Współczesna psychiatria odbiera ludziom cierpiącym na zaburzenia psychiczne poczucie wpływu na własne życie.
Tomasz Stawiszyński: 22 maja wejdzie w życie DSM V, czyli piąta już wersja klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Należy pan do grupy krytyków, którzy wskazują, że proces medykalizacji rozmaitych zachowań jest tam zdecydowanie zbyt daleko posunięty. W oparciu o jakie teoretyczne uzasadnienia pracowali twórcy DSM V – i w czym leży według pana ich podstawowy błąd?
Prof. Peter Kinderman: To jest bardzo skomplikowane zagadnienie. Wszystkie klasyfikacje DSM, a DSM V w szczególności, są przedstawiane właśnie jako ateoretyczne, to znaczy nieoparte na żadnej konkretnej psychologicznej teorii. Mają być wyłącznie maksymalnie zobiektywizowanym opisem ludzkich problemów – tak, jak prezentują się one w praktyce. Ale każdy tego typu opis – podobnie jak każda teoria naukowa – zawiera przecież ukryte filozoficzne założenia. Nie inaczej jest w tym przypadku. Moim zdaniem problem leży jednak także w warstwie czysto praktyczno-opisowej. DSM V jest po prostu w wielu punktach nieprawdziwe, nie opisuje rzeczywistości, a raczej ją stwarza. Myślę w każdym razie, że idea stojąca u podstaw najnowszej klasyfikacji wyraża się w przekonaniu, że zaburzenia psychiczne są chorobami – dokładnie takimi samymi jak inne choroby, na przykład grypa czy nowotwór.
Jeśli zatem ktoś cierpi z powodu problemów psychologicznych, jest po prostu chory i wymaga medycznej interwencji. Oczywiście, nie mam powodów wątpić w dobre intencje twórców DSM – szukają oni po prostu sposobów na jak najbardziej skuteczną pomoc osobom, które znalazły się w kryzysie. Tyle że paradygmat medyczny dysponuje wyłącznie jednym środkiem pomocy, a mianowicie lekami. To jest identyczna sytuacja jak w znanym przysłowiu, które mówi, że jeśli masz do dyspozycji wyłącznie młotek, wszystko wygląda jak gwoździe. Twórcy DSM próbują zastosować zatem narzędzia diagnostyczne i lecznicze, które posiadają, do bardzo szerokiego spektrum ludzkich problemów i potrzeb. Rzecz w tym, że ich podejście nie jest jedynym możliwym podejściem. Istnieją inne sposoby rozumienia zaburzeń psychicznych i obchodzenia się z nimi. Wymieniłbym tutaj jeszcze jedną istotną kwestię. Otóż postrzeganie wszystkich ludzkich problemów w perspektywie psychiatrycznej zasila nie tylko paradygmat medyczny, ale również interesy koncernów farmaceutycznych, które sprzedają określone produkty.
A co z szerszym, kulturowym aspektem sprawy? Dzisiejsza kultura wydaje się być bardzo silnie skoncentrowana na takich wartościach, jak sprawność, dobre samopoczucie, wydajność, szczęście. Czy to także nie napędza tego mechanizmu, o którym pan mówi?
W mojej perspektywie wszystkie problemy, o których mówimy, powinny być rozpatrywane w odniesieniu do rzeczywistości społecznej. Niektórzy twierdzą, że współczesne społeczeństwa nie tolerują lęku, smutku czy żałoby, które zawsze były częścią ludzkiego doświadczenia – a także częścią kultury – i nie powinniśmy traktować ich jak chorób, ale zachować pojęcie „choroby” dla naprawdę poważnych psychiatrycznych schorzeń. Ja na to w ten sposób nie patrzę. Wiadomo na przykład z licznych badań, że kryzys ekonomiczny ostatnich lat w bardzo sposób silnym stopniu wpłynął na samopoczucie wielu ludzi – zwiększył liczbę kryzysów samobójczych i samobójstw. Mnóstwo osób, które znalazły się w ciężkiej materialnej sytuacji, nie widzi dla siebie żadnej alternatywy poza śmiercią. Takiego smutku absolutnie nie powinniśmy tolerować. I nie na tym polega problem. Powinniśmy po prostu traktować ludzi dotkniętych kryzysem w sposób maksymalnie odpowiedzialny, pełen współczucia i troski. Ale nie diagnozować ich jako chorych. Nie sądzę więc, że współczesne społeczeństwa nie tolerują smutku czy żałoby. Przeciwnie – starają się po prostu jakoś z nimi radzić. Rzecz w tym, że jeden tylko, model, jeden język – biomedyczny – zdominował nasze myślenie o tych zjawiskach.
Chodzi o to, żeby przestał on być dominujący, to znaczy, żebyśmy przestali mówić i myśleć o tych zjawiskach w kategoriach chorób – takich samych jak inne choroby.
A może pański sprzeciw wobec DSM V i modelu biomedycznego wynika po prostu z konkurencji pomiędzy psychiatrią i psychoterapią? Może – mówiąc brutalnie – stara się pan po prostu zdezawuować dyscyplinę, która odbiera panu klientów?
Nie mam takich intencji. Myślę, że jeśli w ogóle można mówić tutaj o konkurencji czy też walce – jest to walka idei. Nie odpowiada mi ani idea, że zaburzenia psychiczne są chorobami, ani że można je ignorować i traktować po prostu jako naturalne zjawisko. Nie mam żadnych osobistych sympatii, staram się postępować zgodnie z metodologią naukową. Oczywiście, jest to konflikt pomiędzy psychologiczną a psychiatryczną wizją, ale spór jest stricte naukowy. Staram się wyciągać wnioski z badań i z wiedzy, w jaki sposób działa ludzki mózg. Nie chodzi mi więc ani o kwestie komercyjne, ani o kwestie polityczne – chodzi mi o to, w jaki sposób powinniśmy traktować fenomen zaburzeń psychicznych.
A jak pan rozumie ten fenomen? Z jednej strony mamy radykalny model biomedyczny, z drugiej równie radykalne, antypsychiatryczne teorie Thomasa Szasza czy R.D. Lainga. Gdzie się pan lokuje w spektrum wyznaczanym przez te skrajności?
Ludzie tworzą sobie mentalne reprezentacje świata, nadają sens i znaczenie swoim doświadczeniom i przeżyciom. Podłoże biologiczne – czyli sposób funkcjonowania mózgu – ale także kontekst społeczny, proces kształtowania się mentalnej reprezentacji świata, wszystko to wpływa na nasze rozumienie rzeczywistości. I to właśnie ono decyduje o naszych specyficznych zachowaniach, reakcjach, a także nastrojach czy emocjach, których doświadczamy. Moje stanowisko jest więc radykalnie psychologiczne – uważam, że zaburzenia psychiczne wynikają właśnie ze sposobów, w jaki rozumiemy siebie i rzeczywistość. Najbliżej mi do psychologii poznawczej.
Istnieje jednak pogląd, że te dwie perspektywy – poznawczą i psychiatryczną – można łączyć. To znaczy stosować leki SSRI, w rodzaju Prozacu czy Lexapro, kiedy depresja albo zachowania kompulsywne są trudne do zniesienia, a jednocześnie pracować nad zmianą schematów poznawczych z pomocą psychoterapeuty.
Kiedy czasami zbyt dużo pracuję, zaczyna boleć mnie głowa – wtedy biorę paracetamol albo aspirynę. Ból mija, ale problem, którego ból był objawem, nadal pozostaje. Zdecydowanie nie odmawiałbym nikomu środków przeciwbólowych, ale też nie twierdziłbym, że leczą właściwą przyczynę problemu. Badania dotyczące efektywności antydepresantów nie wskazują na ich zbyt wysoką skuteczność. Z pewnością jest znacznie mniejsza, niż często mówią firmy farmaceutyczne. Natomiast badania dotyczące efektywności terapii poznawczo-behawioralnej wskazują na jej wysoką skuteczność. Zatem w przypadkach zaburzeń psychicznych zdecydowanie jestem po stronie interwencji psychologicznych – i ze względu na ich efektywność, i ze względu na przekonanie, że tego rodzaju problemy wynikają z naszego rozumienia siebie i rzeczywistości.
A co w przypadku psychoz?
Długoterminowe używanie leków przeciwpsychotycznych – jak pokazują badania – ma bardzo złe skutki dla zdrowia. Dają one natomiast pewne efekty na krótką metę.
Dlatego powinniśmy pracować nad jak najbardziej kompleksowym i skutecznym podejściem psychologicznym – ale oczywiście w porozumieniu i współpracy z lekarzami. Tak, aby znaleźć najlepsze metody pomocy ludziom, którzy z jakichś powodów cierpią i potrzebują pomocy. Czasami ta pomoc powinna obejmować także odpowiednio dobraną kurację lekami. Ale trzeba pamiętać, że te leki nie likwidują właściwej przyczyny problemu – maskują jedynie objawy.
W swoich tekstach wspomina pan także o kwestii społecznej stygmatyzacji, jaka wiąże się z postrzeganiem zaburzeń psychicznych jako chorób. DSM V – medykalizując wiele zachowań i klasyfikując je jako choroby – zwiększa według pana ryzyko takiej stygmatyzacji.
Jako zachodnie społeczeństwo mamy gigantyczny problem z podejściem do problemów psychicznych. W sposób niemal automatyczny oznaczają one dzisiaj stygmat i wykluczenie. Jest w tym jednak coś jeszcze – a mianowicie odbieranie ludziom dotkniętym zaburzeniami psychicznymi poczucia wpływu na własne życie. Diagnozowanie ich jako chorych pozbawia ich także odpowiedzialności za to, co robią. Nie zrobili nic, co wpłynęło na rozwój choroby – z czym się akurat zgadzam – ale zarazem nie mają także żadnych narzędzi, żeby ją przezwyciężyć – z czym nie zgadzam się zupełnie. Tego rodzaju myślenie całkowicie ignoruje etiologię zaburzeń: skąd się wzięły, jak się kształtują, a zatem także sposoby, z pomocą których można dotrzeć do źródła i dokonać niezbędnej korekcji. Jest tylko jakiś symptom – i odpowiednia tabletka. Nic więcej. To całkowite nieporozumienie i bardzo szkodliwy punkt widzenia, przede wszystkim dla osób cierpiących.
Nie interesujemy się już tym, że ludzie seksualnie wykorzystywani w dzieciństwie są bardziej narażeni na występowanie zaburzeń psychicznych w dorosłym życiu, nie interesujemy się związkiem pomiędzy biedą, bezrobociem i depresją czy samobójstwem. Mówimy tylko: zaburzenie psychiczne jest chorobą i trzeba je leczyć przy pomocy preparatów farmaceutycznych. Tracimy z pola widzenia cały szeroki kontekst, w jakim zaburzenia się pojawiają i w jakim często mają swoje przyczyny. Medykalizacja ludzkiej natury sugeruje z jednej strony, że jesteśmy automatami, z drugiej zaś – że możemy osiągnąć coś w rodzaju absolutnej wolności do działania i życia tak, jak chcemy. Myślę, że rozumienie psychologicznego aspektu człowieka jest bezcenne. Powinniśmy starać się zrozumieć funkcjonowanie umysłu równie dokładnie i szczegółowo, co funkcjonowanie mózgu.
Jedną z najbardziej kontrowersyjnych zmian w DSM V jest skrócenie czasu żałoby – rozumianej jako naturalna reakcja po stracie kogoś bliskiego – do dwóch tygodni. W myśl nowej definicji, jeśli cierpimy po stracie bliskiej osoby dłużej niż dwa tygodnie, jesteśmy chorzy. Jakiego rodzaju argumenty stoją za takim rozwiązaniem?
Nie wiem, nie byłem w zespole przygotowującym te zmiany. Przypomina mi to trochę sytuację z rozstrzygania pewnych kościelnych dogmatów, na przykład boskości Chrystusa, przy pomocy głosowania. W przypadku regulacji DSM także wszystko odbywa się przez głosowanie.
Zastanawiam się: jakim prawem twórcy DSM przez głosowanie ustalają, co to jest „normalna żałoba”?
Ludzie na różny sposób przeżywają stratę swoich bliskich, jedni dłużej, drudzy krócej. Kiedy cierpienie jest bardzo dotkliwe, można zwrócić się o pomoc do specjalisty. Nie mam zielonego pojęcia, co to jest „normalna żałoba”. Wiem natomiast, w jaki sposób pomagać ludziom, którzy cierpią z powodu straty i potrzebują pomocy. Mam nadzieję, że Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne kierowało się jak najlepszymi intencjami i działało z myślą o pacjentach. Tyle że, jak już wspominałem, kiedy ma się do dyspozycji tylko młotek, wszystko wygląda jak gwoździe.
**
Prof. Peter Kinderman jest psychologiem klinicznym, dyrektorem Institute of Psychology, Health and Society na Uniwersytecie w Liverpoolu.
