Skąd biorą się kolejki na SOR-ach? To problem układu naczyń połączonych: lekarze rodzinni, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, pogotowie ratunkowe i właśnie SOR-y. Kiedyś nadużywano raczej pogotowia – mówi Marek Balicki.
Michał Sutowski: Co chwilę czytamy w mediach, że ktoś na SOR-ze umarł po 15 godzinach czekania na pomoc, innego pobili sanitariusze, a mój znajomy z FB czekał z tatą nadciśnieniowcem pół nocy, zanim ktoś się nimi zainteresował. Czy na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych w Polsce faktycznie panuje sodoma i gomora? Rzeczywiście jest tak źle, jak pokazują media?
Marek Balicki: Do mediów przedostają się informacje najbardziej spektakularne. Ktoś zwraca się o pomoc w stanie nagłym, na SOR-ze jest tłok, chaos i ten ktoś umiera – albo naturalną koleją losu, albo dlatego, że rzeczywiście popełniono jakiś błąd. Ostatnia fala doniesień niekoniecznie świadczy o tym, żeby w ostatnich tygodniach czy miesiącach sytuacja się znacząco pogorszyła. Problem nie jest nowy.
Nie nowy, ale jest. Rozumiem, że te dantejskie sceny to nie tylko wyobraźnia Patryka Vegi, ale zjawisko poważne, skoro sprawą zajął się zespół ekspertów przy Rzeczniku Praw Obywatelskich…
Trzeba pamiętać, że to, co nagłaśniają media, to głównie przypadki z tragicznym finałem, a dużo ważniejsze i przede wszystkim zdecydowanie częstsze są wszystkie te, w których do śmierci czy poważnego uszczerbku na zdrowiu nie doszło. To znaczy: było zagrożenie, ale pacjent i rodzina nawet o tym nie wiedzieli, a złych skutków szczęśliwie dało się uniknąć.
Pacjent czekał sześć godzin na pomoc, prawie zszedł, ale w ostatniej chwili się nim zajęli i uratowali? Choć trzeba było się nim zająć dużo wcześniej?
Deklaracja poprzedzająca przyjęcie rekomendacji Rady Europy z 2006 roku w sprawie bezpieczeństwa pacjentów rozpoczyna się od stwierdzenia, że nie można zagwarantować, że korzystających z systemu ochrony zdrowia nigdy nie dotknie działanie niepożądane. Trzeba natomiast robić wszystko, by nie powtarzać błędów z przeszłości – zarówno tych, które skończyły się tragedią, jak i tych, które tragedią zakończyć się mogły.
Reforma systemu ochrony zdrowia – z deszczu pod rynnę [rozmowa z Markiem Balickim]
czytaj także
A u nas, jeśli wskutek jakiejś pomyłki zrobiło się niebezpiecznie, ale nikt nie umarł, to zamiatamy sprawę pod dywan?
Żeby to zmienić, należałoby odejść od kultury karania – ktoś umarł, więc znajdujemy winnego, który idzie siedzieć albo leci z roboty. To trochę jak w ruchu lotniczym: obsługa długo bała się zgłaszać różne usterki czy nieprawidłowości w czasie lotu z obawy przed oskarżeniem o błąd, aż w końcu dochodziło do katastrofy.
Na razie zapowiedzi rządu zmierzają w kierunku przeciwnym, czyli karania za błędy więzieniem. Niesłusznie? Czy to nagromadzenie nieszczęść nie wynika jednak z błędów lekarskich? Złej diagnostyki, nieodróżniania pacjenta umiarkowanie od ciężko zagrożonego?
Czasem wynika, ale chodzi o to, by stale poprawiać procedury, ucząc się na błędach. A żeby ten system zadziałał, trzeba pozwolić te błędy zgłaszać bez strachu. Pamiętajmy, że tylko niewielka część zdarzeń niepożądanych prowadzi do szkody na zdrowiu, a jeszcze mniejsza jest wywołana błędem medycznym.
U nas personel się boi? Lekarze prokuratora, a ratownicy lekarzy? Czy po prostu tzw. opinia publiczna domaga się surowego karania?
Boi się dlatego, że wszyscy domagają się karania. Po ostatnich przypadkach na Śląsku logika była prosta: śmierć człowieka, specjalna komisja, potem prokurator i ukarać winnych. A konkluzja powinna być taka, żeby przełożyć nacisk na zgłaszanie sytuacji, które nie skończyły się szkodą, ale mogły, bo popełniono jakieś błędy lub są problemy ze sprzętem, albo podziałem obowiązków. Co wcale nie oznacza zwolnienia od odpowiedzialności, gdy powstała szkoda.
No dobrze, kultura korekty systemu działa u nas słabo. Ale czy to wyjaśnia wszystko? Na przykład te dzikie tłumy w poczekalniach?
To jest drugi aspekt sprawy – jak się wejdzie na SOR, zwłaszcza w dużych miastach, to tam jest zazwyczaj tłum, wszyscy od wejścia zdenerwowani, więc i personelowi udziela się napięcie. Obsługiwanych jest mnóstwo ludzi i wykonywanych mnóstwo procedur, na które w ogóle nie powinno być miejsca na SOR-ze, a które absorbują czas potrzebny dla naprawdę zagrożonych.
W efekcie system pomocy jest niewydolny, liczba błędów jest większa, więc w końcu musi dojść do sytuacji skrajnych, także z najbardziej tragicznym finałem.
A ten system, w którym dzieli się pacjentów wedle pilności sprawy, słynne opaski w różnych kolorach, które wymyślono bodaj na wojnie, żeby ratować rannych na polu bitwy – to w czymś pomaga?
Tu jeszcze dochodzi czynnik kulturowy. System triage, czyli te różnokolorowe opaski wskazujące na stopień pilności, w teorii sprawia, że ten, kto w ogóle nie powinien trafić na SOR, powinien czekać najdłużej, ale u nas to jest nieakceptowane. Na zasadzie: przecież płacę jak wszyscy, to mi się należy. W anglosaskiej kulturze ludzie jednak czekają, w Polsce się awanturują, a najgłośniej oczywiście ci „najzdrowsi”, bo mają najwięcej siły…
Eksperci przy Rzeczniku Praw Obywatelskich twierdzą, że nawet 77 procent pacjentów w ogóle nie powinno trafić na SOR. Hipochondrycy jacyś, ci pacjenci czy co?
Nie, po prostu tak działa system naczyń połączonych – Podstawowa Opieka Zdrowotna, czyli lekarze rodzinni, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, pogotowie ratunkowe i właśnie SOR-y. Problemy w tym układzie były zawsze, tylko że kiedyś nadużywano raczej pogotowia. Ludzie wzywali karetkę np. do chorego na anginę do domu. Dziś pogotowie jest lepiej zorganizowane, dyspozytorzy lepiej przygotowani do oceny sytuacji, a za nadużycie grozi mandat.
Karetki nie wzywamy na darmo, bo szkoda nam tych paru stów, rozumiem. I co wtedy?
POZ kończy pracę o 18.00. Potem działa opieka nocna i świąteczna, ale rozsądny człowiek, który ma jakiś poważny problem wymagający interwencji w środku nocy, woli od razu pojechać do szpitala niż tam, gdzie dostępna jest głównie pieczątka i słuchawka.
I stąd te tłumy?
W nocy zazwyczaj tak, z kolei tłum za dnia to często konsekwencja długości kolejek do specjalistów. Jeśli chcemy mieć szybko zrobione USG i nie stać nas na wizytę prywatną, to lepiej przemęczyć się 12 godzin, niż czekać kilka tygodni albo i miesięcy.
Marek Balicki: Lekarzy pracujących w publicznej ochronie zdrowia jest za mało
czytaj także
No to co z tym zrobić? Jak ten system naprawić?
W Danii działa system POZ, w którym lekarz rodzinny pracuje zwyczajne 8 godzin. Tworzy się jednak rejony dyżurów liczące po około dwadzieścia tysięcy mieszkańców, z ośmioma lekarzami na rejon. Wtedy każdy lekarz rodzinny ma dyżur 3–4 razy w miesiącu i przez noc jest pod telefonem.
Siedzi w gabinecie i ewentualnie wyjeżdża do potrzebujących?
Mógłby to robić nawet i z domu, jak to ma z kolei miejsce w Niemczech. Tak czy inaczej, udziela porad telefonicznych, w razie wątpliwości może przyjechać albo od razu wezwać karetkę pogotowia, jeśli na podstawie otrzymanych informacji podejrzewa np. udar. Jeśliby powstał u nas taki system, dał poczucie bezpieczeństwa i umożliwił lekarzowi wizytę domową i ocenę problemu – to nie mielibyśmy po co jeździć na SOR.
To jest drogie?
Potrzeba 2–2,5 razy więcej lekarzy, niż dziś pracuje w pomocy świątecznej i nocnej. Tym bardziej, że tam dyżury są zupełnie nieefektywne, bo nie odciążają SOR-ów. Lekarze dyżurujący w Polsce praktycznie nie jeżdżą do domów. A jak już mamy gdzieś jechać sami, to przecież lepiej tam, gdzie można problem rozwiązać w całości, a nie w jednej trzeciej…
Na stronie RPO czytam, że według ekspertów w tym systemie i POZ, i pogotowie, i SOR są nastawione raczej na rywalizację zamiast na współpracę – choć, jak pan powiedział, jest to system naczyń połączonych… O co oni wszyscy rywalizują?
Oczywiście o przychody z NFZ. Inaczej być nie może, skoro jednostki nie mają przypisanej odpowiedzialności za określoną populację, np. za określoną gminę czy dzielnicę. Wiemy, kto jest odpowiedzialny za dowóz dzieci do szkół z danego terytorium albo kto odśnieża daną ulicę. A kto odpowiada za opiekę medyczną na Mokotowie? Kiedy okazuje się, że pacjent nie jest nasz, tzn. nikt za niego nie zapłaci, bo limit NFZ przekroczony, to problem przenosi się na SOR.
Bo to jest ta ostatnia instancja?
Tak, ale ona też nie jest przypisana do miejsca. A to niedobrze, bo w kraju wciąż nie najbogatszym, jak nasz, SOR naprawdę powinien udzielać pomocy w przypadkach nagłych i trafienie na ten czy inny oddział powinno wynikać z odpowiedzialności placówki za dany teren, a nie z wyboru konsumenckiego. To samo powinno dotyczyć dyżurów nocnych lekarzy rodzinnych. Nie mamy w Polsce mapy SOR z rejonizacją, inaczej niż w przypadku pogotowia ratunkowego. No i tych Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych jest chyba za dużo, jeśli miałyby się zająć rzeczywiście stanami nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Nie zgadzamy się na bylejakość, czyli o co chodzi młodym lekarzom
czytaj także
A może nie SOR-ów jest za dużo, tylko lekarzy na nich za mało?
Nie, nadmiarowość w ochronie zdrowia też bywa problemem.
Bo jak lekarze dyżurują na SOR, to potem brakuje ich gdzie indziej?
Trochę inaczej. Weźmy przykład oddziałów położniczych, których jest w Polsce za dużo. Są takie, na których jeden poród zdarza się raz na dwa dni. Jaki poziom bezpieczeństwa i jakości one mogą zapewnić, kiedy może się zdarzyć, że położna ze względu na grafik obsłuży tam jeden poród w tygodniu? Bezpieczeństwo i jakość w służbie zdrowia zyskuje się przez liczbę i częstość procedur, których udziela dana osoba.
Czyli lepiej mniej miejsc, ale z lepszą i doświadczoną kadrą?
Tak. W takiej np. Szwecji nie ma opcji, żeby każdy szpital wykonywał operacje onkologiczne, tam robi to tylko kilkanaście wyspecjalizowanych jednostek – a u nas każdy może. Z kolei np. w Anglii był pomysł, by skoncentrować pomoc w przypadkach udarów na 4 dużych oddziałach na cały Wielki Londyn.
No ale jak jest więcej oddziałów, to jest bliżej…
Nie wszystkie szpitale muszą mieć SOR, zresztą szpitali w Polsce jest około sześciuset – gdyby porównać to z systemem duńskim, to przeliczając populację i liczbę szpitali w naszych krajach, w Polsce powinno być ich około 125. Jeśli ktoś nie wymaga opieki szpitalnej, to powinien być kierowany do opieki ambulatoryjnej lub form dziennych. Z drugiej strony sieć szpitali jest bardzo nieracjonalna względem potrzeb.
To znaczy?
Jeśli starszy człowiek w Pułtusku ma wiele współistniejących chorób, co jest typowe dla seniorów, to nie za bardzo ma dokąd pójść. Lekarz rodzinny wszystkiego nie zbada, zresztą za drzwiami czeka 25 kolejnych pacjentów. Do specjalisty jest długa kolejka, a ten specjalista zapewne nie jest geriatrą. Brakuje ośrodków, gdzie można ludziom starszym pomagać kompleksowo, zwłaszcza w opiece dziennej. Pod tym kątem należałoby przejrzeć, zaplanować i domknąć sieć szpitali. Pod kątem potrzeb na danym terytorium! To się naprawdę da zrobić, bo zespoły wyjazdowe ratownictwa medycznego jakoś działają. Natomiast SOR-y nie dość, że zajmują się nie tymi ludźmi, co powinny, to jeszcze wskutek rynkowego podejścia są niedofinansowane.
czytaj także
Proszę to wyjaśnić.
Koszty pomocy medycznej udzielanej na SOR-ach są większe niż to, co płaci za nie NFZ. Dlatego też powinno być mniej SOR-ów i dofinansowanie adekwatne do kosztów. Należy stworzyć mapę zapotrzebowania na szpitale i SOR-y, a nie mapę szpitali chcących być w sieci …
Nie rozumiem.
Kiedy w 2017 roku tworzono sieć szpitali, wprowadzono warunek, że każdy z nich musi mieć całodobową izbę przyjęć lub Szpitalny Oddział Ratunkowy, co najmniej przez dwa lata. Chodziło o to, żeby zniechęcić samorządy do utrzymywania szpitali za wszelką cenę, pokazać, że to jest uciążliwość i obciążenie finansowe. Rozłożenie oddziałów szpitalnych w Polsce planuje się właśnie w ten sposób – z roku na rok podwyższając wymagania niezbędne, by szpital dostał umowę z NFZ, wskutek tego szpitale otwierają oddziały niezależnie od tego, czy są potrzebne czy nie, a później, ze względu na małą liczbę pacjentów, są one niedofinansowane. Mieliśmy swoisty wyścig zbrojeń.
Od lat mówi się o tym, że w Polsce brakuje lekarzy. To się teraz zmieni?
Teraz trzeba przygotować system ochrony zdrowia na efekty decyzji z ostatnich kilku lat o zwiększeniu o połowę naboru na uczelnie medyczne.
Niesłusznej?
Koniecznej. Ta decyzja rodzi jednak również problemy. Zdecydowanie więcej absolwentów trzeba będzie szkolić na specjalistów i zaabsorbować w systemie zaadaptowanym do mniejszej liczby lekarzy. Podkreślam – będzie ich o połowę więcej rocznie, a przecież jeśli się kogoś szkoli, trzeba mu zapewnić tutora i miejsce do nauki, czyli rezydenturę w szpitalu. Dodajmy, że lekarze rezydenci wywalczyli sobie naprawdę dobre warunki płacowe – i to może być trudny moment dla systemu. Często nie będzie komu uczyć i gdzie, w mniejszym stopniu za co…
Za mało lekarzy – źle, przybędzie więcej – też źle?
Najlepiej byłoby ich liczbę stopniowo zwiększać, o kilka, kilkanaście procent. Ale ten skokowy wzrost nadrabia długoletni zastój z czasów rządów Platformy.
czytaj także
Może przynajmniej nie będą brać tylu nadgodzin? Pracować po dwie doby z rzędu?
To oczywiście byłby plus, choć z drugiej strony, jeśli wprowadzimy ściślejsze standardy ograniczające liczbę godzin w pracy, to dostęp do lekarza może wcale nie być łatwiejszy. W przywoływanej już Szwecji, ze względu na przestrzeganie praw pracowniczych i szczelność systemu, naprawdę trudno jest się do lekarza dostać – nie można po prostu złapać lekarza za rękaw na korytarzu, a z pewnością nie da się np. na SOR wejść bez opłaty.
Czytam, że wciąż są problemy z obsadą dyżurów na SOR, i nie tylko. Czy to się zmieni wraz ze zwiększeniem liczby lekarzy?
To nie takie proste, bo już dziś nie wszyscy chcą brać te dyżury. Sytuacja materialna lekarzy poprawiła się w ostatnich latach bardziej niż rodzin wielodzietnych… Zwłaszcza kiedy ktoś ma dobrą pozycję, tzn. jest „cenionym specjalistą” i potrafi zarobić inaczej, nie garnie się do dyżurowania na SOR. No i jest jeszcze kwestia dopasowania kompetencji: w Polsce za mało jest lekarzy ratownictwa medycznego, potrzebnych do karetek i na SOR. To jest praca ciężka i wymagająca, więc ludzie wybierają specjalizacje ambulatoryjne, gdzie nie ma tak dużego stresu. A ponieważ szpitale muszą zapewnić obsadę, to biorą tego, kto się zgłosi. Tym bardziej, że ze stawkami nie można przesadzić, bo SOR i tak jest drogi.
A jakie są stawki?
Za moich czasów w Szpitalu Wolskim wynosiły między 80 a 100 złotych za godzinę, ale teraz już są wyższe, w Gorzowie lekarze życzyli sobie ostatnio 200 złotych za godzinę. Przy tym dyżur na SOR powinien trwać maksymalnie 12 godzin, bo dłużej nie da się pracować wydolnie i bezpiecznie. No i teraz jak weźmiemy, powiedzmy, 13 dyżurów w miesiącu razy 1200 złotych, to jest kilkanaście tysięcy złotych na umowie cywilnoprawnej. W większych ośrodkach ludzie nie zawsze są gotowi pracować za takie pieniądze, dlatego na SOR często byli zsyłani lekarze rezydenci, którzy z kolei nie są przygotowani do samodzielnej pracy w trudnych warunkach.
Zapytam jeszcze à propos tych ostatnich – rezydenci znów protestują. Słusznie?
Na pewno jesteśmy ciągle przed niezbędną reformą kształcenia podyplomowego lekarzy i wzrost liczby absolwentów wymusi jej przyspieszenie. Trzeba pamiętać, że rezydenci dużo uzyskali w krótkim czasie: podwyżki płac za pracę na etacie, w którym mieszczą się przecież kursy i szkolenia. W specjalnościach priorytetowych, a jest wśród nich interna i chirurgia, a także medycyna ratunkowa, od trzeciego roku szkolenia to swoiste stypendium wynosi 6 tysięcy złotych. To już jest naprawdę sporo.
czytaj także
Za dużo?
W kuluarach stawia się dziś pytanie, czy stypendia powinny być dla wszystkich specjalizacji, czy raczej dla tych, które są najbardziej potrzebne. W Polsce wiele miejsc na specjalizacjach deficytowych jest nieobsadzonych, a zamysł był taki, że planujemy potrzeby, państwo finansuje kształcenie i jeszcze wynagrodzenie szkolącego się, a potem lekarz pracuje w tej specjalności – ale to zakłada, że struktura specjalizacji wynika z potrzeb systemu, a nie z indywidualnych zainteresowań.
A co z postulatem zwiększenia nakładów na służbę zdrowia?
One rosną, ale głównie po stronie wynagrodzeń. Przerzucenie na nie większych środków spowodowało ostatnio kryzys finansowy szpitali powiatowych. No i powiedzmy jasno: 6 procent PKB na zdrowie to za mało. Człowiek zaczyna dużo poważniej chorować po 75 roku życia – przypomnę tylko, że pierwsze roczniki powojennego wyżu demograficznego zaczną wchodzić w ten wiek już w roku 2020.
**
Marek Balicki – lekarz, polityk, działacz „Solidarności” lat 80., poseł na Sejm RP I, II i VI kadencji, senator V kadencji, wiceminister zdrowia w rządzie Hanny Suchockiej, minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, inicjator utworzenia Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego w Szpitalu Wolskim w Warszawie.
