać na „luksusowe dobro”, jakim okazuje się szczepionka mRNA.
Czyli jest, przynajmniej teoretycznie, zbawienie także dla globalnego Południa?
Niestety, ostatnie informacje z RPA, które wstrzymało program szczepień kadr medycznych tym preparatem, sugerują, że nie zapewnia on wystarczającej ochrony przed nowym wariantem dominującym w tym kraju. To obrazuje, czym jest wspomniany na wstępie „długi marsz”: skuteczny program szczepień wymaga jednoczesnego monitorowania zakażeń oraz analizy pojawiających się wariantów. Do tego też nawiązują ruchy wzywające do strategii „Zero COVID” – wskazują, że idea, jakobyśmy potrafili „zarządzać szalejącą pandemią”, nie zdaje egzaminu, a celem powinna być – jak w przypadku innych groźnych chorób zakaźnych – eliminacja zagrożenia.
W sensie, że nie da się „nauczyć z tym żyć”, tylko trzeba doprowadzić do tego, by tej choroby nie było?
Niekoniecznie przez całkowitą eradykację, czyli eliminację wirusa z powierzchni ziemi, która obecnie wydaje się mało realna, ale radykalną redukcję zachorowań na COVID-19 wśród ludzi na rosnącym obszarze. Jak to trafnie ujął polski epidemiolog Rafał Halik, trzeba dążyć do jak najniższej endemiczności – żeby występowała na jak najmniejszym obszarze. Tylko tyle i aż tyle.
A czy fakt, że udało się nam opracować szczepionkę w pół roku zamiast w półtora – jak przewidywano w co bardziej ostrożnych analizach – daje nadzieję, że teraz już będziemy dużo szybciej reagować także na nowe mutacje? I nowe wirusy?
Producenci już analizują powstałe mutacje i pracują nad modyfikacją swoich preparatów, ale jak szybko te mutacje „urwą się z łańcucha”, to już są przepowiednie wróżki ze szklanej kuli.
A wróżki zazwyczaj mówią nam to, co chcemy usłyszeć.
Fakt, choć pocieszające jest to, że laboratoria nie będą już startowały od zera. Wiemy też, że opracowywane są kolejne szczepionki – w różnych fazach badań klinicznych znajduje się obecnie ponad 50 preparatów! Poszerza się wachlarz mechanizmów, na których nowe preparaty są oparte, więc z każdym krokiem powinniśmy mieć skuteczniejszą odpowiedź.
A czy ten sukces naukowców może wygenerować jakiś nowy „moment Apollo”, jak w latach 60. i 70., po udanym lądowaniu na Księżycu? Dać nowy impet do rozwoju nauki, technologii, zmienić status nauki? Czy to zależy jakoś od decyzji polityków? Bo np. mieszkańcom ZSRR lot w kosmos Gagarina niewiele dał poza dumą narodową, ale już mieszkańcom Zachodu sporo…
No tak, patelnie teflonowe, mikrofalówki… Ale mówiąc zupełnie serio, to część naukowców ma nadzieję, że potwierdzenie skuteczności szczepionki mRNA otworzy zupełnie nowy rozdział poszukiwań odpowiedzi na różnego rodzaju choroby, że otwiera drogę do całej nowej generacji leków. Aczkolwiek ta pandemia naprawdę uczy cierpliwości. No i pamiętajmy, że pojawiła się już równoległa narracja, że nie ma się co egzaltować tą całą nauką…
Bo to wszystko fikcja i nie ma pandemii?
Nie, że winni pandemii są naukowcy.
Czyli chińscy naukowcy, co chcieli wytruć tym wirusem Zachód. Ale na szczęście naukowcy amerykańscy wyprodukowali szczepionkę i już mamy gotową opowieść o starciu Dobra ze Złem. Amerykanom się przyda na poprawę nastrojów. A w wersji miękkiej przypomina się, skądinąd słusznie, że Chińczycy ukrywali informację o pandemii przed całym światem przez jakieś półtora miesiąca, a rezultaty całej tej pandemii zadecydują o nowym układzie sił na świecie.
To co innego, to jest opowieść „geopolityczna”. Jest też inna, nazwijmy ją „ekologiczną”, która głosi, że winna jest nadmierna ingerencja człowieka w habitat roślin i zwierząt, czego ekstremalnym przykładem są niesławne „mokre targi” w Chinach – siedlisko rozmaitych drobnoustrojów, które w końcu przenoszą się na człowieka. Ale ja myślę o czymś jeszcze innym – niedawno w „New York Magazine” pojawił się artykuł pisarza Nicholsona Bakera pt. The Lab-Leak Hypothesis. Podtytuł mówi wszystko: „Przez całe dekady naukowcy pichcili wirusy, mając nadzieję, że zapobiegną pandemii, a nie ją wywołają. Ale co jeśli…?”.
czytaj także
„Naukowcy” bez konkretnej przynależności? Nie jacyś podli Chińczycy?
No właśnie nie. Oczywiście, ta opowieść może się łączyć z tamtymi dwiema, czy to po linii antychińskiej, czy takiej antymodernistycznej, ale może też działać osobno. Że oto faustowska z ducha chęć poznania, której brakuje pokory; przekonanie, że jesteśmy w stanie opanować świat, np. badać niebezpieczne wirusy, manipulować nimi genetycznie – że to musi się wymknąć spod kontroli. No i proszę, właśnie się wymknęło…
Bardziej Frankenstein niż Faust…
Jest wiele tropów literackich o naukowcach czy alchemikach uzurpujących sobie władzę nad siłami, które i tak zawsze potrafią się wymknąć. Tej opowieści, poza zupełnym marginesem teorii spiskowych, właściwie nie było w głównych mediach, za to w ostatnich tygodniach jest obecna na dużych portalach, była też na stronie BBC. Tekst Bakera jest zupełnie przedziwny, bo oparty na samych poszlakach i hipotezach, skrupulatnie jednak zebranych, które prowadzą autora do wniosku, że pandemia jest niezaplanowanym efektem badań nad koronawirusami, które polegały na celowej ich modyfikacji zwiększającej zakaźność.
Ale nie po to, żeby nas celowo wytruć?
Wręcz przeciwnie, on zakłada, że intencje naukowcy mieli dobre, że zrobili to, by móc w przyszłości koronawirusy zwalczać. Stawia jednak tezę, że brakuje społecznej kontroli nad tym, co ci naukowcy właściwie robią, i że pewne typy badań powinny być w ogóle zakazane. Argumentuje w ten sposób, że nawet jeśli badacze mają dobre intencje, to z powodu ich działań na organizmach żywych prawem statystyki w którymś momencie dojdzie do katastrofy.
A ta argumentacja trzyma się kupy?
W mediach społecznościowych różni znani naukowcy zaatakowali tę narrację, słusznie wskazując, że jest oparta wyłącznie na poszlakach, że po prostu nie jest wystarczająco uzasadniona, wbrew temu, co twierdzi sam autor. Ale niezależnie od odpowiedzi na to, skąd „naprawdę” wziął się koronawirus, na co odpowiedzi definitywnej zapewne nie poznamy, także ze względu na specyfikę Chin, krąży już narracja pt. „trzeba się baczniej przyjrzeć nauce”. No i ja się nie dziwię naukowcom, że się jej obawiają, bo widzą już oczami wyobraźni, jak to grona niespecjalnie rozumiejące ich dziedzinę będą decydować o dopuszczalności badań lub ich niedopuszczalności.
OK, mamy tu jakiś wariant antyoświecenia, ale jest w tym pewne racjonalne jądro, nawet jeśli przesłanki są fałszywe i żadnego takiego laboratorium w Wuhanie nie było. Bo to nie społeczeństwa dziś, tylko wielkie korporacje, rzadziej chyba rządy, decydują o tym, co się będzie badać, jak i po co. Mimo że często za pieniądze podatnika…
Te głosy są sygnałem alarmowym, wskazującym na potrzebę lepszej komunikacji społecznej ze strony świata nauki, który nie może po prostu spoglądać z góry na „nieuczoną gawiedź”. Poza tym historia badań medycznych pokazuje, że społeczna kontrola odgrywa ważną rolę w kształtowaniu choćby ram etycznych poszukiwań naukowych. W sytuacji, gdy nowe technologie otrzymują zielone światło na specjalnych warunkach dla dobra ludzkości, ta ludzkość ma prawo domagać się, by wziąć ją na pokład, uwzględnić w rachunku. Inicjatywy obywatelskie nawołujące do uwolnienia patentów są przykładem próby demokratyzacji nauki i jej zdobyczy.
Ale nie masz wrażenia, że to jest jednak czas symbolicznego triumfu naukowców? Przywrócenia im prestiżu? Że jednak po coś są nam potrzebni? Memy o tym, żebyśmy się zwrócili do Messiego i Christiano Ronaldo po szczepionkę, bo w końcu to oni zarabiają najwięcej, rozchodziły się wiralowo. W domyśle: naprawdę pożyteczni są ludzie w ochronie zdrowia, no i naukowcy.
Wszystko zależy od tego, jak dalej potoczy się ta historia. Największym zagrożeniem dla prestiżu nauki byłoby fiasko obecnych działań, czyli gdyby np. okazało się, że pomimo całego tego arsenału zastosowanych środków wirus mutuje i ludzie dalej umierają. Albo, co gorsza, gdyby pojawiły się jakieś efekty uboczne, których nie można było w badaniach klinicznych przewidzieć. Wtedy skutkiem byłby taki kryzys zaufania do nauki, jakiego nie możemy sobie dziś nawet wyobrazić.
Jak to nie możemy? W tzw. cywilizowanych krajach nie tylko dwucyfrowe odsetki ludzi nie chcą się szczepić, ale nawet uważają, że w ogóle nie ma pandemii.
Owszem, grupa osób, które uważają, że covidu nie ma lub że to coś jak zwyczajna grypa, jest wciąż bardzo duża, ale na razie, po starcie programu szczepień, maleje. Dziś nauka wciąż jest postrzegana jako narzędzie poznawania rzeczywistości, dzięki któremu lepiej sobie radzimy. Przecież tak wysokie oczekiwania społeczne wobec szczepionek wynikają z faktu, że co do zasady wierzymy, że nauka to nie tylko sztuka dla sztuki, lecz także coś, co ułatwia życie i rozwiązuje problemy.
Chyba że ich nie rozwiąże…
Jeśli ten pozytywny stereotyp nauki jako narzędzia ległby w gruzach, jeśli mimo wielkich nakładów i kosztów społecznych nie poradzimy sobie z sytuacją, to możemy doczekać się czegoś, czego przedsmak znamy w postaci altmedu.
Tak zwanych alternatywnych terapii?
Ideologii, która rozsądnie skądinąd myślących ludzi potrafi odwieść od terapii onkologicznej na rzecz jakichś dziwnych wlewów, ciecierzycy i ziółek, nie mówiąc o suplementach diety, które mają być lepsze niż „ta straszna chemia”. Dziś jeszcze większość z nas wierzy lekarzom, ale duże niepowodzenie w walce z pandemią może zachwiać tymi proporcjami. Może się pojawić antynaukowy populizm, którego forpocztą są ruchy antyszczepionkowe.
Które dziś wciąż jeszcze są zwalczane przez establishment.
Tak, aczkolwiek pamiętajmy, że największy sceptycyzm wobec szczepień cechuje osoby z wyższym wykształceniem mieszkające w dużych miastach, w środowiskach, gdzie nie ma już silnej pozycji autorytetu. Natomiast nieufność wobec nauk medycznych związana jest z wiekiem i statusem zdrowotnym: młodsi i zdrowsi wykazują więcej wątpliwości. Także słaby dostęp do opieki medycznej paradoksalnie karmi takie postawy.
Wątpliwości dotyczą nauki czy lekarzy? Bo my lekarzom, zdaje się, też szczególnie nie ufamy…
Trochę inaczej – nie ufamy ekspertom; w dość głośnym badaniu przeprowadzonym w maju ubiegłego roku okazało się, że najbardziej ufamy informacjom na temat pandemii, które pochodzą od naszej rodziny i znajomych. Ewenement na skalę światową. Nigdzie poza Polską nie uzyskano takiego wyniku, w każdym innym kraju to lekarze byli najważniejszym źródłem wiedzy. To zapewne efekt tutejszego kolorytu lokalnego, czyli ogólnej opinii Polek i Polaków o ochronie zdrowia, ale też niskiego poziomu zaufania społecznego w ogóle.
czytaj także
No właśnie, koloryt lokalny. To powiedzmy, jak się mają te wielkie spory interpretacyjne wokół pandemii do naszych debat? Czy te rozważania geopolityczne, spory o ekologię czy status nauki w ogóle mają tu rację bytu?
W Polsce spory mają wymiar o wiele bardziej lokalny, brakuje im geopolitycznego rozmachu. Sprowadzają się często do kwestii sporu opozycji z rządem i jego nieudolności.
„Czy PiS kompromituje Polskę”, względnie „czy opozycja przeszkadza rządowi ratować Polaków”?
I to niestety sprawia, że każda bieżąca decyzja, i tak trudna, gdy działamy w tak dużej niepewności, obarczona jest dodatkowym ryzykiem. Weźmy niedawny przykład: producent wstrzymał część dostaw, ale mamy zmagazynowane drugie dawki. I teraz pytanie: naruszyć i wyszczepiać szybciej, ryzykując, że nie starczy potem dawki drugiej dla już zaszczepionych? Odpowiedź zależy od naszego zaufania do producenta.
Jak jesteśmy za PiS, to ufamy w przezorność państwa, a jak przeciw, to wierzymy w rzetelność i solidność korporacji?
U nas tak się to rozkłada. Faktycznie wyglądało na to, że Pfizer chciał wzmocnić zdolności produkcyjne w jednej z fabryk, ale to przecież nie znaczy, że nie będzie z dostawami kolejnych kłopotów. Tak więc każda decyzja ma wady i zalety. Z jednej strony szybsze szczepienia, z drugiej niepewność – jaki jest wpływ ewentualnego wydłużenia przerwy między podanymi dawkami na odporność? Przecież to będziemy wiedzieli dopiero ex post.
Ale nawet bez konfliktu rządu z opozycją ten dylemat jest realny.
Tak, ale silny konflikt sprzyja działaniu w ramach uzurpowanej pewności, tzn. każda strona udaje, że zna właściwe, obiektywne rozwiązanie. A to jest szkodliwe, bo sugeruje opinii, że to jest zwyczajna sytuacja i że istnieje taka obiektywna wiedza. A tymczasem jesteśmy w sytuacji eksperymentu i są tylko rozkłady ryzyka, prawdopodobieństwa i konflikty wartości.
A gdzieś to wygląda dużo lepiej? To znaczy czy pandemiczna komunikacja – już abstrahując od walki rządu z opozycją – działa gdziekolwiek naprawdę sprawnie? Tak jak byśmy sobie życzyli?
Na Zachodzie uznaliśmy już wiele lat temu, że przekazy na temat zdrowia publicznego powinny być atrakcyjne, a nie być po prostu informacjami naukowymi. Dlatego w komunikacji społecznej zaczęto degradować rolę autorytetów, przestano się też odwoływać do racjonalności odbiorców. Są dobre badania zestawiające treść i formę informacji dotyczących zdrowia publicznego, nie tylko COVID-19, przygotowywanych w Hongkongu i tych w Anglii.
czytaj także
I co z nich wynika?
Te wschodnioazjatyckie zakładają wiarę w logikę odbiorcy, a informacje są bardzo racjonalnie podane. W Anglii mają z kolei charakter perswazyjny i są dużo bardziej emocjonalne. W polskim przekazie też daje się zauważyć tendencję, ciche założenie, że odbiorca i tak nie zrozumie, bo to przecież zaawansowana wiedza medyczna, więc nie musimy mu wszystkiego tłumaczyć, byle przekaz był prosty i atrakcyjny. Taki tryumf PR-u, nastawienie na doraźność, bez przykładania wagi do odległych konsekwencji niespójności w przekazach.
Ta metoda komunikacji nie działa?
Przestaje działać w sytuacji, gdy zagrożenie jest rzeczywiste i mamy olbrzymią, obiektywną niepewność. Jeśli komunikat nie odwołuje się do pokładów racjonalności w ludziach, jeśli nie tłumaczy jasno: czemu wczoraj uważaliśmy tak, a teraz jednak inaczej − jego nadawca przestaje być z czasem dla odbiorcy wiarygodny.
I co się dzieje? Zaczynamy nosić maseczki na brodzie, żeby się policja nie mogła przyczepić?
Gorzej: to jest zaproszenie wysłane do całego ruchu kwestionującego medycynę, który właśnie zyskuje olbrzymi przyczółek i baterię argumentów. Lekceważące racjonalność odbiorców, pozbawione osnowy argumentacyjnej komunikaty są nieodróżnialne od komunikatów ruchów altmedowych i propagatorów teorii spiskowych. A przecież w medycynie zaufanie jest konieczne, by działała – nawet najlepiej poinformowany pacjent nie jest w stanie ogarnąć rozumem wszystkich detali swego stanu zdrowia, musi ufać, że lekarze znają się na tym, co robią. To naruszenie zaufania i rozmazanie granicy między wiedzą naukową a zwykłymi bzdurami może być jednym z najbardziej problematycznych efektów pandemii.
Komunikacja i zaufanie to jedna kwestia, konflikt polityczny – jeszcze inna. Ale mówiłaś też, że „jesteśmy w sytuacji eksperymentu”, że mamy do czynienia z konfliktami wartości. Czyli np. kogo należy szczepić najpierw. W USA po długich sporach o treść rekomendacji Centers for Control and Disease Prevention stanęło na tym, że pierwszą grupą po lekarzach i całym personelu medycznym będą „niezbędni pracownicy pierwszej linii” i seniorzy w wieku 75+. Spierano się tam m.in. o to, które grupy faktycznie są najbardziej narażone na ryzyko i które są najbardziej „niezbędne”. A u nas?
U nas niespecjalnie. Oczywiście, nie mamy tak silnych nierówności związanych np. z różnicami rasowymi, jak w USA, ale te klasowe i zawodowe są w Polsce jednak wyraźne. Przede wszystkim jednak mamy bardzo słabe dane o tym, jak kto u nas choruje. Bo żeby móc zarządzać pewnymi różnicami, trzeba je najpierw widzieć, a do tego trzeba je badać, czyli zbierać dane pod odpowiednim kątem. A my po prostu nie wiemy dokładnie, kto bardziej choruje w Polsce, tzn. która grupa w którym przedziale wiekowym.
Nie ma w ogóle takich danych?
Przynajmniej dostępnych opinii publicznej. Takie kwestie żywo dyskutowano w Wielkiej Brytanii, która przeżywa wielki kryzys w związku z kolejnymi falami, ale oni mają dane, które w ogóle pozwalają na prowadzenie dyskusji, czy bardziej zagrożeni są taksówkarze, czy kierowcy autobusów.
A my musimy spekulować, komu się bardziej należy? Względnie decyduje o tym porządek dziobania, czyli kto ma większy wpływ na władzę?
Posługujemy się wyłącznie grubymi podziałami, bez drobnej granulacji, przez co pomijamy często duże i ważne grupy. A na podstawie danych z USA i Wielkiej Brytanii wiemy np., że osoby z niepełnosprawnościami, zwłaszcza te z niepełnosprawnością wrodzoną i intelektualną, obciążone są ryzykiem zgonu spektakularnie wyższym na tle przeciętnej. Dlatego ruchy praw tych pacjentów domagają się, by byli szczepieni w pierwszej kolejności.
Skutecznie?
Udało się doprowadzić do modyfikacji planu szczepień przez włączenie do pierwszej grupy osób z chorobami przewlekłymi, tych po przeszczepach, dializowanych i leczących się onkologicznie. Jednak zdolność wywalczenia sobie pierwszeństwa to jedno, adekwatność danych na temat ryzyka to drugie, ale musimy pamiętać o jeszcze jednym. Otóż prof. Horban, doradca premiera, powiedział, że w różnych grupach ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, ze względu na stany zdrowotne, jest w Polsce 9,5 miliona osób.
Bo mamy starzejące się społeczeństwo?
Bo ludzie starsi, ale też młodsi z cukrzycą, nowotworami i chorobami krążenia to jest w sumie jedna czwarta Polski! Jedna czwarta Polski jest w grupie podwyższonego ryzyka!!! Nie trzeba tłumaczyć, że obecna katastrofa zdrowotna – jak każda tego typu – zależy od tego, jaki był stan zdrowia całej populacji, zanim do niej doszło. Tak zwane choroby współistniejące z COVID-19 były przecież plagą, zanim ktokolwiek słyszał o koronawirusie.
W USA spór o kolejność szczepień rozgrywał się między kryterium ryzyka i kryterium użyteczności w czasie pandemii. U nas to miało jakieś znaczenie?
Grupa zero, czyli zawody medyczne, łączy obydwa kryteria, czyli bardzo użyteczni i szczególnie ryzykujący, natomiast potem nie ma już jakichś wyraźnych różnic na tle reszty świata. Schemat działania, tzn. szczepienie od najstarszych, nie odbiega od ogólnie przyjętych rozwiązań, kontrowersje są przy grupie 1, tzn. jakie zawody użyteczności publicznej powinny mieć priorytet.
A co z grupą seniorów po siedemdziesiątce? Bo okazało się, że szczepionek i terminów przewidziano dla 1,2 miliona, a to jest grupa licząca 3 miliony osób. Z Warszawy ludzie wożą swoich rodziców i dziadków do Siedlec. To ma jakiś sens? Przecież wiadomo, że akurat najstarsi najczęściej chcą się zaszczepić.
Zasada, że „senior jedzie za szczepionką, a nie szczepionka za seniorem”, to chyba najlepsza ilustracja tego, jakie miejsce w zasadach zarządzania systemem zdrowia zajmuje pacjent.
czytaj także
Czy pandemia ujawniła coś nowego, czy raczej potwierdziła i wzmocniła dawne problemy w ochronie zdrowia?
Na pewno pozwoliła się wybić zmarginalizowanym dotąd grupom, jak np. diagności laboratoryjni, którzy nie mogli się przebić ze swoimi postulatami od lat. Bo nagle się okazało, że szybkie uzyskanie wyników testu jest sprawą kluczową. Pandemia uświadomiła nam, jak straszne są problemy kadrowe, to jasne. Ale też, że strukturalny egoizm – w którym placówki medyczne są systemowo nakłaniane, by konkurować ze sobą, a nie współpracować – to przepis na katastrofę.
„Strukturalny egoizm” w sensie tzw. spychologii? Przerzucania odpowiedzialności za pacjenta na inny poziom?
Nie tylko. Polski system jest bardzo niespójny, bo ciągle ewoluował, ale żadnej reformy nie wdrożono w pełni, począwszy od pierwszej, która zakładała system oparty na kasach chorych, w którym istotne znaczenie odgrywała konkurencyjność. Potem system modyfikowano wbrew pierwotnym założeniom, wprowadzając pojedynczego płatnika, ograniczając rolę konkursów itp., ale sama idea konkurencyjności, w takiej zniekształconej, resztkowej formie, pozostała.
Ale kto z kim konkuruje?
Polega to w praktyce na tym, że placówki konkurują ze sobą o lekarzy i o pielęgniarki i że mają interes w tym, by nie dzielić się informacjami z pozostałymi, o czym świetnie pisze w swoich pracach np. dr Michał Zabdyr-Jamróz. A potem w sytuacji kryzysowej właśnie trzeba się informować wzajemnie o liczbie łóżek, przekazywać pacjentów, koordynować działania. I nagle ukazuje się w pełnej krasie ten dziwny efekt systemowego eklektyzmu: dużo nieefektywnej centralizacji, ale mało skutecznej koordynacji.
Teraz mówisz o braku koordynacji, ale też często piszesz o nierównościach, o tym, jak dostęp do ochrony zdrowia w Polsce zależy od różnych kapitałów. To się jakoś istotnie zmieniło? Czy po prostu dalej jest tak, że jak mówisz dobrą polszczyzną i masz odpowiedni zasób numerów lekarzy w telefonie, to możesz w tej dżungli przeżyć, a jak nie masz – to giniesz?
Doszedł jeden nowy, ważny obszar, czyli wykluczenie cyfrowe i komunikacyjne. To się ujawniło przy teleporadach, które są bardzo uciążliwe dla osób, które nie potrafią dobrze opisać swego stanu zdrowia przez telefon. Do tego potrzebny jest pewien zasób świadomości zdrowotnej, aparat językowy, a nawet pewna odwaga czy zdolność przełamania wstydu.
Czyli nawet udane wdrożenie cyfrowej czy po prostu zdalnej technologii rozbija się o niskie kompetencje pacjentów?
Trzeba odwrócić tok myślenia. Wprowadzanie nowych rozwiązań wymaga zrozumienia użytkownika, inaczej użytkownik z nich nie skorzysta. To wyszło przy pulsoksymetrach – urządzeniach do mierzenia saturacji, czyli wysycenia krwi tlenem. Okazało się, że państwo polskie potrafi zakupić drogi sprzęt i nawet go rozesłać do obywateli, ale już nie tak wielu potrafi z niego zrobić użytek. Bo żeby to działało i jednostka monitorująca miała dostęp do wiedzy o stanie zdrowia potencjalnych pacjentów, to oni powinni się zarejestrować w specjalnym programie.
Jędrysik: Wygląda na to, że postanowiliśmy wprowadzić u siebie biedamodel szwedzki
czytaj także
No i część się nie zarejestrowała?
Po miesiącu funkcjonowania programu wedle portalu Rynek Zdrowia na 30 tys. wydanych pulsoksymetrów w praktyce tylko co szósty został zarejestrowany i zafunkcjonował w programie Domowej Opieki Medycznej. Sam pomysł wydawał się niezły, wydano olbrzymie środki, ale już nie udało się dogadać urzędnikom Ministerstwa Zdrowia z lekarzami rodzinnymi, jak to jakościowo zorganizować.
I zorganizowano… ilościowo?
Skończyło się więc na tym, że wysłano urządzenia do pacjentów wybranych według – co za niespodzianka – kategorii wiekowej i każdy miał się sam zarejestrować. Poza tym, choć to całkiem proste urządzenie, to bez instruktażu łatwo użyć go źle i uzyskać bezsensowne wyniki. W efekcie mimo że miało to odciążyć szpitale i pozwolić monitorować na odległość zdrowie pacjentów w grupie ryzyka, to liczba skierowań do hospitalizacji na tej podstawie była w początkowej fazie zupełnie śmieszna.
A co z zadawnionymi nierównościami? Przez lata ogromne znaczenie miały pieniądze, bo można sobie wykupić miejsce w kolejce, idąc do prywatnego specjalisty. Tymczasem część prywatnej ochrony zdrowia zamknęła podwoje, gdy wybuchła pandemia.
Ale gabinety prywatne dość szybko uruchomiły się z powrotem, z kolei przy bardziej ograniczonej podaży usług w placówkach publicznych kapitał społeczny okazał się jeszcze ważniejszy niż dotąd. Jeśli dostępnych lekarzy i terminów jest mniej, to dojścia i kontakty robią się proporcjonalnie ważniejsze. I tym bardziej widzimy, że bez dużej reformy, która by wzięła się za nierówny dostęp do opieki medycznej i za alokację środków na poważnie, te problemy nie zmaleją.
Bo sam kryzys je tylko zaostrza? A nie, że „wobec wirusa wszyscy jesteśmy równi”?
Nie dość, że zasoby się kurczą, to jeszcze narastał będzie tzw. dług zdrowotny. Te osoby, które się dotąd nie leczyły z różnych powodów – bo nie rozumieją uwarunkowań własnego zdrowia, nie wiedzą, jak brać leki i że trzeba je brać, lub po prostu nie stać ich na nie, nie potrafią wywalczyć sobie miejsca u specjalisty, a jak się dostaną, to nie potrafią się z nim skomunikować – będą chorować jeszcze ciężej i z gorszymi skutkami. Bez silnej interwencji ze strony władz publicznych ten problem się tylko pogłębi.
Szczepionki kupić sobie chyba nie można, ale rozumiem, że „dojścia”, zwane uczenie kapitałem społecznym, mogą sporo tu pomóc.
Afera ze szczepieniami znanych aktorów i ich rodzin, ale też działaczy fundacji bliskiej Warszawskiemu Uniwersytetowi Medycznemu – bo rozumiem, że do tego jest to aluzja – to był początek całej akcji. W końcu grudnia wskazania do szczepień nie były jeszcze do końca jasne, więc niech o tym, co tam się naprawdę wydarzyło, rozstrzygają powołane komisje.
czytaj także
No dobrze, mamy różne wersje wydarzeń. Ale ciekawe jest też to, że cokolwiek się tam wydarzyło, to przecież szczepionek marnuje się więcej. W jednym szpitalu kurier zostawił paczkę na recepcji i nikt jej nie podjął, więc 90 dawek poszło do utylizacji. Seniorzy wystają godzinami na mrozie w kolejkach, a dla wielu szczepionek w pierwszym kwartale zabraknie. A jednak największe oburzenie spadło akurat na Krystynę Jandę. Dlaczego?
Chyba dlatego, że wszyscy w Polsce czują, że ten system jest niesprawiedliwy i że to uwarunkowania nieformalne decydują, czy uzyska się opiekę lepszą, czy gorszą, prędzej czy później. Rzadko kiedy trafia się jednak sytuacja, kiedy łapie się kogoś za rękę i widać bezspornie, że doszło do złamania reguł.
I najpierw dostają lekarze, pielęgniarki i ratownicy. Ustaliliśmy, że to niekontrowersyjne.
Tak, początkowe kryterium jest jasne i praktycznie bezsporne – i nagle opinia publiczna dostaje informację, że już na początku bezsporna zasada została złamana, bo zaszczepiono osoby niezwiązane z grupami priorytetowymi, natomiast znane, ważne, w niektórych przypadkach zamożne. Mające różne cechy wskazujące na przynależność do elity.
Ale to naprawdę zaskakujące? Takie historie dzieją się codziennie. Że profesor wpuszcza znajomego poza kolejką.
Jasne, ale to bardzo rzadko jest widoczne jak na dłoni. Wiemy, że tak się dzieje, ale nie wiemy, kto akurat został przyjęty na dobry oddział w ciężkim stanie zdrowia. I czy przyszedł jako pacjent z prywatnego gabinetu, jest teściem lekarza czy wpływowym posłem. A tutaj obraz jest jasny.
Mamy dowód: ja zawsze mówiłem, że to tak działa!
Być może ten resentyment byłby mniej dojmujący, gdyby się okazało, że jakiś znany i lubiany aktor bardzo cierpiał i otrzymał natychmiastową pomoc, bez kolejki. Bo wtedy oczywiście żałujemy, że nie mamy takich znajomości, no ale jednak ciężko choremu człowiekowi się nie zazdrości, że mu uratowano życie.
„Jakbym mógł, też bym tak zrobił”.
Tak to działa. Ale tu była mowa o ochronie przed potencjalnym zagrożeniem i zabraniu miejsca komuś, kto tej ochrony bardziej potrzebuje. Zabrakło elementów, które sprawiają, że cofniemy się w osądzie, zrezygnujemy z potępienia.
Powiedziałaś o dowartościowaniu części personelu w czasie kryzysu.
Na razie tylko zauważeniu. Diagnostów, może też ratowników medycznych. Do dowartościowania jeszcze daleko.
czytaj także
Czy nie obawiasz się, że oni po tej pandemii naprawdę wyjadą z Polski w cholerę? Skoro na co dzień praca jest ciężka, a w czasie takiego kryzysu wręcz katorżnicza? Niby wszędzie jest ciężko, ale może lepiej się zarzynać za niemieckie czy szwedzkie pieniądze?
Nie muszą wyjeżdżać, wystarczy, że zdecydują się przejść na emerytury. Tak, masowe odejścia z pracy spowodują ogromny problem, a odpływ kadr jest jak najbardziej możliwy. Tym bardziej że lekarze i pielęgniarki będą bodaj najbardziej poszukiwanymi zawodami w Europie po tej pandemii, co może uderzyć w Polskę dużo bardziej niż w kraje na zachód od Odry.
A czy jest nadzieja, że wreszcie uznamy ten fakt, którego nie chcieliśmy uznać bez pandemii, tzn. że na ochronę zdrowia musimy wydawać więcej? Że system nie może opierać się na wyzysku personelu?
Takie nastawienie się utrzymuje, choć widać pewne jaskółki zmiany, na przykładzie psychiatrii dziecięcej. Po odrzuceniu propozycji dodatkowych 80 milionów złotych na ten cel rząd zdecydował się na przebicie tej puli i zapowiedział dofinansowanie w wysokości 220 milionów. To ciekawe o tyle, że przed kilku laty to w ogóle nie był temat polityczny.
To co się zmieniło?
Tam, gdzie system już stacza się w przepaść, a nie tylko nad nią stoi, gdzie trudno uzyskać pomoc nawet w stanach nagłych zagrożenia życia, nie mówiąc już o jakiejś profilaktyce – sprawa staje się polityczna.
Polityczna w sensie: dopiero teraz politycy mogą postawić się w roli wybawców? Względnie – boją się łatki obojętnych na ludzkie tragedie? Co wynika z takiej polityki?
Jeżeli przez politykę rozumiemy podział ograniczonych zasobów, to nie ma dziedziny bardziej dziś politycznej niż zdrowie. Przy polskim poziomie wydatków syndrom krótkiej kołdry powoduje, że dopóki nie ma szumu medialnego, problemu się nie rusza, jak zgniłego jaja. Nawet wówczas, gdy dane i wiedza wskazują, że ta strategia musi zawieść.
A takie wstrząsy jak pandemia mogą coś zmienić? W myśleniu?
Duży kryzys to szansa na zmianę, to, czy zostanie wykorzystana, będzie zależało od siły przywództwa polityków odpowiedzialnych za zdrowie. W zdrowiu nie ma łatwych, szybkich i zupełnie niekontrowersyjnych rozwiązań, wiec ryzyko polityczne zmian w tym obszarze jest wysokie. Wiele zależy też od sytuacji gospodarczej, bo ochrona zdrowia to bardzo drogi sektor. Wymaga reformy, która też będzie kosztowna.
A u nas chyba zakładamy, że reforma jest po to, żeby było taniej.
Tak, że reforma zoptymalizuje wydatki i będzie taniej. I nawet jeśli coś ostatecznie takie będzie, w efekcie końcowym, to sama przebudowa zawsze jest kosztowna. Samo przeprowadzenie procesu zmian, ustawienie pilotaży, potem ewaluacja – wymagają olbrzymich inwestycji w ludzi i procesy, wymagają też od polityków innego ustawienia relacji z różnymi grupami zawodowymi.
czytaj także
Co to znaczy?
W Polsce panuje kultura braku zaufania – to jeden z wymiarów „strukturalnego egoizmu”, o którym mówiliśmy. Ona skutkuje tym, że kiedy pojawia się jakaś idea, np. że skoro jest mało pielęgniarek, to zróbmy technika pielęgniarskie, to ona spotka się z automatycznym oporem samych pielęgniarek.
Dlaczego?
Bo one nie bez powodu podejrzewają, że tu nie chodzi o ułatwienie im pracy i poprawę jakości usług dla pacjentów, tylko o obniżenie kosztów przez zwiększenie podaży siły roboczej. Do tego gorzej wykwalifikowanej, więc tańszej. To tylko jeden z przykładów, ale w ochronie zdrowia to niemal zasada ogólna. Na reformy patrzymy z nieufnością, bo wszyscy mają już doświadczenie, zgodnie z którym zmiana służy redukcji kosztów. Najlepiej kosztem pracowników.
To wszystko sugeruje daleko posunięty cynizm, nawet jeśli zrozumiały. Od lat w końcu się mówi, że system trzyma się na wyzysku personelu. A czy masz wrażenie, że pojęcia „służby” czy „etosu zawodowego” odzyskały w czasie pandemii swoje znaczenie? Czy dalej są tym ostatecznym argumentem, którym rządzący, względnie płatnicy próbują zamykać gębę słabo opłacanym pracownikom ochrony zdrowia?
Okazały się wręcz niezbędne, by utrzymać funkcjonowanie systemu, jednak ostatecznie ujawniły, jak głęboka jest nieufność wobec nadużywanego instrumentalnie dyskursu „heroicznego”. Znalazła ona wyraz w ambiwalentnym, a czasem wręcz sceptycznym nastawieniu wielu lekarzy i pielęgniarek do happeningów takich jak wiosenne „brawa dla medyków”. To wymaga większej uwagi: oto ludzie de facto podejmujący na co dzień istotne ryzyko dla własnego zdrowia i życia w pracy dla innych obawiają się łatki bohaterów. To mówi nam więcej o źródłach trudności z przezwyciężeniem obecnego kryzysu społecznego, niż wielu chciałoby przyznać.
Centralizacja szpitali to kolejny przepis PiS-u na katastrofę
czytaj także
Mówiliśmy o tym, jak na pandemię może zareagować społeczeństwo, jak będzie wyglądało korzystanie w przyszłości z opieki zdrowotnej. Ale na koniec chciałbym zapytać o tę drugą stronę, czyli władzę, i to, do czego może ona wykorzystać kryzys. Jak oceniasz pomysły centralizacji szpitalnictwa i odebrania szpitali samorządom? A może to tylko poboczny wątek, a jakieś rzeczywiście doniosłe zmiany dzieją się gdzie indziej, poza naszym wzrokiem?
W zasadzie nie wiadomo, czego ta centralizacja miałaby dotyczyć. Czy tylko zmiany właściciela? Czy wraz z nią w kolejnym kroku zredukowano by liczbę szpitali, centralizując wykonanie świadczeń w mniejszej liczbie placówek? Trudno odnieść się do tak enigmatycznej zapowiedzi, ale niepokojące jest to, że po raz kolejny reformy zapowiadane są przez pryzmat przekształceń własnościowych, a nie – efektów, jakie w ich wyniku mieliby odczuć pacjenci.
**
Maria Libura – ekspertka Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, współpracowniczka „Nowej Konfederacji”, kierowniczka Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej.
