Polska ochrona zdrowia jest jak rzymskie wodociągi. Generalny remont jest zarazem konieczny i politycznie niewykonalny, a każda władza się modli, żeby katastrofa nastąpiła za kadencji jej przeciwników. O rynku cierpienia i kreatywnej księgowości, o pacjentach opłacalnych i tych niekoniecznie, o wyzysku pielęgniarek i o tym, że biednym zawsze wiatr w oczy, a u lekarza to już najbardziej – opowiada Maria Libura.
Michał Sutowski: Pacjenci umierają na SOR-ach po nieudzieleniu pomocy, psychiatria dziecięca leży, geriatria nie istnieje, lekarze dyżurują po trzy doby z rzędu, kto może, leczy się prywatnie, a na Botoks Patryka Vegi poszły dzikie tłumy widzów. Czy polska ochrona zdrowia stoi nad przepaścią, a może to taka – wcale nie nowa – polska normalność?
Maria Libura: Zadajmy podstawowe pytanie. Po co nam powszechne zabezpieczenie zdrowotne? Aby „uwolnić ludzi od strachu, że opiekę medyczną może im zagwarantować jedynie majątek lub wysokie dochody”, jak to zgrabnie ujął dr Mark Porter, szef rady British Medical Association. Tymczasem nasz obecny system przestaje już w wielu obszarach takie poczucie bezpieczeństwa zapewniać. Dotyczy to zresztą nie tylko pacjentów, ale i lekarzy czy pielęgniarek. Jak widać, te niepokoje znajdują już wyraz w kulturze popularnej.
To co konkretnie jest z tym systemem nie tak?
Rywalizują ze sobą dwie narracje: jedna mówi, że nakłady są zbyt niskie, a druga, iż marnotrawimy zasoby przez złą organizację. Niestety, obie są prawdziwe. Co gorsza, problem jest jeszcze głębszy – w Polsce od lat funkcjonuje model „płytkiej polityki zdrowotnej”, cechujący się dryfowaniem od kryzysu do kryzysu, bez jasnych celów i spójnej koncepcji rozwoju.
Ale przede wszystkim winne są finanse?
Nakłady publiczne na zdrowie są bardzo niskie, w zeszłym roku wyniosły około 4,7 procent PKB. Ciągniemy się w ogonie Unii Europejskiej, a nawet na tle regionu nie wypadamy dobrze. Za to sporo dokładamy z prywatnych kieszeni. Przekraczamy w tym względzie europejską średnią, z wynikiem 23 procent wszystkich nakładów stosunku do 15 procent dla całej Unii – tak mówiły dane z roku 2015. W efekcie atrofia systemu publicznego w Polsce powoduje, że majątek staje się barierą w dostępie do leczenia.
Rząd PiS już dawno zapowiedział, że pieniędzy publicznych na zdrowie będzie więcej. I jest?
Środki na ochronę zdrowia nominalnie rosną, co wynika przede wszystkim ze wzrostu wpływów ze ściąganej składki. Jest to więc pochodną koniunktury gospodarczej, a także podniesienia płacy minimalnej itp. Wzrostowi temu jednak daleko od oczekiwanej dynamiki i nadziei rozbudzonych tzw. ustawą 6%.
Opozycja twierdzi, że można podnieść wydatki publiczne do tych zapowiadanych przez rząd 6 procent PKB bez podnoszenia składki zdrowotnej. Da się?
Jasne, na przykład jeśli wzrosłaby liczba płacących składkę osób aktywnych zawodowo, a do tego zreformowano by KRUS… Albo musiałoby się to odbyć kosztem innych wydatków, albo jakiegoś nowego podatku, bo pieniądze nie biorą się znikąd. Żadne z tych rozwiązań nie jest łatwe i proste. Jednocześnie obecny system jest głęboko nieoptymalny. Nawet jak się ma mało pieniędzy, to nadal można je źle wydawać. Tak więc wielu ekspertów, ale i polityków obawia się dofinansowania sektora, który jednocześnie trzeba by kompleksowo i szeroko przebudować.
czytaj także
„Nieoptymalny”, czyli NFZ to faktycznie worek bez dna, z którego nie wiadomo gdzie wyciekają pieniądze? W społeczeństwie dominuje chyba taki właśnie pogląd…
NFZ większość środków faktycznie wydaje na świadczenia, a tylko poniżej 1 procenta na własną obsługę. Na pewno nie pożera wielkich sum na samego siebie, podobnie jak często o to samo oskarżany ZUS. Nie w tym problem.
Skoro NFZ nie przejada tych pieniędzy, to na czym polega główny problem?
Problem tkwi w samej architekturze systemu, w tym co, jak i dlaczego on finansuje. Przede wszystkim naszą opiekę zdrowotną cechuje wysoki poziom dezintegracji: podstawowa opieka zdrowotna, poradnie specjalistyczne, szpitale poprzez dysfunkcyjne mechanizmy finansowania i rozliczania świadczeń są słabo motywowane do tego, by ze sobą współpracować. Ba, istniejące rozwiązania wręcz zachęcają do generowania dodatkowych kosztów, jak wówczas, gdy czekający w długiej kolejce do specjalisty pacjent próbuje „ominąć system” i udaje się na SOR…
Sprytniejszy wygrywa? Bardziej zdesperowany?
Chroniczny niedobór środków w publicznej ochronie zdrowia ma tę konsekwencję, że w boju o krótką kołdrę wygrywają najsilniejsi – najlepiej zorganizowane środowiska, zdolne przebić się do opinii publicznej ze swoimi potrzebami. W rezultacie mamy dziedziny, takie jak kardiologia, które są relatywnie dobrze wycenione, a więc opłacalne dla szpitali, oraz dziedziny deficytowe, jak na przykład psychiatria, pediatria czy geriatria, które, nie budząc społecznych emocji, przegrywają walkę o środki i stanowią obciążenie dla placówek, co prowadzi je na skraj załamania. Nie wystarczy więc po prostu dofinansowanie istniejącego systemu – jeśli nie chcemy utrwalić jego licznych anomalii, trzeba by go radykalnie i racjonalnie zmienić.
Czyli trzeba najpierw zracjonalizować wydatki, a dopiero potem myśleć o zwiększaniu składek? Bo tylko wówczas ludzie gotowi będą je płacić?
Tego się nie da zrobić osobno, tzn. reforma systemu musi kosztować. Potrzeba więc dwóch rzeczy naraz: zwiększenia nakładów i natychmiastowego uruchomienia reform.
Czyli dosypujemy stopniowo i wtedy będzie szansa na ewolucję?
Tu jest kolejna przeszkoda: zmiany w ochronie zdrowia mogą być „ewolucyjne” tylko w teorii. Każda, choćby wycinkowa zmiana wpływa na cały, bardzo złożony system. Zwykle też wywołuje silny opór. Weźmy e-zwolnienia: to pozornie jedno, proste zadanie w praktyce lekarskiej, a zmiana sposobu jego wykonywania okazała się niemalże rewolucją, którą wielokrotnie odraczano.
Ochrona zdrowia pod rządami PiS-u. Druga fala prywatyzacji i jej skutki
czytaj także
Czyli żeby było lepiej, musi nastąpić zmiana całościowa, OK. W jaką stronę, to zapytam za chwilę. Ale na razie chciałbym wiedzieć, czy którakolwiek partia w Polsce poważy się na jakieś istotne zmiany? Bo chyba nie przypadkiem nominację na ministra zdrowia uważa się za formę kary, względnie za miejsce zesłania…
Ochrona zdrowia dryfuje od 20 lat, czyli od niezadowolenia społecznego, jakie wywołało wdrożenie reformy przez rząd Buzka. Zanim model oparty na kasach chorych zdążył się ustatkować, wyzwolił niezadowolenie społeczne. Zamiast go naprawić, zaoferowano wyborcom „cudowne rozwiązanie”, czyli wprowadzenie NFZ i uzdrowienie systemu niby czarodziejską różdżką.
I znowu nie wyszło?
Zlikwidowano kasy chorych, ale nie rozwiązano podstawowych problemów. Przede wszystkim od samego początku składka była ustalona na poziomie niższym, niż proponowali eksperci od ochrony zdrowia – postulowano nawet 11 procent. Do tego było wiele sposobów omijania płacenia składek. Nie wzięto też pod uwagę, że wiele rzeczy w ochronie zdrowia wymaga długiego trwania: ustalenie właściwych taryf, wyregulowanie mechanizmów przejścia między piętrami systemu poprzez uregulowanie koszyka i związanych z nim płatności, na przykład żeby uniknąć łatwego odsyłania pacjentów POZ do specjalisty…
Docieranie nowego systemu musi trwać?
I wiąże się z nieuniknionymi turbulencjami. Dlatego każdy rząd wie, że na zmianach w ochronie zdrowia można się łatwo wywrócić, a niepewne przecież korzyści pacjenci odczują za wiele lat, jak już będzie rządził kto inny. To trochę jak z rzymskimi wodociągami…
To znaczy?
Miasto Rzym ma bardzo stare wodociągi, ciągle się psują, rury pękają, woda cieknie, a główny rezerwuar – jezioro Bracciano – wysycha. W końcu musi nastąpić wielka katastrofa. Ale remont generalny byłby niezwykle kosztowny, uciążliwy dla mieszkańców, hotelarzy i restauratorów żyjących z turystyki itd. Samorząd naprawia więc usterki na bieżąco, łata dziury i modli się, żeby ta spodziewana katastrofa nastąpiła nie teraz, tylko za kadencji przeciwników politycznych – i niech oni się kłopoczą, jak już nie będzie innego wyjścia.
System ochrony zdrowia, czyli polityczny granat bez zawleczki
czytaj także
Rozumiem, że rządy wolą już, z dwojga złego, gasić pojedyncze pożary niż przebudowywać cały system tak, żeby nie wybuchały one co chwilę?
To proste: reforma ochrony zdrowia to bardzo wysokie ryzyko połączone z odroczoną na długo korzyścią. Dlatego prowadzimy politykę prawie wyłącznie reaktywną, tzn. reagujemy na jakiś skandal, typu seria głośnych przypadków śmierci na SOR albo duży protest społeczny. Inicjatywne kreowanie polityki zdrowotnej oznacza wywoływanie problemu, który gdzieś był przyschnięty, zamieciony pod dywan. Doskwierał pacjentom, ale nie politykom. A jak się go zacznie rozwiązywać, to nagle się okaże, że jest dużo poważniejszy, niż się wydawało. Może media się zainteresują, i co wtedy? Inna sprawa, że argument: „reforma zdrowia to długi proces przekraczający naszą kadencję”, to doskonała wymówka od odpowiedzialności.
A może po prostu nie wiemy, gdzie są problemy, jeśli tych sygnałów nie ma?
Dlaczego i gdzie nie wiemy, to jeszcze opowiem. Ale nawet tam, gdzie z grubsza wiemy, co robić – jak na przykład w psychiatrii, w której diagnozę sytuacji i propozycję reformy przedstawiono już w 2005 roku – przez lata panował bezwład, a obecnie dopiero testuje się rozwiązania pilotażowe. A przecież środowisko psychiatrów zdawało sobie sprawę, jaki jest problem, i wskazywało drogi wyjścia. Do tego była to akurat ta część systemu, która jest jakby na uboczu, finansowana na innych zasadach itp. A to znaczy, że – wyjątkowo – zmiany w psychiatrii nie destabilizują całej reszty systemu. Przyjęto nawet Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, ale ostatecznie nie dostał budżetu…
Rozumiem, że nie chodziło po prostu o pieniądze, bo to nie były już wczesne lata 90., kiedy każdy zarzut o wadliwe działanie ochrony zdrowia rządy kwitowały hasłem, że „nie ma środków” i trzeba czekać na lepsze czasy?
Zaniechania w psychiatrii – dziś rażąco widoczne zwłaszcza w leczeniu dzieci i młodzieży – to właśnie efekt uboczny tej reaktywnej polityki. Skoro pacjenci psychiatryczni borykają się ze stygmatyzacją społeczną, dopiero po bardzo drastycznych przypadkach temat przebija się do mediów, samo przyznanie się do choroby jest aktem odwagi…
To tacy „cisi” pacjenci?
Tak, a reaktywna polityka tworzy, niestety, rynek cierpienia. Jeśli mamy dzieci chore na raka, mężczyzn w sile wieku, którzy mają problemy krążeniowe, a obok pacjentów z chorobami psychicznymi – to kto z nich wstrząśnie opinią publiczną?
A bez wstrząsu nie będzie zmiany?
Celem polityki reaktywnej jest przede wszystkim spokój społeczny. A wtedy zawsze przegrywają ci najsłabsi, ci, których głos słychać najgorzej. Z drugiej strony najlepiej słychać nie zawsze tych, którzy myślą o dobru systemu. I to też utrudnia jego całościowe reformy.
Na przykład?
Weźmy nieoptymalny model opieki szpitalnej: dziś wygląda na to, że część szpitali powiatowych należałoby przekształcić, na przykład w zakłady opieki długoterminowej. Ale wtedy natychmiast podniosłaby się fala protestów, że oto „zamykają nam szpital” – a kto ze światłej opinii jest w stanie powiedzieć, czy zamknięcie szpitala w miasteczku X jest optymalizacją systemu, czy raczej odbiera należny dostęp do opieki zdrowotnej mieszkańcom? Przez samą złożoność systemu poziom wiedzy o nim jest bardzo niski, a do tego w ochronie zdrowia łatwo o panikę moralną.
Skoro doszliśmy do problemu złożoności systemu, to powiedzmy – na czym miałaby polegać ta większa „racjonalność” czy „efektywność”? Skoro już wiemy, że NFZ sam w sobie drogi nie jest, ale też że dosypanie więcej pieniędzy nie wystarczy? I co w ogóle wiemy o koniecznych zmianach? Mamy to jakoś przebadane?
Zacznijmy od tego, że obecny system jest w zasadzie ślepy: gromadzi sporo danych, ale bardzo różnej jakości. NFZ zbiera je w formacie pożytecznym dla rozliczeń, ale już niekoniecznie do analizy skuteczności, efektywności czy jakości.
A to czemu?
Bo system jest nastawiony na kontrolę przepływów finansowych pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami i ograniczanie kosztów, a nie na optymalne wykorzystanie skromnych środków. Ostatnio na debatach o zdrowiu furorę robi idea płacenia nie za świadczenie, a za tzw. efekt zdrowotny. Sęk w tym, że taki efekt trzeba najpierw zdefiniować, co banalne nie jest, a następnie go mierzyć, co jest jeszcze bardziej wyrafinowane. Tymczasem w obecnych warunkach na podstawie danych rozliczeniowych trudno uzyskać nawet sensowny obraz potrzeb zdrowotnych Polaków. Słabo kontroluje się na przykład kwestię kodowania, a zmorą jest tzw. upcoding, czyli raportowanie świadczeń lepiej wycenianych.
A co to znaczy?
Na przykład obraz zapadalności na różne choroby rysujący się na podstawie danych NFZ: wyraźnie się zmienia wraz ze zmianą wyceny poszczególnych świadczeń.
Czyli kreatywna księgowość?
Ceny świadczeń w systemie są ustalane urzędowo i raportuje się je w zależności od tego, które jest bardziej opłacalne. To zjawisko występuje właściwie na całym świecie, tam gdzie działają ubezpieczenia zdrowotne, ale u nas wciąż jest słabo badane.
No ale co to powoduje? Nie diagnozuje się i nie leczy chorób nisko wycenionych przez NFZ?
Często chodzi o kosmetykę wynikającą z tego, że pacjenci – jak zresztą słusznie zauważył na początku swego urzędowania poprzedni minister zdrowia, Konstanty Radziwiłł – dzielą się na mniej i bardziej opłacalnych. Żeby wykonać świadczenie, trzeba podać kod choroby, i czasami jest tu pole manewru. Na zasadzie: pacjent został faktycznie przyjęty nie z powodu wskazanej w raporcie przyczyny, ale pokrewnej, tylko gorzej wycenionej. Albo cierpi na kilka problemów zdrowotnych – i proszę zgadnąć, która zostanie sprawozdana… Optymalizuje się, czyli de facto nagina sprawozdanie. W przypadku zaniżonych wycen w niektórych dziedzinach takie manewry są czasem ostatnią deską ratunku dla deficytowego oddziału, oczywiście jedynie w ograniczonym zakresie. To może być nawet w interesie pacjenta, tylko że w efekcie mamy bałagan na kilku poziomach: w danych, finansach i informacji dla pacjenta.
Jakość, dostępność i ewaluacja – to droga do lepszej ochrony zdrowia
czytaj także
Mimo wszystko może już lepiej to zostawić, jak jest – zwłaszcza że te kombinacje księgowe czasem pomagają pacjentom.
Na dłuższą metę jednak szkodzą, gdyż fałszują obraz potrzeb zdrowotnych, co utrudnia zarządzanie sektorem. Nie mówiąc o konsekwencjach utrzymywania kultury instytucjonalnej, w której kolejne pokolenia lekarzy przyuczane są do tego, by treść dokumentacji medycznej zależała od aktualnych wycen. Poza tym zła wycena świadczeń sprawia, że całe dziedziny medycyny są z definicji nieopłacalne. Tak jest na przykład z oddziałami internistycznymi. To uciążliwe dla dyrektorów placówek, a jednak szpitale publiczne muszą je utrzymywać i nie ma jak łatwo skompensować strat. Bardzo zły jest system, w którym trudno odróżnić heroiczne wysiłki na rzecz utrzymania nieopłacalnego, ale potrzebnego ludziom oddziału, od zwykłych prób defraudacji.
A czemu jedne świadczenia są wycenione za nisko, a inne – jak rozumiem – właściwie? To niedostatek czyjejś wiedzy czy świadoma polityka?
Jest w tym trochę wspomnianego na wstępie „darwinizmu zdrowotnego” – w walce o ograniczone środki wygrywają ci, którzy potrafią się przebić do opinii publicznej. Wyceny zrobiono dwadzieścia lat temu, a następnie z powodu braku środków nie zbierano danych, które pozwoliłyby je racjonalnie korygować. Od czterech lat coś się zmienia na lepsze, ale głównie w obszarach kryzysowych lub tam, gdzie są silne grupy nacisku. Jednocześnie warto pamiętać, że wycena świadczeń jest także instrumentem polityki zdrowotnej, a nie tylko prostą kalkulacją kosztów. Można wyraźnie zawyżyć wycenę konkretnych świadczeń po to, by likwidować ważny problem zdrowotny.
I jak to działa?
Motywuje się w ten sposób szpitale do tworzenia odpowiednich oddziałów, a lekarzy do robienia odpowiednich specjalizacji. Tak było w latach 90. z kardiologią inwazyjną, którą zaczęto wyceniać wysoko – do tego stopnia, że niedawno trzeba było dokonać pewnej korekty w dół. Problemem jest u nas brak skoordynowanego i przejrzystego zarządzania wprowadzaniem do systemu nowych świadczeń oraz ich dynamicznej korekty w określonym czasie.
A czemu akurat kardiologia? To wynikało z diagnozy realnych potrzeb czy raczej z charyzmy i siły przebicia Zbigniewa Religi?
Diagnoza była trafna – przedwczesne zgony spowodowane chorobami krążenia, w tym zawały, były w Polsce dramatycznym problemem. Mieliśmy fatalne statystyki pokazujące, jak wiele osób w wieku produkcyjnym tracimy z tego powodu. Dzięki dołożeniu naprawdę dużych środków Polska z ogona Europy przeszła niemal do awangardy w tej dziedzinie. Inna sprawa, że choć w kardiologii interwencyjnej jesteśmy świetni, to ludzie i tak umierają przedwcześnie. Operacje nasi chirurdzy robią na światowym poziomie, tylko że potem nie ma dostępnej rehabilitacji, pacjent nie trafia do dietetyka, który by mu pozwolił utrzymać właściwy tryb życia itd.
I co na to poradzić? Teraz podnieść wycenę rehabilitacji?
Trzeba tworzyć pakiety, żeby na przykład leczenie inwazyjne nie wisiało w powietrzu jak góra w Avatarze, tylko było połączone z innymi świadczeniami. Tu na szczęście pojawiają się programy opieki koordynowanej, takie jak KOS-Zawał. To się więc powoli zmienia poprzez programy kompleksowej opieki, które mają też podlegać ocenie efektywności ich wdrożenia.
A gdzie wyceny są najgorsze i trzeba je urealnić?
Bardzo poszkodowane są oddziały internistyczne, które do tego stają się dziś nieformalnymi oddziałami geriatrycznymi. I ten problem nie zniknie, dopóki kwestia opieki nad starszymi, przede wszystkim pozaszpitalnej, w miejscu zamieszkania i ośrodkach opieki długoterminowej, nie zostanie rozwiązana kompleksowo. Tutaj niezbędna jest integracja działań opieki społecznej i medycznej, którą szalenie utrudnia resortowa silosowość.
A o co chodzi z tym „płaceniem za efekt zdrowotny”?
No właśnie. Dziś dla NFZ i całego systemu ochrony zdrowia najważniejsze jest efektywne rozliczanie wykonanych usług, a powinno być co innego – budowanie kultury jakości i systemu, w którym za daną cenę uzyskujemy maksymalną korzyść zdrowotną.
Trzecia fala samorządności zamiast drugiej fali prywatyzacji
czytaj także
Czyli?
Nasz NFZ płaci za wykonanie określonych procedur medycznych, a mógłby za to, jaki leczenie przynosi rezultat w krótkiej, ale i dłuższej perspektywie. To znaczy brałby pod uwagę nie tylko samą hospitalizację czy wykonanie operacji, ale też to, czy pacjent osiągnął określony efekt zdrowotny, czy na przykład wrócił do pracy, czy nie musiał wrócić do szpitala w wyniku zakażenia szpitalnego albo powikłań…
Da się to dobrze wymierzyć?
To niezwykle trudne, bo wymaga zbierania i monitorowania danych pokazujących jakość kolejnych etapów leczenia, a nawet działań poszczególnych lekarzy. Na niedawnej konferencji poświęconej VBHC [value-based health care] omawiano przypadek sieci klinik, w której jakość monitorowano właśnie na poziomie pojedynczego lekarza. Okazało się, że spośród kilku chirurgów wykonujących ten sam typ operacji jeden ma wyraźnie lepsze wyniki niż reszta. Monitorowano tam stan pacjentów, zmapowano to z czynnościami lekarzy – i wyszło, że tamten stosował po prostu lepsze techniki operacyjne.
I co, słabsi wylecieli?
Nie, ten lepszy wszystkich przeszkolił. Na tym polega budowanie kultury jakości i szukania jej wyznaczników. Bo chodzi nie o to, by lekarza i szpital karać za błędy, tylko dać bodziec do zgłaszania problemów, ich rozwiązywania i upowszechniania najlepszych praktyk.
No to chyba dzisiaj trend jest nieco inny. Pojawiły się pomysły surowszego karania lekarzy za błędy…
Odzew środowiska na pomysły rządu pokazuje, że lekarze realnie boją się odpowiedzialności karnej, zresztą są pozywani nie tylko cywilnie, ale też w procesach karnych za spowodowanie uszczerbku na zdrowiu. A lekarz powinien mieć interes w tym, żeby zgłaszać własne błędy, a szpital – by na przykład zgłaszać zakażenia. System musiałby nagradzać za zachowania podnoszące jakość, finansowo motywować instytucje, żeby ewoluowały w dobrą stronę. Długofalowo doprowadzi to do zmniejszenia liczby błędów.
Dałoby się to zrobić w naszych warunkach?
Wymagałoby to odwrócenia filozofii systemu, w którym NFZ występuje w funkcji „wielkiego księgowego”, a nie ubezpieczyciela: kontraktuje usługi, szpitale wykonują procedury, a jak je dobrze rozliczą, to dostaną pieniądze… A chodzi o to, żeby przy ciągłej inflacji kosztów opieki medycznej płatnik starał się za daną cenę uzyskać najbardziej trwały, najlepszy efekt zdrowotny.
Wróćmy jeszcze na chwilę do kwestii bardziej doraźnej – mówisz o potrzebie bardzo głębokich zmian w systemie, ale wielu pacjentów domaga się przede wszystkim tego, żeby krócej czekać w kolejce. Czy są jakieś szacunki, ile trzeba by dosypać pieniędzy do systemu, żeby mieć te same świadczenia, które mamy teraz, tylko bez dramatycznych kolejek?
Jeszcze na początku kadencji obecnego parlamentu eksperci mówili, że wystarczy około 20 mld rocznie, żeby zlikwidować najdłuższe kolejki i uzyskać zdecydowaną poprawę dostępności świadczeń. Potem minister Radziwiłł zapowiedział dojście wydatków do poziomu 6 procent PKB i został podbity bębenek oczekiwań. Protesty płacowe kolejnych grup zawodów medycznych doprowadziły z kolei do zmiany i objęcia stanowiska przez ministra Szumowskiego, który przyjął strategię „gaszenia pożarów” – negocjacji podwyżek z kolejnymi środowiskami. Wstępne szacunki, oparte na wycenach zakładających niższe płace, stają się więc nieaktualne. Wiemy w każdym razie, że nakłady publiczne na zdrowie zbliżają się już do 100 mld złotych, a jakoś nie widać efektu „wow” wśród pacjentów… I nie będzie widać – zasypujemy na razie dziurę, żeby jakoś przetrwać.
A potrzeby w ochronie zdrowia zawsze będą rosły?
Inflacja kosztów w ochronie zdrowia jest globalnym problemem. Napędzają ją koszty nowych technologii, rosnący problem niezakaźnych chorób przewlekłych i demografia, czyli starzenie się społeczeństw – przypomnę, że w 2020 roku pierwszy rocznik powojennego wyżu demograficznego skończy 75 lat, a to właśnie w tym wieku skokowo rośnie zachorowalność. Choć, dodajmy od razu, w polskiej opiece zdrowotnej nadal możemy dość dużo kupić za relatywnie niewielkie pieniądze.
Cud?
Nie, na to złożyło się kilka czynników. Pierwszym jest zaleta centralizacji i jednego płatnika. Na przykład w przypadku leków refundowanych ich niskie w porównaniu z resztą Europy ceny zawdzięczamy scentralizowanym procesom refundacyjnym, które zapewniają stronie publicznej silną pozycję negocjacyjną. Choć mimo niskich cen wielu leków w ogóle nie refundujemy. Drugim jest fakt, że długo leczyliśmy się tanio kosztem niskich płac pewnych grup. Istnieje indeks wydajności służby zdrowia i Polska wypada w nim rewelacyjnie, bo za niewielkie pieniądze mamy naprawdę niezłą oczekiwaną długość życia. Kłopot w tym, że ciężar niskich kosztów ponosił dotąd w dużej mierze biały personel publicznej służby zdrowia: rezydenci, pielęgniarki, ratownicy medyczni itp.
Uprawiamy więc wyzysk przez niskie płace?
Lekarze rezydenci po protestach zarabiają już lepiej. Płace zaczęto jednak podnosić bez jednoczesnej reformy systemu, co ma ten fatalny efekt, że część kosztów podwyżek obiecanych różnym grupom przerzuca się na szpitale. I one teraz mają wybór: płacić personelowi czy na przykład kupować materiały zużywalne. No i dodajmy, że są zawody medyczne, które cały czas zarabiają o wiele za mało, zaczyna się już problem z fizjoterapeutami czy diagnostami laboratoryjnymi. Wszystkie te grupy zarabiają mniej niż w sąsiednich krajach Europy. Co gorsza, personel średni, mocno obciążony pracą, zarabia mniej niż koledzy i koleżanki w lżejszych zawodach. Dziś się okazuje, że lepiej pracować w usługach niż w szpitalu. Nic dziwnego, że fizjoterapeuci wybierają siłownie, a pielęgniarki zostają kosmetyczkami.
Zawisza: Unia powinna dopłacać do ochrony zdrowia, tak jak dopłaca do rolnictwa
czytaj także
Ale przecież nigdy nie będzie nas stać na płacenie jak w Szwecji czy w Niemczech.
To prawda, ale też pamiętajmy, że konkurować można nie tylko wysokością wynagrodzenia. Ważna jest kultura pracy czy ścieżki awansu. Młodzi lekarze narzekają nie tylko na płace, ale też na problemy z wyborem wymarzonej specjalizacji, no i na warunki, w jakich się pracuje. Decyzja, by pójść na specjalizację z psychiatrii dzieci i młodzieży, to coś na granicy bohaterstwa – i to niezależnie od finansów. Bo niechby ten człowiek dostał i potrójną stawkę, to i tak idzie do miejsca z tak koszmarnym deficytem kadrowym, że będzie moralnie zobowiązany do pracy w nadgodzinach, ryzykując zdrowiem i wypaleniem zawodowym na zatłoczonym oddziale.
Rozumiem, że niektórych system po prostu wyciska jak cytrynę. Dlaczego więc tyle się mówi o marnotrawieniu środków? Faktycznie wydajemy gdzieś za dużo?
Jednymi z najważniejszych przyczyn marnotrawstwa, opisywanymi w raporcie OECD, są błędy medyczne, zakażenia wewnątrzszpitalne i „niewłaściwa opieka”. Drugi wielki problem to „szpitalocentryczność” – raport OECD na ten temat wyraźnie punktuje niepotrzebne świadczenia szpitalne. Dużo więcej procedur medycznych należałoby realizować w tańszym trybie ambulatoryjnym. Krótko mówiąc, gdybyśmy położyli nacisk na bezpieczeństwo pacjenta i przenieśli część opieki ze szpitali na inny poziom, byłoby o wiele lepiej. To się nie uda bez rzeczywistego wzmocnienia roli lekarzy POZ. Fachowo polską sytuację nazywa się „odwróconą piramidą świadczeń”.
Marmury w kostnicy, za to grzyb na ścianach w przychodni?
Może nie aż tak ekstremalnie. Świętym Graalem kolejnych planów reform jest podstawowa opieka zdrowotna. Rozliczana od „głowy”, czyli od pacjenta, pozwala skutecznie kontrolować koszty tego piętra opieki. Jesteś lekarzem, masz pod swoją pieczą określoną populację, ale część ludzi przychodzi często, a niektórzy nigdy albo raz w roku, z grypą czy przeziębieniem. Jest wiele chorób, zwłaszcza przewlekłych, które można by leczyć i prowadzić na poziomie POZ, ewentualnie po konsultacji ze specjalistą.
To co jest nie tak?
Obecnie lekarz pierwszego kontaktu woli wysłać pacjenta do poradni specjalistycznej: niech tam już się nim zajmują. Tym bardziej, że na „skierowanie” naciskają sami pacjenci. Brakuje systemowych czynników motywujących lekarzy POZ do koordynacji opieki, poza tym mają oni póki co zbyt mało narzędzi, choćby w postaci badań diagnostycznych, jakie wolno im zlecić, czy narzędzi komunikacji z specjalistami (np. przez różne e-rozwiązania). Czekamy na wyniki pilotażu POZ Plus. Ciągle brak jest wskaźników jakości na tym poziomie opieki.
czytaj także
A to źle, że pacjenta obejrzy fachowiec?
Specjaliści to najwęższe gardło w naszym systemie – finansowani już nie „od głowy”, tylko za konkretne świadczenia, do tego mają limity. To są najtrudniej w Polsce dostępne usługi medyczne i nie przypadkiem krążą po sieci żarty o kosmonautach, którzy jak wrócą z misji marsjańskiej, to będą mieli już tylko rok do wizyty u endokrynologa. Jednym z najważniejszych wyzwań jest dziś to, by umożliwić lekarzom pierwszego kontaktu skuteczną opiekę nad osobami przewlekle chorymi. Czasem wystarczyłaby konsultacja samych lekarzy – tego z POZ i specjalisty – bez wysyłania pacjenta do kolejki do specjalisty. Specjalista powinien wkraczać, gdy stan się pogorszy lub przypadek jest szczególnie skomplikowany. Krótko mówiąc: stworzono taki system, w którym lekarz pierwszego kontaktu ma bodziec, by pacjenta wysyłać na wyższe piętro, a na tym piętrze są niskie nakłady i kłopoty kadrowe, czyli wąskie gardło.
No to jak żyć?
Pacjentom zostaje alternatywa w postaci płatności z własnej kieszeni, względnie – dla młodych, pięknych, wykształconych, z wielkich ośrodków – prywatne abonamenty medyczne. Co czwarta wizyta u specjalisty w Polsce jest prywatna. Dodajmy, że jeśli płacimy z własnej kieszeni, to uzyskamy ją względnie szybko, ale jeśli w prywatnym abonamencie, to niekoniecznie, bo po prostu stały się one tak szeroko dostępne, że i tu brakuje terminów. Braki kadrowe powodują, że także abonamenty „się zatkały”.
A czy dalej brakuje nam lekarzy? Bo zdaje się, że kilka lat temu mocno zwiększyliśmy nabór na studia medyczne.
Brakuje nie tylko lekarzy, ale też pielęgniarek i ratowników. W przypadku pediatrów średnia wieku jest w okolicach emerytury. Pamiętajmy też, że nie da się szybko zwiększyć liczby specjalistów, bo ich kształcenie trwa ponad dekadę. Nawet jeśli młodzi lekarze nie wyjadą, to luka w dostępie do specjalistów zostanie w sposób dostrzegalny zmniejszona za 15 lat.
czytaj także
Ale ci dodatkowi lekarze studiują już od kilku lat. Może niedługo już nie będzie problemu?
Tak, tylko nie wiemy, czy ci młodzi lekarze wybiorą system publiczny czy prywatny ani jak wielu wyjedzie za granicę. Kluczowe w kształceniu przyszłego lekarza są zajęcia kliniczne, które odbywają się przede wszystkim w szpitalach. Szpitali, które dają taką możliwość, jest niewiele, a grupy studenckie już bywają liczniejsze, niż powinny być.
A jak już ich wykształcimy, to i tak mogą wyjechać?
Konkurencja o lekarzy w Europie jest dziś niebywała, co anegdotycznie ilustruje fakt, że tuż przed brexitem w Anglii pojawiły się reklamy w języku polskim wzywające naszych lekarzy do przeniesienia się w bezpieczniejsze i bliższe ojczyźnie miejsce, czyli do Niemiec…
A dlaczego nawet bogatsze od nas kraje też mają deficyty lekarzy?
Bo wraz z rozwojem skomplikowanych technologii medycznych rośnie zapotrzebowanie na bardzo kompetentnych ludzi, którzy mają te technologie obsługiwać. To raz. Dwa, że starzeją się społeczeństwa, a opieka zdrowotna pod koniec życia jest najbardziej kosztochłonna, ale też wymaga najwięcej specjalistów. A trzy – to nie jest praca, do której wykształcić się może każdy, kto chce, nie każdy ma predyspozycje intelektualne, ale też gotowość do bardzo stresującej pracy, dyżurów po nocach itp.
Czyli będziemy sobie w Europie wydzierać wykształconych lekarzy, żeby leczyli naszych seniorów?
Ze względu na inflację kosztów medycznych szuka się różnych rozwiązań „bezzałogowych”, od e-medycyny, przez zachęcanie do samoopieki, aż po sztuczną inteligencję, która w Londynie ma obsługiwać infolinię dla pacjentów. Ale lekarzy i tak będzie potrzeba więcej. Podobnie jak wszystkich kadr okołomedycznych, pracowników opieki. Bo nawet w takich społeczeństwach jak polskie, gdzie rodzina jest głównym kapitałem opiekuńczym, jedno dziecko nie będzie przecież w stanie obsłużyć dwojga niesamodzielnych rodziców i jeszcze się utrzymać.
czytaj także
To co można by zrobić już teraz, na dziś? Jak zatrudnić tych lekarzy, których mamy, w sposób bardziej racjonalny? Skoro nie da się ich cudownie rozmnożyć…
Mówimy o lekarzach, których brakuje, a na przykład całą rzeszę farmaceutów po bardzo wymagających studiach obsadzamy w roli sprzedawców… Nadal nie wykorzystujemy wielu zasobów, które mamy w ochronie zdrowia. Także lepsza koordynacja opieki nad pacjentem poprawiłaby gospodarowanie ograniczonymi zasobami, nie tylko zresztą kadrowymi. Chodzi o to, żeby większa odpowiedzialność za stan zdrowia pacjenta, w szczególności ciągłość terapii, leżała po stronie świadczeniodawców, przy wsparciu rozwiązań systemowych. Dziś w Polsce pacjent jest koordynatorem swego własnego leczenia. Jeśli zostanie wysłany do specjalisty, to potem musi sam przynieść wyniki do lekarza pierwszego kontaktu. To rodzi też marnotrawstwo, bo są na przykład pacjenci, którzy wykonują te same badania po raz kolejny.
Bo wynik im się nie podoba?
Nie ufają danemu lekarzowi czy placówce, ale z drugiej strony same jednostki służby zdrowia też nieraz powtarzają wykonane badania, uznając, że dane laboratorium ma inne wartości referencyjne i trzeba wykonać je ponownie w ich własnym. To, że koordynacja wisi na pacjencie, sprawia też, że nie ma przepływu informacji między lekarzami. Ekstremalnym tego skutkiem był głośny przypadek pacjentki z syndromem Münchhausena…
Co to takiego?
Symulowanie lub wręcz wywoływanie u siebie objawów nieistniejącej choroby, żeby zostać poddanym leczeniu. Tamta kobieta przyniosła do szpitala w Bełchatowie sfałszowane przez siebie badania lekarskie świadczące o rozległych chorobach nowotworowych – na ich podstawie lekarze wycięli jej istotną część zupełnie zdrowych wnętrzności. Na co dzień można wskazać dużo mniej spektakularne przykłady: narzeka się, że ludzie są nieodpowiedzialni i nie robią sobie badań profilaktycznych, ale lekarze pierwszego kontaktu nie mają wykazu wykonanych u danej osoby badań stosownych do płci i wieku, więc nawet nie wiedzą, że powinni o nich przypomnieć. A kiedy specjaliści nie mają wolnych terminów, to nawet „odpowiedzialny” pacjent może sobie badań nie zrobić, bo prywatnie go nie stać.
czytaj także
Michał Sutowski: Mówiliśmy już o dopłacaniu do leczenia z własnej kieszeni, o rynku cierpienia, o długim – choć nie zawsze tak samo – oczekiwaniu na wizytę „z NFZ”, z abonamentu i zupełnie prywatnie. Co prowadzi nas do pytania o nierówności w dostępie do ochrony zdrowia. Czym się one w Polsce objawiają i czy chodzi tylko o pieniądze? Czy nie jest tak, że co do zasady Polacy są zwolennikami rozwiązań publicznych i solidarystycznych?
Maria Libura: Nie tylko Polacy, w Europie to dość rozpowszechniony pogląd. A z badań ekonomistów co najmniej od lat 60. wiadomo, że „logika rynkowa” nie przynosi w ochronie zdrowia optymalnych rezultatów, a wręcz przyczynia się do inflacji kosztów, czego doskonałym przykładem są Stany Zjednoczone. Rynek usług zdrowotnych stanowi podręcznikowy przykład zawodności rynku. Indywidualny popyt na świadczenia zdrowotne jest nie tylko nieregularny i nierównomiernie rozłożony w czasie, ale także w dużej mierze nieprzewidywalny. Do tego dochodzi zjawisko zwane asymetrią informacji – świadczący usługi medyczne mają przewagę w postaci znacznie większej wiedzy o usłudze (badaniach diagnostycznych, leczeniu, kosztach, możliwych skutkach ubocznych itp.), podczas gdy nieposiadający specjalistycznej wiedzy medycznej pacjent nie jest zazwyczaj w stanie określić, jakie świadczenia są mu rzeczywiście potrzebne, może też post factum ocenić ich jakość tylko w ograniczonym zakresie.
Czyli rynek się tu w ogóle nie sprawdza?
Niezupełnie. Rozwiązania quasi-rynkowe można wykorzystać na przykład w celu poprawy jakości i bardziej efektywnego wypełniania celów postawionych systemowi przez władze publiczne, jak to się na przykład dzieje w Holandii, która wykorzystuje mechanizmy oparte na konkurencji między prywatnymi podmiotami, pod silnym i skutecznym nadzorem publicznym. Ale wracając do głównego pytania, czyli kwestii nierówności w zdrowiu: najbardziej spektakularny dowód na nie to oczekiwana długość życia. Ona się różnicuje oczywiście ze względu na płeć, bo kobiety żyją dłużej, ale najbardziej dramatycznie ze względu na poziom wykształcenia – i wynosi nawet 12 lat w przypadku mężczyzn. W najnowszych badaniach dla całej UE zachorowalność na najczęstsze choroby będące przyczyną zgonów, zwłaszcza związane z krążeniem, uzależniona jest przede wszystkim od wykształcenia i zamożności.
Jak antyszczepionkowa gorączka wyniosła włoskich populistów do władzy
czytaj także
Biedni żyją krócej?
I do tego w gorszym zdrowiu. Statystyki tzw. niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych, to znaczy kiedy ktoś czuje, że powinien skorzystać z usługi medycznej, ale z niej nie korzysta, są naprawdę zatrważające. Jest też coś takiego jak „rujnujące wydatki na ochronę zdrowia”, to znaczy zagrażające stabilności finansowej rodziny. W latach 2005–2014 dotyczyło to aż jednej trzeciej najbiedniejszych gospodarstw domowych.
To są ci emeryci, którzy nie mają pieniędzy na leki?
Też, ale w jeszcze gorszej sytuacji są renciści i wielodzietne rodziny korzystające z zasiłków. To te grupy mają największy kłopot i z wykupem leków, i z dostępem do innych świadczeń. W Polsce mamy wysoki poziom współpłatności za leki przy relatywnie niskich dochodach. Licząc brutto na tle innych krajów, to leki są w sumie tanie i dla zamożnych to nie musi być wielki problem, ale dla biednych, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych czy wielochorobowości, często oznacza niemożność ich wykupu. Po konferencjach krążą historie, jak na przykład ta pacjenta po przeszczepie, który nie zgłosił, że na lepszy, ale droższy lek immunosupresyjny go nie stać, i zrobił to, co zazwyczaj robią seniorzy w takich sytuacjach.
Uznał, że się jakoś przemęczy bez?
Nie, zmniejszał sobie dawkę i w efekcie zmarł. Ale może najważniejsze źródło nierówności w ochronie zdrowia to fakt, że większość czynników ryzyka zachorowań to tzw. czynniki behawioralne.
Czyli styl życia?
Tak to się ładnie nazywa.
Jedni chodzą na siłownię, uprawiają jogę i jedzą jarmuż…
Dochód, praca, warunki mieszkaniowe, jakość powietrza, żywności… Nie tyle zatem „styl życia”, ile warunki życia determinują w 50–60% nasze zdrowie. Zależą one bardziej od jakości polityk publicznych aniżeli wyborów jednostek: zjeść batona czy jabłko. W społeczeństwach zamożniejszych normą jest, że różne problemy związane na przykład z otyłością bardziej dotyczą klas uboższych. To niby żadne odkrycie, ale powinno być dzwonkiem alarmowym dla polityki zdrowotnej w Polsce, gdyż pod względem otyłości przekraczamy już średnią europejską. Odwracają się proporcje: kiedyś byliśmy stosunkowo szczupłym narodem, a dziś jesteśmy bardziej otyłym niż niektóre kraje zachodnie. Ale mówię o tym związku z klasowością, bo pojęcie „stylu życia” ukrywa fakt, że tzw. zdrowy styl życia jest często bardzo drogi.
W hipsterskiej wege-knajpie na pewno.
Nie tylko. Porcja zdrowego posiłku kosztuje zwyczajnie więcej, nawet jeśli przygotujemy go w domu. Ugotowanie zupy jest droższe niż kupienie mrożonej pizzy, a do tego wymaga wolnego czasu. Istnieją bardzo ciekawe francuskie badania odpowiadające na pytanie, czy przy bardzo niskich dochodach można się zdrowo żywić. Okazało się, że teoretycznie jest to możliwe, ale trzeba całkowicie zmienić nawyki żywieniowe i odejść od wzorców kulturowych, tzn. jeść „dziwne rzeczy”. Naukowcy zbudowali skomplikowane modele, które zbilansowały dietę, uwzględniając czynniki kosztowe i wartość odżywczą – wyszło z tego dość szalone zestawienie produktów. Praktyczne zastosowanie takiej diety wymaga też dużej wiedzy, a więc kapitału kulturowego, i pójścia pod prąd dotychczasowym nawykom. Trzeba by jeść jak kosmita, inaczej niż całe otoczenie.
Jakoś nie widzę spotów, które by coś takiego promowały za pieniądze Ministerstwa Zdrowia…
NFZ utworzył niedawno portal z dietami. Ale zatrzymanie narastającej otyłości to nie tylko kwestia edukacji zdrowotnej, jakiegoś lokowania zdrowego jedzenia w telenowelach. Po prostu ograniczone zasoby finansowe i czasowe narzucają niesłychane restrykcje na zdrowe odżywianie – trzeba by wykreować i wypromować zupełnie nowe praktyki kulturowe, by przy dochodach poniżej pewnego progu zachować zbilansowaną dietę. Do tego nie zapominajmy, że konsument w sklepie staje naprzeciw świetnie przemyślanej, opartej na badaniach psychologii zachowania machinie sprzedaży. Ostatnio w długiej kolejce do kasy w sklepie spożywczym natknęłam się na stertę batonów opatrzonych hasłem: „Dziecku odmówisz???”
czytaj także
Czyli biedniejszym zawsze wiatr w oczy…
Czynniki społeczne w zdrowiu determinują znacznie więcej, niż się większości z nas wydaje, od trybu życia po pozycję w systemie ochrony zdrowia. Wbrew obiegowym mitom także poziom stresu jest najwyższy na stanowiskach niedecyzyjnych i niesprawczych, gdzie ludzie nie mają możliwości samodzielnego działania. A to bardzo mocno koreluje z zapadalnością na choroby powodujące przedwczesne zgony: urzędnik niższego szczebla jest bardziej zagrożony zawałem niż menadżer ze ścisłego kierownictwa, co wiemy dzięki wieloletnim badaniom brytyjskim.
A potem ci częściej chorujący gorzej się leczą?
Przy ograniczonej podaży świadczeń zdrowotnych osoba o niższym statusie i kapitale kulturowym ma dużo mniejsze szanse. I znowu, nie chodzi tylko o pieniądze. Sieci społeczne, w których poruszają się lepiej wykształcone osoby, ułatwiają kontakt z dobrym specjalistą – poprzez rekomendację. A nawet jak kogoś nie znamy, to osoba z wyższym kapitałem kulturowym ma większe szanse, że na izbie przyjęć wywalczy lepsze i szybsze traktowanie: ma większą wiedzę o systemie, asertywność i pewność siebie, jest mniejsze ryzyko, że zostanie zlekceważona. A potem jest jeszcze rozmowa lekarza z pacjentem.
I recepty po łacinie, jak za dawnych czasów?
Nawet jeśli po polsku, to problem z komunikacją jest ogromny. Pacjenci generalnie niewiele pamiętają z zaleceń lekarskich, a im gorsze mają wykształcenie, tym zapamiętają mniej. Tym bardziej jeśli nie poświęci im się uwagi. Oczywiście, są lekarze, którzy komunikację mają we krwi i robią to świetnie. Ale lekarzy rzadko uczono porozumiewania w języku innym niż naturalny dla ich zawodu i klasy społecznej, a do tego czasem dochodzi zmęczenie lekarza albo, niestety, brak czasu czy zwykła arogancja… Choć pomału się to poprawia, bo uczelnie medyczne wprowadzają nauczanie komunikacji do programów.
czytaj także
Niby jest Google Translator i Wikipedia…
Nawet jeśli umiesz z nich korzystać, to googlowanie nazwy rzadkiego nowotworu chyba nie jest dobrym sposobem na zdobycie wiedzy o swoim stanie zdrowia. Dalej, jak pacjent nie rozumie, co ma brać i dlaczego to ważne, to nie bierze leków. W przewlekłych chorobach to oczywiście przynosi tragiczne skutki. I dobrze, i źle wykształceni tak się zachowują, tylko że ci pierwsi częściej rozumieją przekaz, a jak nie, to nie boją się zadać pytania. Badania też wskazują, że stała i skuteczna komunikacja poprawia wyniki zarówno co do zakresu przyjmowanych leków, jak i czasu ich brania.
A czy reformy – obecne i planowane – tego rządu będą sprzyjać zmniejszeniu tych wszystkich nierówności?
Pani premier Szydło w exposé zadeklarowała powrót do zasady solidaryzmu społecznego w ochronie zdrowia. Reforma ochrony zdrowia to jednak gotowy przepis na polityczną zawieruchę. Oczekiwania społeczne są olbrzymie, rozumienie złożoności systemu poza branżą – bardzo niskie, a do tego dochodzą silne konflikty interesów wewnątrz sektora. Już posunięcia ministra Radziwiłła wywołały silny opór, choć na celu miały raczej konsolidację rozproszonych zasobów systemu publicznego niż rewolucję.
A minister Szumowski?
Jego następca na stanowisku przyjął taktykę przetrwania, zamiast reform organizując narodową debatę w odcinkach. I problem narastających nierówności w zdrowiu niepokojąco przycichł. Wróciła za to narracja neoliberalna, którą Prawo i Sprawiedliwość w poprzedniej kampanii wyborczej otwarcie odrzucało.
czytaj także
W czym to się objawia?
Debata Wspólnie dla zdrowia kończy się propozycją ulg podatkowych od wydatków prywatnych na świadczenia zdrowotne, choć z doświadczeń m.in. holenderskich wiemy, że takie działania zwiększą nierówności. Coraz mniej słychać o zadaniach strony publicznej, za to podkreśla się indywidualną odpowiedzialność pacjenta i zachwala współpłacenie, czyli dalszy wzrost wydatków prywatnych.
A opozycja?
To samo dotyczy większości propozycji krytycznych wobec rządu, na przykład idei, że nie ma sensu dokładać do systemu publicznego, a cudownym rozwiązaniem wszystkich bolączek będzie prywatyzacja albo dodatkowe ubezpieczenia, albo szerokie współpłacenie za usługi medyczne. Nie twierdzę, że te rozwiązania nie mogą być częścią sensownie skonfigurowanego systemu, ale ich wprowadzenie w obecnym stanie niczego nie poprawi. Na przykład ubezpieczenia dodatkowe wymagałyby najpierw rewizji i dopracowania koszyka świadczeń gwarantowanych. A dziś wiele pomysłów przygotowanych jest przez przedstawicieli wyższej klasy średniej z dużych miast pod własne potrzeby.
Na przykład?
Choćby pomysł partii Wiosna, podchwycony potem przez Platformę, by państwo zwracało za poniesione wydatki na lekarza specjalistę, jeżeli musimy na niego zbyt długo czekać w kolejce. To perspektywa atrakcyjna dla tych, których na to stać i mają łatwy dostęp do prywatnej oferty. A tymczasem potrzebujemy przede wszystkim mniej reaktywnej, a bardziej proaktywnej polityki zdrowotnej. Trzeba ustanowić jasne, zrozumiałe dla ludzi cele i priorytety, które pozwolą na odzyskanie zaufania społecznego do systemu publicznego. Bez tego zaufania niemożliwa będzie jakakolwiek poważna reforma, która nieuchronnie wyzwoli naturalne konflikty interesów.
czytaj także
A co z modelem, w którym płaci się z własnej kieszeni do jakiejś sumy rocznie, a reszta jest za darmo, tak jak na przykład w Szwecji?
Dodajmy, że tam wiele grup społecznych czy pacjenci o określonym statusie zdrowotnym są z tych opłat wyłączeni. Pytanie, czy byłoby społeczne przyzwolenie na taką zmianę. Trzeba by też skalkulować, pod jakimi warunkami to się w Polsce w ogóle opłaca. Minister Radziwiłł zniósł opłaty dla nieubezpieczonych pacjentów za POZ pod hasłem „służba zdrowia dostępna dla wszystkich”. Był to jednak racjonalny ruch raczej niż miłosierny gest. Osoba nieubezpieczona miała pokryć koszt wizyty rzędu około 50 złotych – tylko gdy należało go ściągnąć, okazywało się, że procedura jest zupełnie nieopłacalna. W systemach, w których nie ma limitu świadczeń, współpłacenie służy ograniczeniu pokusy nadużycia po stronie pacjenta.
A u nas ktoś nadużywa?
Niektórzy twierdzą, że osoby starsze nadużywają wizyt u lekarza, na przykład w celach towarzyskich, ale dane na to są anegdotyczne i sugerują raczej pojedyncze przypadki. Trudno mi powiedzieć, na ile te przysłowiowe staruszki plotkujące w poczekalni drenują nasze skromne zasoby. Współpłacenie ma sens, kiedy nie ma limitów wykonywania świadczeń, więc w POZ to mógłby być mechanizm sensowny, pod warunkiem że nie zniechęcałby najuboższych. Ale u lekarzy specjalistów już niekoniecznie. Swoista pokusa nadużycia jest tu raczej po stronie systemu, który limituje świadczenia. Istnieje niewątpliwie problem pacjentów, którzy nie zgłaszają się na wizyty – nie wiemy jednak, jakie są tego powody. Czy pacjent po prostu nie może dodzwonić się do placówki, informując, że jest chory?
Co w systemie trzeba przebudować całkowicie? A czego się nie da naprawić?
Na poziomie organizacji kluczem jest koordynacja opieki: nie da się na dłuższą metę utrzymać sytuacji, w której pacjent jest sobie sterem, żeglarzem i okrętem. Trzeba wprowadzić systemową odpowiedzialność za koordynację opieki, organizację procesu terapii i jej jakość, bo inaczej jest tak, że płacimy za drogie operacje, a przez brak rehabilitacji pacjent i tak nie odzyskuje zdrowia. Od pilotaży trzeba przejść do standardowych rozwiązań w całym systemie. A druga rzecz to przeniesienie ciężaru opieki ze szpitali w dół, bo system obecnie wymusza, że pacjent za „drugie piętro”, czyli specjalistę, musi nieraz zapłacić. Powszechnej dyskusji wymaga problem usług opiekuńczych i opieki długoterminowej, gdyż nasze społeczeństwo się starzeje. Na przykładzie osób z niepełnosprawnością widzimy, że nie radzimy sobie z wyzwaniami wspomagania samodzielności. Natomiast trudno będzie w krótkiej perspektywie uzupełnić dramatyczne braki kadrowe.
czytaj także
Wróciłbym do reform PiS: czy one zmierzają w kierunku, który uważasz za pożądany?
Warto docenić podejmowane interwencje punktowe, takie jak opieka koordynowana dla pojedynczych chorób czy pilotaże. Bez zmiany całego systemu te projekty będą jednak ewangelicznym nalewaniem nowego wina do starych bukłaków. Podobnie azymut „płacenia za efekt zdrowotny” jest słuszny, ale trudny w realizacji, gdyż brakuje mechanizmów pozwalających monitorować jakość ochrony zdrowia w szerszym ujęciu niż pojedyncze wskaźniki lub rejestry. Świadomość tych wyzwań widać zresztą w przyjętej w marcu strategii NFZ.
I coś z tej świadomości wynika?
Niestety, ogłoszona właśnie „piątka Szumowskiego” – wzmocnienie opieki seniorów, walka z kolejkami, edukacja zdrowotna, lepsze leczenie chorób cywilizacyjnych, badania jakości leczenia – pokazuje, że nadal będziemy się poruszać w obszarze niekontrowersyjnych ogólników. Na tym etapie należałoby oczekiwać projektów rozwiązań, a nie identyfikacji obszarów problemowych. Politycznie – trudno się dziwić, ale w praktyce oznacza to dalsze dryfowanie systemu od protestu do protestu. Zaniechanie też jest formą polityki, brzemienną w skutkach.
Wspomniałaś o problemie szpitalnych oddziałów ratunkowych. A to chyba za ich sprawą w potocznej opinii ostatni film Patryka Vegi jest dziełem realistycznym…
Problem bierze się stąd, że wielu pacjentów w ogóle nie powinno na SOR trafiać. Czasem pacjenci traktują go jako metodę przeskoczenia kolejki do lekarza czy badań. Ale ludzie nie wiedzą też, czy ich problem wymaga interwencji szpitalnej, czy można z tym poczekać do rana – i nie ma narzędzi, jak w brytyjskim NHS, gdzie są proste, użyteczne algorytmy postępowania, na przykład dla rodziców z małymi dziećmi, infolinie dla przypadków innych niż nagłe itp. One pozwalają stwierdzić, czy muszę iść do szpitala, czy to musi być na SOR etc. Do tego wszystkiego straciliśmy przydatne wzorce kulturowe samoleczenia – oczekujemy natychmiastowej poprawy samopoczucia.
Co można zrobić, żeby Polacy rzadziej odbierali sobie życie?
czytaj także
Czyli to wszystko nasza wina?
Oczywiście nie, bo jak pokazuje jednak ostatnio nagłośniona seria tragicznych przypadków ze szpitalnych oddziałów ratunkowych, pacjent może zachować się wzorowo, zauważyć niepokojące objawy, za wskazaniem lekarza pierwszego kontaktu udać się do szpitala, by tam po kilku godzinach umrzeć. Czekamy na wyjaśnienie tych incydentów, ale już choćby szeroki oddźwięk, jaki wywołały wśród lekarzy i ratowników, wskazujących na nieprawidłowości organizacyjne i braki szkoleniowe w ich własnych placówkach, pokazuje, że mamy systemowy problem.
Gdybyś miała zdecydować, niech będzie że mocą czarodziejskiej różdżki, o tym, które kategorie pacjentów i działy medycyny potrzebują najpilniejszego wsparcia, to co byś wybrała?
Dwie grupy: seniorzy, zwłaszcza po 75 roku życia, oraz najmłodsi. Ci pierwsi potrzebują rozbudowanej opieki geriatrycznej, ale też nowych rozwiązań w opiece codziennej – niedługo czeka nas opiekuńcza katastrofa, a niemal nikt z decydentów dziś o tym nie myśli. A jeśli chodzi o dzieci i młodzież, wskazałabym dwa kierunki. Po pierwsze, stosunkowo niedroga, za to bardzo efektywna profilaktyka nakierowana na opiekę stomatologiczną, otyłość czy wady postawy. Zaniedbania sprawiają, że szkoły opuszczają całe zastępy młodych dorosłych z problemami zdrowotnymi. A po drugie – nowoczesna opieka ukierunkowana na zdrowie psychiczne.
czytaj także
Czyli profilaktyka?
Profilaktyka i promocja zdrowia. Musiałoby to być koordynowane międzyresortowo, z bardzo silnym wkładem Ministerstwa Edukacji…
Rozumiem, że chodzi o akcje w rodzaju zdrowej żywności w stołówkach szkolnych i sklepikach? „Zadbałam o to, żebyście w poważnym i dojrzałym wieku nie byli, mówiąc potocznie, grubaskami” – tak premier Ewa Kopacz promowała zmiany wprowadzone przez PO pod koniec rządów tej partii.
Znam szkołę muzyczną, gdzie – ponieważ uczą się tam też osoby pełnoletnie – były w sprzedaży frytki wydawane na dowód… Przy braku przygotowania społeczeństwa nawet szlachetna akcja zamienia się w farsę. W przypadku sklepików i stołówek szkolnych mieliśmy spektakularną klęskę, do tego stopnia, że przeciwnicy ograli temat hasłem niezbywalnego prawa ucznia do kupienia batonika. Ale profilaktyka jest konieczna, bo inaczej skończymy jak w Anglii, gdzie cukrzyca grozi rozwaleniem budżetu ochrony zdrowia.
A warto ludzi przymuszać do profilaktyki? Do zdrowego trybu życia? Słychać pomysły podwyższania składek dla osób, które nie robią badań profilaktycznych, albo wprowadzenia „podatku cukrowego” od niezdrowej żywności.
Podatek cukrowy to przykład „miękkiego paternalizmu”: coś jest dla was niezdrowe, więc podniesiemy cenę, żebyście tego nie kupowali. Ale właściwie skonstruowany, mógłby działać nie tyle na konsumentów, ile na producentów, żeby zmienili skład produktów. Miałoby to sens, gdyby powiązać podatek z subsydiami dla zdrowej żywności – bo póki ta zdrowa jest droga, trudno o zmianę nawyków żywieniowych.
A wyższe składki dla tych, którzy nie dbają o swoje zdrowie?
Jestem przeciw – przy dzisiejszej wiedzy o społecznych determinantach zdrowia takie karanie jednostki nie ma sensu. Nie oczekujmy cudów od pacjentów ani nie ustawiamy ich w roli kozłów ofiarnych.
Chore na inność. Jak polskie media widzą osoby w spektrum autyzmu
czytaj także
Mówimy sporo o racjonalności wydatków, niedofinansowaniu służby zdrowia, środkach niewystarczających bądź źle kierowanych. A ile właściwie można w Polsce wydać na pacjenta? Rozumiem, że to dość koszmarne pytanie, bo zakłada, że życie i zdrowie da się wycenić. Ale potrzeby zawsze są nieograniczone, a budżet nie. Ile jesteśmy warci dla NFZ?
Jeśli na pacjenta będziemy wydawać tyle, ile Czechy, i lepiej zorganizujemy system, to bardzo się nam wszystkim poprawi. Choć domyślam się, że to pytanie o próg efektywności kosztowej. W Polsce mamy określony próg opłacalności kosztowej dla nowych terapii. Założenie jest takie, że uzyskanie dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość, czyli QALY (Quality Adjusted Life Year), w porównaniu z interwencjami już dostępnymi, nie powinno co do zasady kosztować więcej niż trzykrotność PKB na mieszkańca. W 2016 roku było to na przykład niespełna 130 tysięcy złotych. Nie jest to więc „limit na pacjenta”, tylko wskaźnik, który służy określeniu, na co państwo może sobie pozwolić przy decyzjach o refundacji nowych technologii medycznych. I jest na poziomie Wielkiej Brytanii, która obniżyła swój poziom do 1 procenta PKB, bo wyliczyła, że na taki ich stać.
Mówiłaś „co do zasady”, a jakie są wyjątki?
Na przykład tzw. choroby rzadkie – są przykłady terapii refundowanych w Polsce, które ten próg przekraczają. Najdroższy na świecie lek na chorobę genetyczną kosztuje około 850 tysięcy dolarów na pacjenta. To pierwszy lek terapii genowej dla osób cierpiących z powodu określonego typu wrodzonej dystrofii siatkówki. Likwiduje on przyczynę choroby – zmodyfikowany wirus wprowadza prawidłową kopię genu do komórek. A jednorazowe podanie ma zatrzymać postęp choroby kończącej się utratą wzroku, co producent wskazuje jako uzasadnienie ceny.
Słuszne?
Jest ona tak wysoka, że producentowi stawia się wymagania co do skuteczności. W tej chwili refundowany jest przez niektórych ubezpieczycieli w USA, w ramach specjalnych umów o efekt zdrowotny – jeżeli terapia się nie powiedzie, firma zwracać będzie część jej kosztów ubezpieczycielom. U nas ciągle mamy dwa problemy – jeden (pomimo deklarowanych chęci) z mierzeniem efektywności drogich terapii, mimo że mamy do tego już istniejące narzędzia, a drugi z brakami finansowymi.
czytaj także
Czy tak wysokie koszty leczenia czy ratowania pacjenta nie budzą jednak wątpliwości? Bo za te same pieniądze można przecież wyleczyć wielu innych ludzi…
Ceny tzw. leków sierocych są wyzwaniem nawet dla bogatych systemów i na pewno cały świat poszukuje wyważenia cen produktów leczniczych. Choć warto zauważyć, że trochę odmienną politykę przyjmie kraj, w którym takie innowacyjne leki się opracowuje, patentuje i produkuje, od tego, który jest ich prostym „konsumentem”. W tym pierwszym przypadku przy chorobach rzadkich łatwiej przyjąć myślenie w kategoriach innowacyjności, a nie krótkoterminowej efektywności kosztowej. Bo i dopuszczenie takiej terapii na rynek to nie tylko nowa opcja terapeutyczna dla pacjentów, ale również zastrzyk pieniędzy na dalsze badania i rozwój; lek może być źródłem zysku dla koncernu, ale i dla państwa, któremu przyniesie wpływy podatkowe. Niestety, w Polsce o takiej synergii innowacyjności leczenia z rozwojem gospodarki możemy sobie pomarzyć.
Co jednak zrobić w sytuacji, kiedy za sumę potrzebną jednemu pacjentowi można wyleczyć dziesiątki innych?
To kwestia politycznych priorytetów polityki zdrowotnej. Owszem, są takie obszary, gdzie nawet niewielka inwestycja w pewien typ tanich procedur może przynieść dobre efekty. Ale zasadniczo takie dylematy trzeba poddawać debacie publicznej, która uwzględni i wątek krótkiej kołdry, i konsensus co do wartości społecznych. W Wielkiej Brytanii tworzy się ciała, do których powoływani są tzw. zwykli obywatele, taki panel ekspertów-laików służący rozpoznaniu wartości społecznych. Władza publiczna musi się kierować wartościami istotnymi dla społeczeństwa – decyzje tego rodzaju mają często charakter utylitarny, ale to nie musi być jedyne kryterium oceny.
czytaj także
To drugie byłoby egalitarne?
Tak, w znaczeniu „według potrzeb” – bierze się go pod uwagę zwłaszcza przy chorobach rzadkich, ale także zaawansowanych terapiach onkologicznych. Musimy jednak pamiętać, że w Polsce dylematy „co finansować” nie dotyczą wyłącznie drogich procedur i tego, czy warto za setki tysięcy wprowadzić jakąś superinnowację. To, co jest naprawdę niesprawiedliwe i z czym mamy do czynienia w obecnym systemie w naszym kraju, to sytuacje, gdy mamy pod ręką relatywnie tanie, sprawdzone procedury, do których nie ma wszakże dostępu z powodu złej organizacji systemu ochrony zdrowia i jego niedofinansowania, a które ratowałyby na przykład przed niepełnosprawnością.
Na przykład?
Amputacje kończyn spowodowane cukrzycą czy miażdżycą. W Polsce był taki moment, kiedy liczba zabiegów była porównywalna z objętymi wojną krajami Bliskiego Wschodu. Wielu dałoby się uniknąć, gdyby odpowiednio zająć się pacjentem wcześniej. To nie jest wcale proste, gdyż wymaga edukacji chorego na wczesnym etapie, rutynowego monitorowania stanu jego zdrowia i innej organizacji leczenia powikłań.
Czyli przez logikę „byle taniej” ludziom w Polsce obcina się kawałek nogi?
„Opłacalność amputacji” kończyn i, z drugiej strony, „nieopłacalność leczenia przewlekłego”, czyli ratowania stopy, pokazuje, że „racjonalne zarządzanie szpitalem” w tak nieracjonalnym systemie wyceny to scenariusz na horror pt. Atak utylitarnych zombie. Eksperci to wiedzą: system oparty wyłącznie na płatności za wykonanie świadczenia oznacza, że pacjent jest tak naprawdę zakładnikiem rentowności poszczególnych procedur. Jak to ładnie ujął Wojciech Wiśniewski na Twitterze: ich nierentowność powoduje ograniczenia dostępności terapii lub jej całkowity brak, nadzwyczajna rentowność zaś to nadmiar nieracjonalnie udzielonych świadczeń.
czytaj także
A na końcu pacjent zostaje kaleką?
Działania oszczędzające ludziom niepełnosprawności mogą być drogie dla placówki; można też dokonać amputacji, która w chwilowym rachunku szpitala po prostu się czasem… opłaca. To jakiś dramat, że nie uwzględnia się kosztów społecznych. Pomijam już wymiar moralny, ale to przecież oznacza, że przez źle skonfigurowany system ktoś potem wymaga do końca życia opieki i na przykład nie może pracować.
I znowu: komu na tym zależy?
Znowu: pewnie nikomu, po prostu dryfujący system leczenia prowadzi do takich koszmarnych historii.
Nie ma nikogo, kto by za to odpowiadał?
To jeden z podstawowych błędów tego systemu: brak mechanizmów rozliczalności i odpowiedzialności politycznej – oczywiście poza rozliczaniem z wykonania procedur medycznych przed NFZ. Wspominałam już, że NFZ uruchomił świetny portal z dietami, miał mnóstwo wejść, wskaźniki zostały wykonane. A potem ktoś na TT zapytał wiceprezesa, dlaczego Fundusz nie pilnuje diet pacjentów w szpitalach.
I co on na to?
Odpowiedział, że to nie ich zakres obowiązków, bo wyżywienie leży w kompetencji dyrektorów szpitali… Oczywiście dyrektor odpowie na to, że jak wyda na lepsze obiady, to będzie musiał zwolnić trzy pielęgniarki i zamknąć oddział. Czy jednak można na serio planować zmianę nawyków żywieniowych całej populacji, jeżeli nie umiemy wyegzekwować przyzwoitych obiadów w placówkach szpitalnych? Kto ma mieć instrumenty, żeby wymusić określone zachowania, jeśli nie instytucja finansująca świadczenia we współpracy z świadczeniodawcą?! To pokazuje, że za dużo jest umywania rąk, każdy może powiedzieć, że za coś nie odpowiada albo nie da rady.
Niepełnosprawni nie grają w „wielkiej, biało-czerwonej drużynie”
czytaj także
Można z tego wyjść bez interwencji politycznej na samej górze? Jakoś naprawiać ten system od środka?
Trudno przecenić rolę, jaką w naszym systemie odgrywają lekarze zapaleńcy we współpracy z pacjentami. W ogóle dużo pozytywnych rzeczy w polskim systemie zdrowia zasadza się na entuzjazmie. Na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym opracowano bardzo innowacyjny program zintegrowanej opieki nad chłopcami z pewną rzadką chorobą, który opiera się na wykorzystaniu telemedycyny. Tak rodzi się racjonalizacja zaprojektowana z myślą o pacjentach – na przykład program do zdalnej rehabilitacji, który umożliwia ograniczenie liczby potrzebnych wizyt w odległym ośrodku.
I to działa?
Gdzie indziej takie rzeczy robi się na zamówienie zarządzających ochroną zdrowia, u nas dokonują tego entuzjaści szukający środków w konkursach, którzy uważają, że jest taka potrzeba i że warto zrobić coś dobrego. Dzięki takiej postawie lekarzy udało się też doprowadzić do objęcia opieką dorosłych pacjentów z rzadką chorobą mojej córki. Najtrudniejsza nie była kwestia kosztów leku, bo ten akurat nie był drogi, ale znalezienia szpitala, który uruchomi program lekowy z całą biurokracją, przetargami, obsługą administracyjną… To może być dla szpitala zwyczajnie nierentowne. Dodajmy, że takie cuda mogą się wydarzyć tylko w publicznej ochronie zdrowia. W sytuacjach niedoborów szpital publiczny ma pewien etos obowiązku i troski, który przynajmniej umożliwia podjęcie tematu.
Czyli da się?
Da, ale to nie jest system pozwalający racjonalnie zarządzać potrzebami. To, czy dana grupa chorych jest objęta odpowiednią opieką, nie powinno zależeć od siły pacjentów-aktywistów i entuzjazmu lekarzy. Pacjenci ze źle zorganizowaną opieką i tak korzystają ze świadczeń – tylko że one niosą za sobą niepotrzebne koszty bez jakichkolwiek efektów.
czytaj także
A czy jest nadzieja na to, żeby system zmieniać całościowo, a nie tylko takimi trochę partyzanckimi działaniami od środka? Wiemy już, dlaczego to szalenie niewygodny dla polityków temat. Co mogłoby odmienić tę sytuację – jakiś wielki kryzys?
Żeby coś się zmieniło, ludzie muszą ufać, że system publiczny może skutecznie zaspokoić podstawowe potrzeby zdrowotne obywateli – i że żaden inny tego nie zrobi. Właśnie dlatego, że jesteśmy biednym krajem o niskich dochodach, nie można wprowadzać systemów zakładających, że 20 procent składek idzie na marketing i koszty administracyjne konkurujących ze sobą instytucji ubezpieczeniowych. Dlatego musimy mieć silny, dobrze skoordynowany system publiczny – który dba o jakość i bezpieczeństwo, a nie tylko o to, by się nie rozpaść.
Ale dzisiaj każdego, kto dostaje 500+, stać na dwie, trzy wizyty prywatne.
Do czasu. System prywatny protezujący usługi publiczne zajmuje się przecież najmniej kosztochłonną częścią opieki. Kiedy chorujemy przewlekle czy potrzebne są operacje, których koszt zrujnowałby nawet względnie bogatego człowieka, nie da się tego wykonać w ramach powszechnie dostępnych ubezpieczeń abonamentowych. Nie uświadamiamy sobie tego – i to jest jedna z wielkich blokad reformy. Młody człowiek przegląda Zintegrowany Informator Pacjenta na stronie NFZ, widzi, że zapłacił w zeszłym roku 8 tysięcy składki, i myśli, ile kupiłyby sobie za to wizyt u specjalisty.
A czego nie widzi?
Na przykład ile wynosi składka jego rodziców, a ile kosztuje operacja onkologiczna albo nawet leczenie złamanej na nartach nogi, która wymaga kilku reoperacji czy rocznej rehabilitacji. System publiczny na tym polega, że składamy się zbiorowo na tych, których nigdy nie byłoby stać na leczenie i opiekę w przypadku poważnego problemu zdrowotnego. Czyli na ryzyko realne dla znakomitej większość z nas.
**
Maria Libura, ekspert Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, współpracownik Nowej Konfederacji, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej.
