Pytanie brzmi, co jest ważniejsze: czy wolność wyboru szpitala i wędrowania po systemie, czy gwarantowany dostęp do opieki dla każdego? Przed wojną lekarze bardzo głośno i skutecznie domagali się tej „wolności wyboru”, ale większości obywateli nie było stać na wizytę. Z Markiem Balickim rozmawia Michał Sutowski.
Michał Sutowski: Niemal równo pół wieku temu całą wieś objęto powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym – dostęp do niego na początku rządów ekipy Edwarda Gierka otrzymali wreszcie rolnicy indywidualni. Od tego momentu, jeśli dobrze rozumiem, wszyscy obywatele Polski mieli formalnie przynajmniej równy dostęp do ochrony zdrowia. Czy przynajmniej w tej kwestii, mówiąc pewnym skrótem, za komuny było lepiej?
Marek Balicki: Może zacznijmy od tego, że przed wojną było dużo gorzej. Polska Ludowa odziedziczyła 3,2 lekarza na 10 tysięcy mieszkańców, czyli grubo poniżej średniej nie tylko Europy Zachodniej, ale i naszego regionu. Zostało nam jakieś 6–7 tysięcy ludzi pracujących w zawodzie, bo około połowy kadr straciliśmy w czasie wojny.
Czyli przed wojną było ich dwa razy więcej?
Tak, ale też mieszkańców było więcej – w 1938 roku było jakieś 12–13 tysięcy lekarzy. Tylko trzeba pamiętać, że aż 80 proc. to byli ludzie wolno praktykujący, często łączący praktykę prywatną z pracą na rzecz kasy chorych. Bywało, że na jednego lekarza kasowego przypadało dziennie 50–100 pacjentów. Trochę się poprawiło w wyniku wprowadzania po 1933 roku systemu lekarza domowego, ale tylko dla ubezpieczonych.
Mniej niż 3 tysiące lekarzy dostępnych za darmo, to znaczy tylko za składkę – na 30-milionowe państwo?!
Też nie do końca, bo liczba ubezpieczonych wynosiła mniej niż 15 proc. To byli ludzie zatrudnieni na etatach państwowych, głównie urzędnicy, wojskowi, nauczyciele, a także robotnicy przemysłowi i inni pracownicy – zamieszkali niemal wyłącznie w miastach. Większość ludności ówczesnej Polski mieszkała na wsi, więc nie była ubezpieczeniami objęta. Kiedy zatem czytamy, że oto II Rzeczpospolita była w awangardzie postępowych reform społecznych, że w 1920 roku weszła w życia światła ustawa o ubezpieczeniach zdrowotnych – to musimy pamiętać, że to była awangarda dla tych 15 proc., z wyjątkiem Górnego Śląska.
Bo to był bardziej zurbanizowany region?
Zdecydowała polityka, bo w całym międzywojniu na Górnym Śląsku obowiązywały regulacje niemieckie sprzed pierwszej wojny światowej. Jeszcze przed plebiscytem zagwarantowano ustawowo, że będzie tam można wprowadzić ogólnopolskie zasady opieki zdrowotnej tylko wtedy, jeśli będą lepsze lub choćby takie same jak te gwarantowane przez niemiecką ustawę z 1911 roku. Ale do tego nigdy w II Rzeczpospolitej nie doszło. A kiedy ustawą z 1933 roku zlikwidowano kasy chorych i powstały ubezpieczalnie, poziom dostępności dla robotników rolnych jeszcze się pogorszył, a na Górnym Śląsku standardy podwyższano.
Ślązacy to sobie wywalczyli?
To było efektem porozumień międzynarodowych, może był to też sposób przyciągnięcia Śląska do Polski. Owszem, lekarzy było tam trochę więcej, a zabezpieczenie szpitalne było nieco lepsze, natomiast refundowanie i dostęp do opieki były znacząco lepsze – po prostu więcej osób było objętych ubezpieczeniem. Z kolei tam, gdzie była mniejsza urbanizacja, dostęp był najgorszy, więc różnice między województwami II RP były bardzo duże.
czytaj także
A czemu rolnicy nie mogli się ubezpieczać?
Nie byli objęci obowiązkiem ubezpieczenia. Ten obowiązek w tamtych czasach był gwarancją dostępności do opieki dla uboższych grup społecznych, a wieś była bardzo biedna.
Rozumiem, że właściciele ziemscy nie byli tym szczególnie zainteresowani. Ale czemu nawet władze PRL czekały aż do 1972 roku z ubezpieczeniem dla połowy ludności?
Aż tak źle nie było. Trzeba pamiętać, że u progu Polski Ludowej struktura społeczna nie odbiegała mocno od tej sprzed wojny, bo 60 proc. ludności mieszkało na wsi, a połowa utrzymywała się z rolnictwa. Kiedy za Gierka wprowadzano powszechne ubezpieczenia dla rolników, to z rolnictwa utrzymywała się już mniej niż jedna czwarta. Przez te blisko ćwierć wieku kolejne grupy na wsi i nie tylko zyskiwały uprawnienia do opieki zdrowotnej.
Na przykład?
Od razu mieli je ci, którzy pracowali w PGR, wszystkie dzieci w okresie niemowlęcym, kobiety w ciąży, podczas porodu i połogu, także dzieci do 14. roku życia, choć bez darmowych recept. No i opłaty za wizyty u lekarza czy w szpitalu były jednak regulowane przez państwo, więc nie były wysokie.
To była świadoma polityka? Że rolnicy indywidualni dostają prawo do opieki zdrowotnej na końcu? Że wieś ma gorzej niż miasto?
W jakimś stopniu tak, ale też rozszerzenie uprawnień to był długi proces – nie było tak, że wszyscy obywatele PRL dostali je od razu. Na przykład studenci dopiero w pierwszej połowie lat 60., podobnie adwokaci czy dziennikarze, a nawet członkowie ZBoWiD-u. Reforma Gierkowska tylko domknęła ten system, praktycznie go upowszechniając. Był to jednak ważny krok – 99 proc. mieszkańców miało bezpłatną opiekę zdrowotną.
czytaj także
A w PRL można było być poza systemem? Jak ktoś nie zapłacił składki, to go nie wpuścili do lekarza? Albo egzekwowano opłatę?
Kiedy w 1950 roku upaństwowiono cały system, włącznie z aptekami, to opieka zdrowotna nie była finansowana ze składek, tylko z budżetu państwa. Ubezpieczenie społeczne w ZUS‑ie oznaczało po prostu tytuł do bezpłatnego korzystania z opieki zdrowotnej. Ale co do opłat – miałem kolegę, który w latach 70. dorabiał w pogotowiu ratunkowym i on… lubił „przekomarzać się” z pacjentami. Pierwsza rzecz, którą mówił, to nie było: „co pani dolega?”, tylko: „proszę pokazać książeczkę ubezpieczeniową!”.
Jak w stereotypowym szpitalu w USA.
Trzeba było co trzy miesiące w zakładzie pracy wbijać pieczątkę potwierdzającą ubezpieczenie, a jej brak oznaczał, że musiałeś zapłacić. Wtedy to były nieduże kwoty – za pogotowie 10–15 złotych, o podobnej jak dziś sile nabywczej. Ale ponieważ najbardziej dokuczliwe są opłaty niskie i uznawane za niezasadne, więc sfrustrowani pacjenci szli podbić pieczątkę do działu kadr, a potem do szpitala – odzyskać te swoje 15 złotych.
Ale skoro to było tak tanie, to czemu ubezpieczenie było w ogóle tak istotne?
Raz, że co innego nie mieć pieczątki, a co innego w ogóle prawa do korzystania z bezpłatnej opieki. A dwa, że nawet niewielkie opłaty – pokazują to badania w różnych krajach – wpływają na sposób korzystania z systemu przez ludzi gorzej wykształconych i o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. Nawet jeśli stawki nie są zaporowe w sensie ekonomicznym, to tworzyły barierę. Dobrym tego dowodem jest fakt, że kiedy objęto rolników pełnym zakresem ubezpieczenia, to w pięć lat liczba wizyt i świadczeń w tej grupie wzrosła o 80 proc. Poza tym bezpłatna służba zdrowia była powszechnie akceptowaną wartością.
Ubezpieczenia, składki, opłaty – to jedna rzecz, ale ludzi przede wszystkim musi mieć kto leczyć. Czy skoro lekarzy przed wojną było mało, z czego większość prywatnych – to jeśli dobrze rozumiem, upaństwowienie ochrony zdrowia było po prostu konieczne, jeśli miała ona być jakkolwiek dostępna? I przymus pracy na państwowym?
Przymus pracy rzeczywiście wprowadzono, choć Polska tym się wyróżniała w skali całego bloku, że lekarze mogli prywatnie praktykować po godzinach w swoim gabinecie – pod warunkiem że pracują w państwowej ochronie zdrowia. Zresztą z tego powodu po przełomie 1956 roku nie podwyższano im płac, bo uznano, że lekarze i tak sobie dorobią.
I dorabiali?
Na tle ówczesnej sytuacji nie mieli tak źle, pod koniec PRL dorabiało w ten sposób nawet kilkadziesiąt tysięcy lekarzy, choć oczywiście nie wszyscy. Ja wtedy byłem anestezjologiem, a ponieważ prywatnych praktyk chirurgicznych czy lecznic takich jak dziś nie było, to niespecjalnie miałem gdzie dorobić. Pielęgniarki też mogły pracować najwyżej w zakładach opieki zdrowotnej, prywatnie praktykujący lekarze ich raczej nie zatrudniali.
Kilkadziesiąt tysięcy lekarzy dorabiało – a skąd się oni wzięli? Jak się udało z 3,2 na 10 tysięcy mieszańców zrobić prawie 10 w połowie lat 60.? To też chyba ciekawe pytanie w kontekście obecnych narzekań na braki kadrowe?
No, wzięli się z woli i decyzji politycznej. Zaczęto kształcić. Po pierwsze, felczerów, którzy uczyli się dwa lata w szkole pomaturalnej, by szybko wypełnić potrzeby systemu – co było racjonalne na etapie powojennej odbudowy. Jeszcze zdążyłem z nimi pracować w latach 80.; przestano kształcić ich wcześniej – ostatni nabór do szkół felczerskich był w 1956 roku, ale później umożliwiono im ukończenie dziennych studiów medycznych bez egzaminu. Po drugie, na modłę radziecką wyodrębniono wydziały lekarskie z uczelni i utworzono akademie medyczne, dzięki czemu zwiększono szybko liczbę kształconych lekarzy.
Skoro to było wykonalne w biednym, zniszczonym wojną kraju, to czemu już przed wojną nie kształcono więcej lekarzy?
II RP była w sumie biednym krajem i nie było takich warunków ani celu politycznego. Pojawiły się one dopiero wraz z wielkimi reformami społecznymi. Zresztą część z nich dokonałaby się zapewne także bez komunistów. W publikacjach i manifestach z okresu drugiej wojny światowej naprawdę mało ugrupowań chciało wracać do starych rozwiązań. Oczywiście poza egalitarną ideologią po 1945 roku dużą rolę grały też realne problemy, zwłaszcza w zakresie chorób zakaźnych, z którymi każde państwo musiałoby się uporać, a do tego potrzebne były dużo liczniejsze kadry. Faktyczne zwalczenie gruźlicy i chorób wenerycznych okazało się sukcesem tej władzy.
Są zatem nowe problemy i nowa ideologia polityczna, ale chyba też jakieś skutki uboczne całego procesu? Skoro nie jakość, to co?
Pewnym kosztem były dużo niższe niż przed wojną wynagrodzenia dla tej grupy zawodowej, aczkolwiek wspominałem o furtce – możliwości dorobienia praktyką prywatną. Przed wojną młody lekarz kasy chorych za 4–5 godzin dziennie zarabiał tysiąc ówczesnych złotych.
Dużo?
Trzeba by to dzisiaj pomnożyć przynajmniej razy 10. Oczywiście, po wojnie sam proces kształcenia nie był łatwy, na zdjęciach z wykładów z tamtych czasów widzimy niemalże, jak po dwóch studentów siedzi na jednym krześle. Ale w pierwszych latach niewątpliwy entuzjazm odbudowy pozwalał znosić te wszystkie niedogodności, no i trzeba powiedzieć, że po wojennej katastrofie postęp dokonał się jednak bardzo szybko. W połowie lat 50. liczba lekarzy była już zdecydowanie większa, a w latach 70. jest ich już 60–70 tysięcy.
Ale to ciągle było za mało?
Polska zmniejszała dystans do Zachodu. Jak się kończyła komuna, to mieliśmy więcej lekarzy niż Wielka Brytania – na początku transformacji to było już ponad 20 na 10 tysięcy mieszkańców. Obliczano, że w kilka lat wskaźnik dojdzie do 23 i będą problemy z zatrudnieniem ich wszystkich.
Uważano, że lekarzy jest dosyć?
Tak, uznano, że lekarz jest „czynnikiem kosztotwórczym”.
Co to znaczy?
Doradzający politykom eksperci z Banku Światowego czy USAID lubili taką anegdotę: „jakie jest najdroższe urządzenie medyczne? Długopis!”. Oczywiście ten, którym lekarz wypisuje recepty na leki i skierowania. W analizach ministerialnych z 1991 roku postulowano redukcję naboru na studia medyczne o 25 proc., a do szkół pielęgniarskich aż o 40 proc. I takie podejście dominowało długo.
czytaj także
Aż jednych i drugich zaczęło brakować?
Dopiero przed wejściem do Unii Europejskiej zaczęto mówić o dramatycznym rozziewie między liczbą lekarzy u nas i na Zachodzie oraz o konieczności zwiększenia kształcenia. Tym bardziej że szybko nadchodziło starzenie się społeczeństwa. Ale zmiana na dużą skalę dokonała się tak naprawdę dopiero w 2015 roku, po rozporządzeniu ministra zdrowia w rządzie PiS, Konstantego Radziwiłła.
Mówił pan, że w PRL lekarze zarabiali mało, ale mogli po godzinach dorobić. Pielęgniarki już niekoniecznie, a płacono im jeszcze mniej. Kobiety w ogóle garnęły się do tego zawodu? Dziś czytam często, że to właśnie liczba pielęgniarek odróżnia nas na niekorzyść od Zachodu dużo bardziej niż liczba lekarzy.
Znów, sytuacja dzisiejsza nie jest kontynuacją problemów sprzed lat 50, tylko raczej sprzed 20. W latach 90. zapanowało w Polsce przekonanie, że pielęgniarek jest w systemie za dużo, zwłaszcza w czasach rządów AWS, gdy wprowadzano projekt kas chorych. Wszechobecne było wówczas pojęcie „restrukturyzacja”, które zakładało przede wszystkim redukcję zatrudnienia personelu pielęgniarskiego. To była świadoma polityka przełomu lat 90. i pierwszej dekady XXI wieku.
A w PRL było ich wystarczająco dużo?
Szkolenie pielęgniarek było dobrze rozwinięte. Nie było licencjatów, ale tworzono szkoły policealne oraz licea pielęgniarskie. Zainteresowanie tym zawodem było naprawdę spore – inaczej niż po latach 90., kiedy tylko mniejszość, bo 30–40 proc. absolwentek z uprawnieniami faktycznie zostaje pielęgniarkami.
Ale skąd wówczas to zainteresowanie, skoro płacono słabo?
To się wiązało z ówczesną zmianą społeczną, czyli wielkim przejściem ze wsi do miast. Sama praca była dość prestiżowa, choć zarobki nie były wysokie, wiązała się bowiem z łatwością samodzielnego zamieszkania w mieście, na przykład w przyszpitalnym hotelu pielęgniarskim. Dla młodych kobiet ze wsi czy małych miasteczek to była osiągalna i atrakcyjna ścieżka społecznego awansu. Ten cały prestiż dziś już zanika, pomimo faktu, że istnieją samodzielne izby pielęgniarskie, a jedna trzecia pielęgniarek ma co najmniej licencjat – jesteśmy w innym momencie rozwoju społecznego. W latach 50. i 60. to był niewątpliwie awans.
czytaj także
Z tego wszystkiego wyłania mi się obraz, w którym za wczesnej komuny mieliśmy lepszą politykę zdrowotną niż za wczesnej transformacji…
Pamiętajmy tylko, że to była inna medycyna, inne społeczeństwo i potrzeby, inne oczekiwania i przede wszystkim możliwości. Dziś jako społeczeństwo osiągamy już 25 proc. seniorów powyżej 60. roku życia, a wtedy było ich 3–4 razy mniej. Podstawowym problemem opieki zdrowotnej w latach 40. i 50. były choroby ludzi młodych, czyli głównie zakaźne. A takie problemy można rozwiązać skutecznie egzekwowanymi szczepieniami, profilaktyką, a potem też przez organizację i wystandaryzowane procedury.
A to oznacza dużo mniejsze nakłady na sprzęt medyczny?
Owszem, choć to nie tylko kwestia innej demografii, lecz także cyklu rozwoju technologicznego. Bo również na Zachodzie prawdziwy przełom dokonywał się w latach 60. i 70. Przykładowo, przeszczepienie serca to jest rok 1967 w RPA, ale w Polsce prof. Moll w Łodzi podjął pierwszą próbę już w 1969, zaledwie kilkanaście miesięcy później, choć pacjent zmarł.
Udany przeszczep pod kierunkiem Zbigniewa Religi to dopiero rok 1985.
Tak, w tym okresie Zachód zaczyna nam odjeżdżać technologicznie. Ale technologia to niejedyny powód, dla którego dystans zdrowotny wobec krajów najbardziej zaawansowanych zaczął się zwiększać. Bo o ile przed wojną w Polsce żyło się o nawet 5–10 lat krócej niż, powiedzmy, w Niemczech, to w dwudziestoleciu powojennym zaczęliśmy Zachód – nawet Francję czy Belgię – doganiać. Wskaźniki zdrowia ludności poprawiały się mniej więcej do przełomu lat 60. i 70., gdy zrównaliśmy się z Niemcami w przewidywalnej długości życia. Dobrą ilustracją postępu był na przykład spadek umieralności niemowląt. Ale później te nożyce znów zaczęły się rozwierać.
Dlaczego już wtedy? Przecież kryzys finansowy PRL zaczyna się dopiero w połowie lat 70.?
Wiele czynników poza systemem się na to składa. Przede wszystkim styl życia, warunki pracy, no i stan gospodarki. Wspominałem o skutecznej profilaktyce chorób zakaźnych jako sukcesie władzy ludowej, ale już w przypadku przewlekłych chorób cywilizacyjnych – związanych z układem krążenia i chorobami nowotworowymi – było dużo gorzej. A za pogorszenie sytuacji najbardziej odpowiadała nadumieralność mężczyzn przed 60. rokiem życia.
„Styl życia”, do tego mężczyzn, to znaczy, że się po prostu piło? Panuje taki stereotyp, że za komuny piło się dużo więcej.
To akurat mit. Był oczywiście wzrost po wojnie i kolejnych latach, mieliśmy w latach 50., a potem także 80. akcje ścigania bimbrownictwa i inne próby kontroli spożycia, ale jeśli chodzi o ilość alkoholu wypijanego na głowę, to wszelkie rekordy bijemy współcześnie. Dziewięć litrów czystego alkoholu na głowę rocznie, w ostatnich latach komuny to było o jedną trzecią mniej niż teraz!
Dlaczego?
To jest dość proste. Jeden z głównych czynników, który szybko wpływa na poziom spożycia i w krótkim czasie przekłada się na twarde wskaźniki zdrowotne, to siła nabywcza. Krótko mówiąc: ile kosztuje pół litra w stosunku do średniego wynagrodzenia. Niedawno Ministerstwo Finansów przy okazji dyskusji na temat akcyzy na alkohol podało, że od 2015 do 2020 roku ten wskaźnik wzrósł ze 166 do 215 butelek wódki. I tak jak w ostatnich latach mamy krzywą spadku palenia papierosów, tak też rośnie spożycie alkoholu w przeliczeniu na czysty spirytus.
Może to przypadek? Korelacja to nie przyczynowość…
Kiedy rząd premiera Millera obniżył skokowo akcyzę, co było rozsądne budżetowo, bo spowodowało wzrost wpływów, to w ciągu dwóch lat wzrosły wskaźniki zgonów z powodu marskości wątroby i liczba psychoz alkoholowych. To przełożenie jest błyskawiczne, mimo że uzależnienie jest chorobą przewlekłą. Jak ingerujemy mocno w cenę, od razu mamy efekt. Znaczny wzrost akcyzy dałby szybko spadek nadmiarowych zgonów związanych z alkoholem.
czytaj także
Czyli za PRL nie pito tak dużo, bo nie było za co?
Okazało się, że demokracja bardziej rozpija niż komuna, tamten ustrój próbował z problemem walczyć, na przykład wprowadzając różne restrykcje, jeszcze w latach 80. Mniej lub bardziej udanie, ale traktowano to jako chorobę społeczną. Poprzednia ustawa o zwalczaniu alkoholizmu pochodziła jeszcze z lat 50. Oczywiście, system lecznictwa odwykowego był gorszy niż dzisiaj, ale państwo było zainteresowane rozwiązaniem problemu. W komunistycznym stylu, czyli dydaktyzmem i represją, niemniej usiłowano go zwalczać. Nawet jeśli liczący wpływy z monopolu spirytusowego minister finansów miewał wątpliwości.
Ale skoro pito mniej, to co się kryje pod tym „stylem życia”, który zaczął nam pogarszać wskaźniki zdrowotne od czasów Gierka?
Nie było polityki promocji zdrowia i profilaktyki, ograniczania palenia, proszę sobie obejrzeć kronikę filmową z tamtej epoki. Nawet lekarze palili w gabinetach, przyjmując pacjentów. Oczywiście problemem były choroby cywilizacyjne związane ze środowiskiem, choćby z zanieczyszczeniem powietrza. No i przede wszystkim polityka władzy polegająca na tym, że jeśli ktoś pracuje w warunkach szkodliwych dla zdrowia, to mu się za te warunki lepiej płaci, ale nie poprawia samych warunków. A do tego sposób spędzania czasu wolnego, mało ćwiczeń fizycznych – w efekcie, choć od połowy lat 60. i lekarzy, i szpitali jest coraz więcej, a Gierek budował wręcz nowy szpital w każdym z nowych 32 województw, to stan zdrowia zaczął się pogarszać.
Mówi pan „budował nowy szpital”, ale skąd w takim razie wzięły się w 1980 roku postulaty „Solidarności”, by budynki komitetów partyjnych przeznaczyć na ochronę zdrowia?
Było w tym nieco populizmu, pamiętam takie pomysły z mojego rodzinnego Słupska, żeby potężny gmach nowego Urzędu Wojewódzkiego przeznaczyć na przychodnię. Ale to był w dużej mierze efekt chęci odegrania się na władzy ludowej, zresztą do dziś pokutujący w przekonaniu, że w Polsce za dużo wydajemy na mitycznych urzędników. Choć w ochronie zdrowia wydajemy na zarządzanie za mało, przez co środki są wydawane nie zawsze efektywnie.
Infrastruktury nie brakowało?
Ona często bywała kiepskiej jakości, ale jednak przy budowie osiedla zawsze planowano przychodnię. Dziś o tym się zapomina. Zbudowano wtedy naprawdę dużo szpitali, ja zaczynałem pracę w Lęborku, w obiekcie zbudowanym w latach 70. Dopiero po roku 1990 szpitale przestały być budowane, a w nowe inwestujemy dopiero od kilkunastu lat.
Odkryto pigułkę szczęścia. Koncerny farmaceutyczne jej nienawidzą
czytaj także
Chciałbym zapytać o równość dostępu do ochrony zdrowia w PRL – rozumiem, że była ona postulatem ideologicznym i wraz z upowszechnianiem ubezpieczeń także zasadą obowiązującą. Ale poza zasadami formalnymi istnieją jeszcze mechanizmy nieoficjalne, a poza tym różne systemy równoległe czy ścieżki dostępu. Czy nie było tak, że mimo egalitarnej fasady mocą pieniędzy i „dojść” odtwarzały się nierówności?
Mikrokorupcja, charakterystyczna dla naszego regionu, była tolerowana dość powszechnie. W Polsce jej narzędziem – ze względu na gabinety prywatne – były także wizyty płatne, które potem ułatwiały zoperowanie przez danego lekarza, przyjęcie na oddział specjalistyczny czy po prostu lepszą opiekę. Ale ceny tych wizyt nie były zaporowe, w latach 70. na pewno relatywnie niższe niż obecne 150–200 złotych. No i pamiętajmy, że to była inna usługa niż dziś, a więc komplementarna, uzupełniająca w stosunku do systemu, który faktycznie gwarantował resztę.
A poza tym? Czy o dostępie nie decydowały dojścia, „plecy”, znajomości po prostu? To wszystko, co pozwala dużo lepiej korzystać z formalnie równych dla wszystkich uprawnień? Czy może przesądzało miejsce zatrudnienia?
Kolejowa ochrona zdrowia była oddzielnym systemem z dość długą tradycją, były też szpitale górnicze, acz raczej jako pozostałości po okresie międzywojennym. Ale był też na przykład szpital zakładowy w Stoczni im. Lenina, gdzie pielęgniarką była Alina Pienkowska, a ja miałem tam jeszcze zajęcia na studiach. Chociaż powiem panu, że mimo wszystko wolałbym być leczony w pobliskim szpitalu wojewódzkim w Gdańsku, gdzie dostęp do diagnostyki i specjalistów był nieporównanie lepszy.
Czyli poza wąską elitą resortową, partyjną i paroma branżami – ten system faktycznie był równy i powszechny?
Nierówności są chyba większym problemem dzisiaj – bo to klasa średnia najlepiej potrafi korzystać ze swoich uprawnień, czyli „telefonu do przyjaciela” w sektorze publicznym. To zresztą dotyczy też wszystkich, którzy piszą o ochronie zdrowia. Za komuny to wyglądało trochę inaczej, bo na porządku dziennym były drobne dowody wdzięczności w szpitalu: bombonierka czy kawałek mięsa – towaru wówczas bardzo pożądanego, ale nawet słoik grzybków. To była kwestia kulturowa, zwyczaj ugruntowany w tradycji jeszcze przedwojennej. Z opowiadań wiem, że zwyczaj koniaku dla lekarza zachował się po wojnie w Polonii w Wielkiej Brytanii, co było oczywiście kompletnie nierozumiane przez brytyjskie otoczenie. To było trwalsze od ustrojów politycznych.
Prezenty dawano i za sanacji, i za komuny, i w III RP?
Badania z lat 90. pokazały też duże zróżnicowanie regionalne w kontekście tych „mikroopłat”, bo na przykład w Polsce wschodniej były one trzykrotnie częstsze niż na ziemiach zachodnich. Pracowałem w tym czasie kilka lat w poradni zdrowia psychicznego, dojeżdżając z Warszawy do Łochowa, i pamiętam trudność związaną z tym, że wdzięczni za skierowanie na komisję rentową pacjenci chcieli się koniecznie odwdzięczyć. To były drobne kwoty, na dzisiejsze: 10–20 złotych, ale odmowa ich przyjęcia spotykała się z wyraźną dezaprobatą.
Mówi pan o obyczajach, kulturze „odwdzięczania się”, ale czy to nie był po prostu mechanizm regulowania systemu, w którym brakowało zasobów? I że od jakiejś dodatkowej opłaty czy prezentu zależało po prostu przesunięcie w kolejce?
Kolejek w dzisiejszym rozumieniu – czyli na przykład wizyty na NFZ z terminem za dwa lata – nie było. Kiedy po Gierkowskiej reformie administracyjnej z 1975 roku zlikwidowano powiaty i utworzono 49 województw, powstały też Zespoły Opieki Zdrowotnej, czyli zintegrowane struktury łączące szpital, przychodnię rejonową, podstawową specjalistykę i jeszcze dom pomocy społecznej.
Co to zmieniło?
Każdy ZOZ miał swój obwód działania, do stu kilkudziesięciu tysięcy mieszkańców, i za nich był odpowiedzialny. Ścieżka przekazywania pacjenta na wyższy poziom, na przykład kliniczny, była ściśle określona. Trzeba więc było zorganizować opiekę i przyjąć każdego, bo odpowiedzialność znaczyła tyle, że nie było możliwości odesłania kogoś z rejonu gdzie indziej, na przykład do sąsiedniego ZOZ-u. A jak włókniarka się nie dostała do lekarza, to pisała skargę do sekretarza wojewódzkiego, że jej nie przyjęto. I było to skuteczne.
I naprawdę nie było kolejek do specjalistów?
Nie w rozumieniu dzisiejszym. Oczywiście, nie było umawiania wizyt na godzinę, więc trzeba było przyjść rano i swoje w korytarzu odsiedzieć, ale było się przyjętym.
A kiedy nagle w 1972 roku do systemu weszło kilka milionów ludzi, to też nie było problemu?
Był, bo z takim zwiększeniem liczby pacjentów żaden system by sobie szybko nie poradził. Ale właśnie w związku z tym zwiększono znów liczbę przyjęć na wydziały lekarskie.
To na czym właściwie polegały problemy tamtego systemu? Jak radzono sobie z problemem „krótkiej kołdry”, czyli niewystarczających środków?
Problemem był system centralnego planowania, reguły gospodarki nakazowo-rozdzielczej. Sama idea ZOZ – że oto macie odpowiedni budżet i odpowiedzialność za określoną populację, więc zorganizujcie to najlepiej, jak potraficie – nie działała w ten sposób, bo wszystkie wydatki i zatrudnienie były w sposób ścisły sterowane odgórnie. Ile na wynagrodzenia, ile na etaty, ile na strzykawki i wenflony, jak często remont budynku – na poziomie konkretnego ZOZ dyrekcja nie miała żadnego ruchu. Jeszcze na początku lat 90., jak byłem dyrektorem szpitala w podwarszawskiej Drewnicy, to żeby kupić kserograf, musiałem mieć zgodę lekarza wojewódzkiego. Każda złotówka była poszufladkowana, a swoboda działania żadna.
Odpowiedzialność tak, ale bez decydowania o tym, jak ją zrealizować?
W tym właśnie była sprzeczność, która rodziła frustracje, bo słuszne założenie zintegrowanej struktury i odpowiedzialności za populację nie przystawało do nakazowo-rozdzielczego zarządzania. Gdyby połączyć dzisiejszą samodzielność z ówczesną odpowiedzialnością za mieszkańców i jeszcze dodać elastyczność, to mogłoby dać dobre efekty. Rzecz jasna, wtedy pojawia się kwestia możliwości wyboru placówki przez pacjenta.
Bo rejon jest za niego odpowiedzialny, ale nie można sobie pójść do lekarza gdzie indziej?
Pytanie brzmi, co jest ważniejsze: czy wolność wyboru szpitala i wędrowania po systemie – a znamy wiele przypadków, że pacjent w karetce odbijał się od drzwi kilku kolejnych szpitali – czy gwarantowany dostęp do opieki dla każdego? Przed wojną lekarze bardzo głośno i skutecznie domagali się tej „wolności wyboru”, ale większości obywateli nie było stać na wizytę.
Ale co z problemem tej „za krótkiej kołdry”? Jak sobie radzono w sytuacji, gdy potrzeby są zawsze duże, a środków zawsze mało? Dziś wyznacza się pacjentowi odległy termin lub odsyła gdzie indziej, a wtedy? Skoro nie można w placówce zatrudnić dodatkowego lekarza, a pacjentów przybywa? Względnie zaczynają częściej chorować, bo się starzeją?
Trzeba było ich przyjąć, skracano na przykład czas wizyt i obsługiwano więcej pacjentów w tym samym czasie. A jeśli pyta pan, jak to się w ogóle spinało finansowo, to odpowiedź brzmi: niskie wynagrodzenia. One odpowiadają za 70–80 proc. kosztów w opiece zdrowotnej, a w ambulatoryjnej za ponad 90 proc.
Lekarz musi mieć jeszcze leki.
Tak, ale Polska była krajem, gdzie produkowano je na dużą skalę, w ramach podziału pracy w RWPG. Dostęp do nowszych specyfików był rzeczywiście ograniczony, ale czasy wielkiej innowacyjności w tym zakresie nadeszły dopiero w latach 70.–80.
No właśnie. To jest najtrudniejszy okres dla zdrowia w Polsce? O dramatycznej sytuacji pisano nawet w tajnych raportach na użytek generała Jaruzelskiego z drugiej połowy lat 80. Była wręcz mowa o „zapaści”.
Tak, bo to był już czas ogólnego załamania gospodarczo-społecznego, a także relatywne pogorszenie wskaźników zdrowotnych społeczeństwa. Pracowałem w tamtym czasie w szpitalu w Lęborku i pamiętam, że braki były jak wszędzie, z tym że w opiece zdrowotnej trudniejsze do akceptacji. Dary z zagranicy nie rozwiązywały choćby problemów braku sprzętu jednorazowego użytku. Chcę jednak podkreślić, że nie dochodziło do takich sytuacji, żeby nie można było ludzi leczyć.
czytaj także
W książce Joanny Solskiej na temat polskich lat 80. znalazłem informację, że w drugiej połowie tej dekady z Polski na Zachód wyjechała liczba lekarzy będąca odpowiednikiem całego rocznika kształcenia.
To bardzo prawdopodobne, wtedy bardzo wielu, zwłaszcza młodych lekarzy szukało lepszych perspektyw za granicą. Warto pamiętać, że kryzys gospodarczy zbiegał się ze zmianą postaw. Na przełomie lat 80. badania prowadzone wśród studentów medycyny pokazywały, że nie było już właściwego latom powojennym poczucia misji, nie mówiąc o entuzjazmie.
A jak nie misja, to co?
Dużo ważniejsze stały się motywacje prywatne, przede wszystkim materialne: nawet na poziomie deklaracji etos wypierało zarabianie pieniędzy. Na zasadzie: wybieramy trudny zawód, ale za to musimy mieć odpowiednio wysoki poziom życia. To już była antycypacja wartości neoliberalnych w obecnym rozumieniu.
Ale nawet w ogarniętej kryzysem Polsce lekarze zarabiali lepiej od średniej, szybko dostawali mieszkania…
A jednak emigracja – zwłaszcza na kierunku niemieckim, szwedzkim czy amerykańskim, gdzie adaptacja była łatwiejsza niż na przykład we Francji – oznaczała skokową zmianę warunków pracy i życia. Proszę pamiętać, że młodzi lekarze w latach 80. nie zarabiali na tyle więcej od przeciętnej, by to było odczuwalne tak jak dzisiaj. Zarabiałem wówczas niewiele powyżej średniej, biorąc 6–7 dyżurów w miesiącu, nie miałem samochodu i żyłem jak moi sąsiedzi w bloku.
Warunki pracy były ważniejsze niż płace?
Kilka lat temu w Szpitalu Wolskim zatrudniałem lekarza psychiatrę, który wcześniej pracował wiele lat w Szwecji. I on powiedział mi coś, co w pigułce oddaje różnicę między Polską a krajami skandynawskimi: taki bezpośredni dostęp do lekarza, jaki ma pacjent w Polsce, tam jest niemożliwy.
To znaczy?
Chodzi o to, że wszystko jest sformatowane: ile minut trwa wizyta, ilu pacjentów można przyjąć, ile godzin można pracować. Do tego te dyżury lekarskie, które de facto będąc ciężką pracą na oddziale w godzinach wieczornych czy w nocy, nie liczyły się do etatowego pensum, nie były nadgodzinami. Obciążenie w ramach publicznego szpitala pracą plus dyżurami było zatem dużo większe – dopiero unijne dyrektywy to częściowo uregulowały.
Czy coś z rozwiązań tamtego czasu warte jest przywrócenia? Potraktowania jako inspiracja do organizowania systemu ochrony zdrowia dzisiaj?
Na pewno wykształcenie lekarzy i pielęgniarek do poziomu europejskiego – i pod względem ich liczby, i uczonych umiejętności. W latach 90. popełniono błędy, ograniczając kształcenie i zatrudnienie w zawodach medycznych, które dopiero od kilku lat jakoś naprawiamy. Sukcesem był też konsekwentnie poszerzany dostęp do bezpłatnej ochrony zdrowia: z kilkunastu procent tuż po wojnie do blisko stu procent populacji, kiedy Gierek objął ubezpieczeniem rolników i rzemieślników.
czytaj także
A ze szczepieniami PRL radził sobie dobrze?
Zdecydowanie tak, prawie 100 proc. ludności poddawano szczepieniom obowiązkowym. Zwalczenie chorób zakaźnych było niewątpliwym sukcesem, możliwym poprzez utworzenie sieci sanepidów, inspekcji sanitarnej, ale też przesiewowe badania małoobrazkowe płuc w celu wykrywania gruźlicy. Ruchów antyszczepionkowych z tamtych czasów nie kojarzę, a administracyjne naciski w kwestii szczepień były potrzebne sporadycznie. Już częściej rodzice nie zgadzali się na przyjęcie dziecka do szpitala, niż odmawiali szczepienia.
Może mało komu przychodziło do głowy, że władzy można się sprzeciwić?
To coś innego. Państwo wzięło odpowiedzialność za zdrowie obywateli, co wiązało się też ze zbiorowym awansem społecznym, w tym edukacyjnym. Powszechne szczepienia były spójne z całą polityką państwa, wiązały się z włączeniem szkół: na badania przesiewowe chorób płuc do przychodni czy szczepienia szła cała klasa. W szkole zresztą obecny był lekarz i pielęgniarka. Zdjęto w ten sposób z rodziców poważny ciężar, który ponownie na nich zrzucono w latach 90.
Czy kiedy do epidemii jednak dochodziło, państwo było na nią dobrze przygotowane?
Jeśli chodzi o czarną ospę we Wrocławiu na początku lat 60., to jednak była na szczęście niewielka skala. Ale państwo zadziałało wtedy z żelazną konsekwencją, bo i obowiązkowe szczepienia, i radykalne zasady sanitarne z kontrolą ruchu między miastem a resztą Polski egzekwowano bezwzględnie. Przy takich działaniach aparat wykonawczy działał dość sprawnie. Podobnie było przy szczepieniach na polio jeszcze w latach 60.
Obowiązkowe szczepienia i cała władza w ręce lekarzy. Jak PRL uporał się z epidemią
czytaj także
A czy jakieś pomysły organizacyjne z tamtego czasu – w warunkach demokracji, istnienia samorządów, rynku prywatnego – dałyby się teraz zastosować?
Siłą tamtego systemu niewątpliwie była rejonizacja, czyli odpowiedzialność za obszar i jego mieszkańców. Koncepcja rejonów pojawiła się już zresztą przy wdrażanym w latach 30. systemie lekarza domowego.
Ale prowadzona w warunkach państwa autorytarnego, niechętnego autonomii na dole.
Owszem, zalety tego rozwiązania nie mogły się w pełni ujawnić poprzez nakazowo-rozdzielczy, centralistyczny system wynagradzania i finansowania. Niestety, odchodząc od tego systemu, wylaliśmy dziecko z kąpielą: wprowadzone pod koniec lat 90. kasy chorych wprowadziły regułę fee for service, czyli płacenia za poszczególne usługi medyczne, inaczej mówiąc: za punkty i procedury, i jednocześnie zniosły zasadę odpowiedzialności za określoną populację. A potrzebny byłby raczej budżet ogólny, czyli bez szufladkowania dla placówki zdrowotnej odpowiedzialnej za dany teren, oczywiście wyliczany na podstawie jakiegoś algorytmu, i przy tym duża samodzielność.
To jest u nas wykonalne?
Coś takiego już się udało w pilotażu centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych, którym przydziela się budżet i odpowiedzialność za określoną liczbę mieszkańców. Oczywiście stawka na mieszkańca musi być odpowiednia do zadań, wtedy to działa. Kluczowe jest jednak to, że decyzje o wydatkowaniu pieniędzy podejmowane są na tym poziomie, gdzie jest pełna informacja o obecnych potrzebach i tych za, powiedzmy, pół roku. Tam, gdzie wprowadzono takie rozwiązania, a jest to ponad 30 miejsc w kraju, takich jak Hajnówka, Cieszyn, Koszalin, Sandomierz czy niektóre dzielnice Warszawy, Krakowa i Łodzi, tam problem kolejek do psychiatry został rozwiązany przy tej samej liczbie lekarzy. Okazało się też, że centra te były bardziej dostępne dla mieszkańców w czasie pandemii niż reszta opieki zdrowotnej.
**
Marek Balicki – minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, w latach 1999–2001 zarządzał Szpitalem Bielańskim, w latach 2006–2013 dyrektor Szpitala Wolskiego. Od 2018 do połowy 2021 roku kierował biurem pilotażu Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego. Od lipca 2019 roku do rezygnacji w czerwcu 2021 roku był pełnomocnikiem ministra zdrowia do spraw reformy w psychiatrii.
