Za dużo wydajemy w Polsce na leczenie z własnej kieszeni, by mówić o powszechnej i bezpłatnej opiece medycznej. A pod względem liczby osób nieubezpieczonych, bez prawa do publicznych usług medycznych, bliżej nam do nieludzkiego systemu USA niż do standardów Europy. Jest jeden sposób, by to zmienić. Wiecie jaki.
Partie polityczne piszą programy wyborcze, a my piszemy niezbędnik gospodarczy na czas po wyborach. W tym cyklu przyglądamy się politykom publicznym, rozwiązaniom, dzięki którym państwo jest sprawiedliwe, nowoczesne, cywilizowane. Wyjaśniamy, jakie podatki, regulacje rynku pracy, ochrony zdrowia czy finansowania kultury są nam potrzebne dziś.
**
Jeśli ktoś miał nadzieję, że kampania przed pierwszymi wyborami parlamentarnymi od czasu pandemii upłynie pod znakiem pomysłów na naprawę systemu ochrony zdrowia, to musiał się srogo zawieść. Opieka medyczna nie jest głównym tematem kampanii wyborczej – zresztą trudno powiedzieć, co nim właściwie jest, gdyż w tych krzykach i awanturach niewiele znajdziemy treści.
System opieki medycznej w Polsce nigdy nie był tematem szczególnie rozgrzewającym opinię publiczną. Mimo to ochrona zdrowia była poddawana niezliczonym reformom (ktoś jeszcze pamięta o kasach chorych?), niestety zwykle nieudanym. Głównie dlatego, że polegały one na kombinowaniu, jak by tu cokolwiek usprawnić, nie dosypując przy tym gotówki i nie podwyższając składki zdrowotnej. „Zrobimy to lepiej za tyle samo” – to odwieczne hasło gospodarki rynkowej przyświecało także kolejnym reformatorom opieki medycznej w Polsce.
Te trzy kryzysy sprawią, że będziemy w Polsce żyć krócej. Wszyscy
czytaj także
Teoretycznie dorobiliśmy się w Polsce powszechnego, publicznego i bezpłatnego systemu ochrony zdrowia, co może być traktowane jako osiągnięcie cywilizacyjne. Niestety tylko teoretycznie, gdyż w praktyce opieka medyczna nad Wisłą nie jest ani powszechna, ani rzeczywiście publiczna, ani w pełni bezpłatna. Owszem, pod względem dostępu do usług medycznych Polska nieco wyprzedza USA, ale do standardów Europy Zachodniej jest nam daleko.
Wydatki niemal stoją w miejscu
Pierwotną przyczyną problemów publicznego systemu ochrony zdrowia w Polsce jest jego wieloletnie i permanentne niedofinansowanie. Oparliśmy opiekę medyczną na finansowaniu nie z budżetu państwa, ale ze składek, które trafiają do publicznego funduszu, a więc systemowe podniesienie nakładów na zdrowie wymaga podwyżki składki zdrowotnej. A to jest w Polsce piekielnie trudne do przeforsowania, czego dowodem ogromny opór społeczny przeciw reformie podatkowej Polskiego Ładu.
Dodatkowo co roku NFZ mógł zostać zasilony jednorazową subwencją z budżetu państwa, jednak musiała ona być określona już w ustawie budżetowej, a jej celem było głównie zasypywanie powstałego deficytu. W 2021 roku do NFZ z budżetu trafiło 2,5 mld zł.
Bezzębny Polski Ład. Ostatnia szansa na sprawiedliwe podatki w Polsce przepadła?
czytaj także
W 2021 roku parlament przyjął ustawę zakładającą podniesienie publicznych nakładów na zdrowie do 7 proc. PKB w 2027 roku. W bieżącym roku miałoby to być już 6 proc. PKB. Poza tym wprowadzono możliwość przekazywania dotacji z budżetu także na etapie jego realizacji. Na pierwszy rzut oka wygląda to w porządku, ale w praktyce większa poprawa nie nastąpiła.
Nominalnie budżet NFZ rósł, jednak działo się to głównie dzięki rosnącym płacom oraz kosmetycznej reformie składki zdrowotnej od jednoosobowych działalności gospodarczych. W rezultacie dotacje budżetowe wręcz spadły – w zeszłym roku wyniosły 600 mln zł, a w bieżącym prawdopodobnie wyniosą równe zero. Co gorsza, NFZ został w zeszłym roku obciążony szeregiem dodatkowych wydatków – między innymi na ratownictwo medyczne, które wcześniej było finansowane z budżetu.
Dosyć szybko okazało się, że budżet NFZ znów się nie spina, więc potrzebuje państwowej kroplówki. W przyszłym roku system ochrony zdrowia zostanie zasilony rekordową dotacją z budżetu wynoszącą 8 mld zł. Inflacja oraz dodatkowe wydatki sprawiły, że wzrost składek przestał pokrywać rosnące koszty.
Jak na razie dofinansowanie opieki zdrowotnej w Polsce jest więc mistyfikacją. Najlepiej widać to w nakładach na zdrowie w relacji do PKB. Chociaż według ustawy już w tym roku publiczne nakłady na opiekę medyczną powinny wynieść 6 proc. PKB, a w ubiegłym 5,75 proc., to według danych OECD w 2022 roku wyniosły one tylko 5 proc. PKB. Od 2015 roku wzrosły więc o ledwie pół punktu procentowego – i o trzy dziesiąte punktu względem roku poprzedniego.
Dla porównania, wydatki publiczne na zdrowie w Czechach w 2022 roku wyniosły 7,7 proc., w Holandii 9,4 proc., a w Niemczech niecałe 11 proc. PKB. To przepaść, którą trudno zasypać dobrymi chęciami personelu medycznego czy nawet najlepszą na świecie organizacją – a tej ostatniej trudno się spodziewać akurat po Polsce i Polakach.
Jak to możliwe, że państwo nie przestrzega ustaw? Formalnie rzecz biorąc, przestrzega. Po prostu w ustawie zawarto bardzo sprytne rozwiązanie: nakłady na ochronę zdrowia liczone są w relacji do PKB… sprzed dwóch lat. Zatem dzisiaj oblicza się je względem PKB z 2021 roku. Jeśli w tym roku osiągniemy zakładane 6 proc. PKB na zdrowie, to nie ma się z czego cieszyć, gdyż będzie to liczone od PKB o jakieś kilkanaście procent niższego od tegorocznego.
Przeniesienie ciężarów
Potrzeby zdrowotne obywatelek nie znikną tylko dlatego, że publiczny ubezpieczyciel finansuje jedynie ich część. Brakujące usługi medyczne muszą zostać kupione na rynku. Według danych OECD w 2020 roku łączne wydatki publiczne i prywatne na zdrowie w Polsce stanowiły 6,5 proc. PKB, co – pomijając raj podatkowy Luksemburg – było przedostatnim wynikiem w UE. Mniej wydano tylko w Rumunii – 6,3 proc. PKB. Różnica na korzyść Rumunów była jednak taka, że tam obywatele wydawali mniej z własnej kieszeni – nakłady prywatne na zdrowie wyniosły 1,3 proc. PKB, a w Polsce aż 1,8 proc. A to dlatego, że nakłady publiczne w Rumunii były proporcjonalnie nieco wyższe niż nad Wisłą.
Inaczej mówiąc, znaczny ciężar finansowania opieki medycznej w Polsce przeniesiono na obywateli. Polki i Polacy muszą pokrywać z własnej kieszeni 28 proc. ogólnych wydatków na zdrowie. Przeciętnie w UE obywatelki dokładają w ten sposób tylko 19 proc. W Danii i Francji 15 proc., a w Czechach, Niemczech i Holandii ledwie 13 proc.
Jedynym obszarem opieki medycznej, który jest w Polsce rzeczywiście w pełni finansowany ze środków publicznych, jest opieka szpitalna. 94 proc. nakładów na opiekę szpitalną nad Wisłą pochodzi z NFZ lub budżetu. Średnia unijna jest nawet trochę niższa – to 91 proc. Oczywiście wśród liderów – Czech, Niemiec czy Francji – nakłady publiczne stanowią o kilka punktów procentowych więcej, ale pod tym względem sytuacja w Polsce wygląda mniej więcej normalnie. Warto jednak dodać, że to nie jest efekt hojnej oferty usług medycznych świadczonych w szpitalach, lecz raczej wysokich cen zabiegów i operacji świadczonych komercyjnie, których prywatne ubezpieczenia medyczne zwykle nie obejmują.
Znacznie gorzej wygląda sytuacja w opiece ambulatoryjnej. Z powodu długich kolejek do lekarzy specjalistów polscy pacjenci masowo kupują drożejące z roku na rok wizyty prywatne. W 2020 roku środki publiczne pokryły tylko 72 proc. nakładów na opiekę ambulatoryjną w naszym kraju. Więcej niż co czwarta złotówka pochodziła z prywatnych kieszeni. Pod tym względem średnia unijna (78 proc.) była już o kilka punktów lepsza.
czytaj także
Oczywiście najgorsza sytuacja jest w opiece dentystycznej, gdzie pieniądze prywatne zupełnie dominują. Trzy czwarte nakładów na usługi dentystyczne pochodzą z portfeli gospodarstw domowych – w UE dwie trzecie, więc lepiej, chociaż niewiele. Stomatologia została de facto sprywatyzowana w większości krajów UE. Znajdziemy jednak chwalebne przypadki, które świadczą, że to nie musi być norma. Znów będą to Czechy – nad Wełtawą ponad połowę wydatków na dentystów pokrywa państwo. We Francji, Niemczech i Wielkiej Brytanii przeszło dwie trzecie.
Na tle UE zdecydowanie najbardziej odstajemy w refundacji leków. W szeregu krajów UE państwo finansuje ponad 80 proc. rachunków za zakupy w aptekach. W całej UE prawie 60 proc. W Polsce ledwo ponad jedną trzecią. Tu warto zauważyć, że rozszerzenie grupy osób uprawnionych do bezpłatnych leków na receptę było jedyną sensowną obietnicą wyborczą złożoną w tym roku przez PiS. Jak i jedną z nielicznych sensownych propozycji złożonych w tym roku przez wszystkie ugrupowania.
Druga Ameryka
W takiej sytuacji trudno mówić o powszechnej i bezpłatnej opiece medycznej. Skoro tak duże znaczenie dla systemu mają pieniądze prywatne, to realny dostęp do świadczeń staje się nierówny. Różnice w dochodach mają duży wpływ na możliwość zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. Oczywiście, najbogatsi zawsze mieli dostęp do najlepszej opieki i najwybitniejszych specjalistów – to truizm. W Polsce jednak te różnice w dostępie występują nawet między wyższą a niższą klasą średnią. Zarabiający 15 tys. zł informatyk bez większych problemów poświęci 300 zł na wizytę u lekarza – dla zarabiającej trzy razy mniej nauczycielki byłby to już bardzo wysoki wydatek.
Jesteś z klasy wyższej? Dodaj lekarza do znajomych. Nie? Gnij w kolejce
czytaj także
Poza tym trzeba pamiętać, że w Polsce pełną publiczną opieką medyczną nie są objęci wszyscy obywatele. Gdy ktoś z dowolnego powodu nie ma opłaconych składek, wtedy jego prawa ograniczają się do usług podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Według OECD w 2020 roku prawie 7 proc. mieszkańców Polski nie miało prawa do publicznych usług medycznych. To trzeci od końca wynik w UE – tradycyjnie wyprzedziliśmy Rumunię i Bułgarię. Zasadniczo na Wschód od Odry – z Czechami włącznie – prawo do świadczeń publicznego systemu mieli wszyscy lub niemal wszyscy obywatele.
Według OECD większość polskich nieubezpieczonych pracowała w szarej strefie, na umowach pozakodeksowych lub notowała przerwy w zatrudnieniu. Mowa o całkiem dużej grupie ludzi – łącznie liczyła około 2,5 miliona osób. Proporcjonalnie to tylko o jedną trzecią mniej niż w Stanach Zjednoczonych, które uchodzą za najbardziej nieludzkie pod tym względem. W USA w 2020 roku bez ubezpieczenia było niecałe 10 proc. mieszkańców. W zeszłym roku było to już tylko 8,4 proc. W Polsce w ubiegłym roku odsetek nieubezpieczonych spadł do równych 6 proc., więc i różnica między USA a Polską spadła do ponad jednej czwartej.
Miejsce urodzenia ma znaczenie
Nierówny dostęp do opieki medycznej przekłada się na różnice w poziomie zdrowia mieszkańców. Dolne warstwy społeczne żyją krócej, co widać w szczególności wśród mężczyzn. Według danych OECD, w 2015 roku 30-letni Polak z wykształceniem niższym od średniego miał przed sobą 12 lat mniej życia niż jego rodak z dyplomem uczelni wyższej. To trzecia co do wysokości luka w długości życia w OECD – po Słowakach i Estończykach. Wśród Polek różnica ta była dwukrotnie mniejsza (ponad pięć lat) i tylko o rok wyższa od średniej dla wszystkich krajów.
Nierówności w zdrowiu widać także na poziomie terytorialnym, i to nawet w obrębie jednego województwa. Według danych GUS w 2021 roku mężczyzna urodzony w podregionie radomskim miał przed sobą niecałe 71 lat życia, czyli trzy lata mniej od urodzonego w mieście Warszawa. Noworodek z Wałbrzycha lub okolic będzie statystycznie żył niecałe 70 lat – a ktoś, kto właśnie urodził się we Wrocławiu, ponad 73 lata. Najdłużej pożyje chłopczyk urodzony w Krakowie – niecałe 75 lat. Chłopiec urodzony w tym samym czasie w powiecie żyrardowskim może liczyć na życie o pięć lat krótsze.
To raczej bezsporne, że duże znaczenie pieniędzy prywatnych w systemie ochrony zdrowia to skutek niskich wydatków publicznych w relacji do PKB. Zbyt niskich, czyli nieadekwatnych już do obecnego poziomu rozwoju. Zmniejszenie nierówności w dostępie do usług medycznych w Polsce powinno więc w pierwszej kolejności podnieść finansowanie systemu, ale proporcjonalne (w relacji do PKB), a nie nominalne (podawane w PLN).
czytaj także
Sfinansować to najlepiej przez podniesienie oskładkowania dobrze zarabiających. Czyli w pierwszej kolejności podatników rozliczających się liniowym PIT, którzy przeciętnie stanowią zdecydowanie najlepiej zarabiającą grupę zawodową w Polsce. Z niewiadomych względów ich składka zdrowotna wynosi obecnie 4,9 proc. dochodu, a nie 9 proc., jak wśród etatowców czy samozatrudnionych rozliczających się według skali. To jest jawna niesprawiedliwość i niewytłumaczalny ukłon, zwykle bardzo hardego PiS, w stronę najbogatszych. Poza tym można podnieść też powszechną składkę zdrowotną, wprowadzając przy tym ulgę dla zarabiających mniej niż średnią krajową, by per saldo ta grupa dochodowa wyszła na zero. Przy okazji działałoby to jak drobny element progresji podatkowej.
Oczywiście spotka się to z potężnym oporem dobrze zarabiających, ale po prostu trzeba będzie to przeczekać. Zawsze można mówić prawdę, że chodzi o ratowanie życia, i gdzie się da, szeroko opisywać przypadki osób (bez danych osobowych), które przedwcześnie zmarły z powodu niedofinansowania systemu. Niezbyt subtelna to będzie strategia, ale skoro zwolennicy gospodarki liberalnej regularnie stosują szantaż emocjonalny, to dlaczego nie spróbować.
**
Materiał powstał dzięki wsparciu Fundacji im. Róży Luksemburg.
