Psychologia

Bujany fotel z wachlarzem. Skąd wiemy, czy psychoterapia w ogóle działa?

Dostrzegasz kuriozalność takiego wynalazku jak elektryczny głaskacz kota. Dlaczego więc nie dostrzegasz niektórych absurdów psychoterapii? Odpowiedź jest dość brutalna. Pisze Tomasz Witkowski.

W 1847 roku w amerykańskim urzędzie patentowym pod numerem 5231 zarejestrowano wynalazek będący połączeniem fotela bujanego z wachlarzem. Konstruktor umieścił tradycyjny fotel bujany na solidnej podstawie, zaopatrzył w masywne ramię i za pomocą skomplikowanego mechanizmu dźwigni i przekładni przeniósł energię fotela na wachlarz umieszczony nad głową bujającego się na nim człowieka. Dzięki temu imponującemu wynalazkowi ludzie raz na zawsze zostali uwolnieni od uciążliwego machania wachlarzem.

Tyle że ludzie z jakichś powodów nie uznali tego wynalazku za przydatny. Być może praca polegająca na wachlowaniu się nie wydała im się nadmiernie uciążliwa, a może uznali poziom komplikacji wynalazku w stosunku do korzyści, jakie ze sobą niesie, za absurdalny. Bujane fotele z wachlarzami nie zagościły nigdy w naszych domach na stałe.

Podobnie groteskowych wynalazków jest więcej, żeby wspomnieć chociażby o fantastycznych peryskopowych okularach, które umożliwiają czytanie na leżąco, o elektrycznym głaskaczu kota, który wyzwoli nas od uciążliwości dotykania własnego zwierzęcia, czy bardzo zaawansowanym technologicznie 24-palczastym robocie do mycia głowy firmy Panasonic.

Zdrowy rozsądek zabezpiecza nas dość skutecznie przed otaczaniem się podobnymi gadżetami. Jednak nie zawsze, a zwłaszcza tam, gdzie absurdalność postępowania nie jest oczywista.

Przez setki lat poddawaliśmy się flebotomii – zabiegowi upuszczania krwi, wierząc w jego pozytywne skutki. Z kolei aby zrozumieć, że inny zabieg medyczny – lobotomia – jest nieludzko okrutny, musieliśmy najpierw okaleczyć kilkadziesiąt tysięcy ludzi.

Dzisiaj ciągle wydajemy mnóstwo pieniędzy na wypełniające apteczne półki produkty, które nie zawierają nic poza wymyśloną na przełomie XVIII i XIX wieku rzekomą „pamięcią” jakiejś substancji. Trujemy się również dość często substancjami, którym przypisuje się właściwości lecznicze.

Szelewa: Smutna? Tu masz receptę

czytaj także

Zdrowy rozsądek i zdrowa psychika?

Obszarem, gdzie jeszcze trudniej zaprząc do pracy zdrowy rozsądek, jest nasze życie psychiczne. Emocje, które zdają się panować nad rozumem, niezrozumiałe impulsy, którym się poddajemy, zadziwiające właściwości umysłu powodują, że nasza własna psychika ciągle wydaje się tajemnicza i nieprzenikniona.

Próbując zrozumieć samych siebie, szczególnie łatwo poddajemy się sugestywnym narracjom i bywamy nakłaniani do działań, które niewiele różnią się od bujania się na fotelu w tym tylko celu, aby ochłodzić sobie twarz ruchem wachlarza.

Obecnie na rynku dostępnych jest grubo ponad 600 różnych modalności psychoterapeutycznych, czyli szkół, kierunków i nurtów terapeutycznych, oferujących czasami kompletnie rozbieżne sposoby rozumienia psychiki oraz leczenia chorób i zaburzeń psychicznych. Wiele z nich to niezwykle złożone systemy wiedzy, które służą do osiągnięcia prostego celu – niczym umycie głowy przez sterowanego mikroprocesorami 24-palczastego robota.

Stawiszyński: Dlaczego potrzebujemy depresji?

Absurdy, które zadomowiły się w obszarze zdrowia psychicznego, brutalnie odkrywa przed nami działalność Vikrama Patela – hinduskiego psychiatry, który rewolucjonizuje leczenie chorób psychicznych na całym świecie. Pochodzący z ubogich rejonów Indii Patel spędził pierwsze dwa lata swojej pracy w Zimbabwe, gdzie w tym czasie w całym kraju pracowało zaledwie 10 psychiatrów zajmujących się garstką bogatych pacjentów. W Afganistanie, Rwandzie, Czadzie, Erytrei i Liberii w tym czasie pracował jeden lub dwóch psychiatrów.

Szacuje się, że nawet w krajach Europy Zachodniej dostęp do profesjonalnych usług ochrony zdrowia psychicznego ma zaledwie połowa mieszkańców. Tymczasem liczba pacjentów z problemami psychicznymi na najuboższych obszarach naszego globu była i jest przytłaczająca, choć niektórzy błędnie wówczas uważali, że depresja i niektóre inne choroby psychiczne występują wyłącznie w bogatych społecznościach.

Patel, niczym biblijny Dawid niezrażony potęgą Goliata, postanowił ten stan rzeczy zmienić. Logika jego rozumowania była zgoła odmienna od logiki twórcy bujanego fotela z wachlarzem. Uznał, że jeśli istnieją nieskomplikowane, skuteczne i tanie metody pomocy psychologicznej, którą mogliby świadczyć nawet ludzie niewykształceni w dziedzinie psychologii czy psychiatrii, to należy je zidentyfikować, nauczyć ich stosowania podstawowy personel medyczny czy pracowników socjalnych i zacząć pomagać. Ten skromny i niepozorny lekarz, któremu w dzieciństwie ze względu na stan zdrowia nie dawano szans na przeżycie, zakasał rękawy i wziął się do roboty.

Jednym z pierwszych owoców jego pracy jest adresowany do niewykształconych ludzi poradnik opisujący proste metody pomocy ludziom z problemami psychicznymi zatytułowany Where There Is No Psychiatrist (Tam, gdzie nie ma psychiatry). Początkowo wykorzystywany w najuboższych rejonach świata, obecnie dostępny jest bezpłatnie w ponad 70 krajach świata. Co ciekawe, nie ma jeszcze polskojęzycznej wersji tego podręcznika, choć pierwsze wydanie zostało opublikowane w 2003 roku.

Patel nie poprzestał jednak na podręczniku. Stworzył system i metody szkolenia ludzi pomagających osobom chorym psychicznie, a także, co jest kluczowe dla naszych rozważań, prowadził systematyczne badania nad efektywnością tak ofiarowanej pomocy. Jego prace publikowane w najbardziej renomowanych pismach medycznych, takich jak „Lancet”, jednoznacznie wykazały kilka rzeczy.

Po pierwsze, że ludzie niewyspecjalizowani, tacy jak rówieśnicy, pracownicy społecznej opieki zdrowotnej oraz nieprofesjonalni doradcy mogą zostać wyposażeni w umiejętności niezbędne do udzielenia osobom doświadczającym problemów psychicznych pomocy w powrocie do zdrowia. Po drugie, że treść takich interwencji jest względnie prosta, krótka i możliwa do przeprowadzenia w warunkach rutynowej opieki. I wreszcie po trzecie, że stosowane przez niego metody pomocy mają uniwersalne zastosowanie na całym świecie i są niezależne od kultury kraju, w którym się je stosuje.

Stawiszyński: Czego uczy depresja

Zdetronizowany terapeuta

Publikacje Patela przyniosły mu jednak nie tylko uznanie na całym świecie, lecz także sporo wrogów. Zdetronizowały bowiem terapeutów jako niepodzielnych władców zdrowia psychicznego. Kiedy okazało się, że odpowiednio przeszkoleni pracownicy podstawowej opieki medycznej uzyskują efekty porównywalne z wykwalifikowanymi specjalistami od zdrowia psychicznego, establishment psychoterapeutyczny poczuł się zagrożony.

Metodom Patela zarzucano, że są skuteczne wyłącznie tam, gdzie nie ma dostępu do profesjonalnych metod pomocy, a co za tym idzie, nie sprawdzą się w zachodnim kręgu kulturowym. Podważano trafność diagnoz stawianych przez szkolonych przez niego wolontariuszy. Jego działalność oskarżano o to, że jest formą przygotowania do ekspansji przemysłu farmaceutycznego w krajach rozwijających się. Pojawiały się również zarzuty medycznego imperializmu i psychiatrycznego eksportu – polegających na popularyzowaniu i zaszczepianiu niektórych chorób i zaburzeń psychicznych na obszarach, na których dotychczas nie występowały.

Nie powstrzymało to jednak Patela. We współpracy z kolegami w Kanadzie i USA stosuje obecnie te same metody, obejmujące krótkie, skoncentrowane na technice terapie psychologiczne, realizowane przez pracowników pierwszej linii, takich jak pracownicy społecznej opieki zdrowotnej i pielęgniarki.

Zdaniem Patela istnieje ogromny potencjał zreformowania całej budowy systemu opieki w obszarze zdrowia psychicznego, tak aby dla większości osób cierpiących na problemy psychiczne pierwszym poziomem opieki nie był szpital, przychodnia czy specjalistyczny gabinet, ale ich własne mieszkanie czy przychodnia podstawowej opieki zdrowotnej. Uważa, że w takim otoczeniu można stosować metody lecznicze, które nie wymagają nakładu czasu i których celem jest wsparcie takiej osoby w nauczeniu się umiejętności i technik, a także w zapewnieniu sobie czasu i przestrzeni niezbędnych do powrotu do zdrowia, zamiast medykalizacji, stosowania nic nieznaczących kategorii diagnostycznych i sprowadzania jej do roli pacjenta biernie przyjmującego zapisane leki lub analizującego w nieskończoność swoje emocje.

Jak poprawić zdrowie psychiczne w XXI wieku?

Jego metoda SUNDAR (Simplify-Unpack-Delivered-Available-Re-allocate) zakłada uproszczenie terminologii psychologicznej, tak aby była zrozumiała dla tych, których dotyczy i którzy ją wykorzystują. Pomoc jest dostarczana w postaci „rozpakowanych” komponentów możliwych do zastosowania tam, gdzie zajdzie potrzeba i gdzie będą adekwatne kulturowo. Udzielana jest tak blisko miejsca pobytu osób cierpiących, jak to tylko możliwe. Często w ich domu czy na ulicy, na której mieszkają. Wykorzystywani są do jej udzielania ludzie z otoczenia chorego – członkowie rodziny, nauczyciele, lokalni pracownicy socjalni. Rzadkie i cenne zasoby profesjonalistów są wykorzystywane do szkolenia innych, nadzorowania systemów i programów.

Patel kładzie również nacisk na to, aby ciągle prowadzić badania i monitorować skuteczność prowadzonych oddziaływań. Nie jest przywiązany do jednego podejścia teoretycznego. Wśród narzędzi terapeutycznych znajdują się wyłącznie te, które są proste i mają potwierdzoną skuteczność.

W swoich wypowiedziach Patel podkreśla, że wiele praktyk terapeutycznych, takich jak długoterminowa psychoanaliza lub terapia regresywna, nie ma żadnych podstaw naukowych. Możemy przeczytać: „Zwykle takie metody oferowane są przez prywatnych terapeutów, którzy ukończyli jakiś kurs i pobierają ogromne kwoty za swoje działania. Dla mnie są oni ludźmi, którzy żerują na słabych i chorych. Uważam, że powinniśmy odrzucać takie oszukańcze metody” – mówi.

„Część problemu polega na tym, że systemy ochrony zdrowia psychicznego są wszędzie tak słabe, że zapewniają o wiele większą przestrzeń do działania dla szarlatanów niemających żadnego zaplecza naukowego. Nigdy nie zobaczymy czegoś takiego na przykład w leczeniu raka i to naprawdę ilustruje, jak słaba jest ochrona zdrowia psychicznego oparta na dowodach w większości regionów świata”.

Działalność Patela i jego publikacje to niejedyne źródła, które mogą pomóc zweryfikować nam, czy to, jak zajmujemy się zdrowiem psychicznym, nie przypomina swoją konstrukcją bujanego fotela z wachlarzem.

Co rusz ukazują się publikacje, które prowadzą do podobnych wniosków, choćby takie jak opublikowana w grudniu 2020 roku w prestiżowym czasopiśmie „Psychological Bulletin” obszerna metaanaliza 1125 prac badawczych przeprowadzonych w ciągu ostatnich 50 lat, opisujących skuteczność różnych metod pomocy osobom dokonującym samookaleczeń i potencjalnym samobójcom.

Wnioski płynące z tej metaanalizy są dość przygnębiające. Skuteczność wszystkich badanych metod jest bardzo mała, ich efekty nie utrzymują się w dłuższym czasie po przeprowadzonej interwencji. Co więcej, nie ma istotnych różnic pomiędzy różnymi metodami, na przykład długotrwała i droga psychoterapia psychodynamiczna jest równie mało skuteczna jak tania i szybka interwencja rówieśnicza. Najbardziej jednak uderzające jest odkrycie, że efektywność tych metod dzisiaj jest niemal tak samo niska jak 50 lat temu.

Zyski i straty

Dlaczego zatem mając w zasięgu ręki proste, skuteczne i tanie rozwiązania, uporczywie kultywujemy metody, które stopniem złożoności i efektywnością przypominają opisane na wstępie kuriozalne wynalazki?

Pierwszą przyczynę wskazał już Vikram Patel – istnieje wielu ludzi, którzy czerpią z nich korzyści materialne i zawdzięczają im pozycję społeczną i status. Nie mniej ważna jest jednak również wiara we własny zdrowy rozsądek nas wszystkich – odbiorców tych usług – oraz przekonanie, że ów zwielokrotniony zdrowy rozsądek tworzy niewidzialną rękę rynku, która skutecznie usuwa z niego niekorzystne dla nas propozycje.

„Cały czas tylko masz depresję” − czy rozumiemy, czym są zaburzenia osobowości?

Skoro dostrzegamy kuriozalność elektrycznego głaskacza kota i nie dajemy się jednak łatwo namówić do jego zakupu, to dlaczego nie moglibyśmy dostrzec niektórych absurdów proponowanej nam psychoterapii? Odpowiedź jest dość brutalna – bo brakuje nam wystarczających danych i wiedzy, aby to zrobić.

Leżące u źródeł większości nurtów psychodynamicznych przekonanie, że najwcześniejsze doświadczenia z dzieciństwa determinują liczne problemy czy wybory życiowe, jakich dokonujemy jako ludzie dorośli, może brzmieć przekonująco, ale w świetle dostępnych danych i wyników badań nie jest to mniej absurdalne niż peryskopowe okulary do czytania na leżąco.

Tutaj nie wystarczy sam „zdrowy rozsądek”. Podobnie jak nie wystarcza on do analizy drobnoustrojów czy oceny skuteczności szczepionek. Potrzeba konkretnych dowodów naukowych wykazujących tę skuteczność. Dlatego praktyki terapeutyczne oparte na dowodach, zbudowane na danych empirycznych, zdobywają coraz większą popularność. Niestety, twarde empiryczne dane pozostają często niewidoczne dla „zdrowego rozsądku”.

Korzystanie z bujanego fotela z wachlarzem może być nieszkodliwym dziwactwem lub zabawą, za które zapłacimy własnymi pieniędzmi. O ile jednak konsekwencje tego dziwactwa będą niewielkie, o tyle zabawa z kuriozalnymi psychoterapiami nie kończy się tak niewinnie. Faktycznie co najmniej 10 proc. wszystkich pacjentów terapeutycznych doświadcza negatywnych skutków, a 5 proc. pacjentów terapeutycznych uznaje je za skutki trwałe. Najczęściej występujące to pogorszenie stanu pacjenta i pogłębienie symptomów, z którymi trafił na terapię. Zaliczyć do nich należy również negatywne zmiany osobowości, takie jak wzrost neurotyzmu, nasilenie chronicznego stresu, stany depresyjne, obniżenie samooceny i sumienności. W efekcie psychoterapii pojawić się może wzrost spożycia alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, zwiększenie poczucia bezradności, nasilenie lęku i złości. Ponadto może nastąpić pogorszenie funkcjonowania w rodzinie i otoczeniu społecznym, a w skrajnych przypadkach psychoterapia doprowadzić może nawet do samobójstwa. Co ciekawe, wielu psychoterapeutów w ogóle nie zdaje sobie sprawy z możliwości wystąpienia takich efektów i nie informuje o tym swoich pacjentów, tkwiąc w przekonaniu, że psychoterapia to tylko rozmowa, a jak rozmową można zaszkodzić?

Siadając w jednym z kilkuset oferowanych przez psychoterapeutów dziwacznych foteli lub kładąc się na wymyślnej kozetce terapeutycznej, warto zadać sobie pytanie, czy korzyści z naszego wyboru nie będą czerpać przede wszystkim ich właściciele i konstruktorzy.

W pierwotnej wersji tego artykułu błędnie napisano o nienaukowości „praktyk psychiatrycznych” tam, gdzie chodziło o modalności psychoterapeutyczne. Lead artykułu skorygowano pod kątem podkreślenia intencji autora krytykującego nienaukowość niektórych założeń obecnych w różnych modalnościach psychoterapeutycznych, nie zaś całej dyscypliny.

**
dr Tomasz Witkowski
 – autor kilkunastu książek poświęconych psychologii, w tym bestsellerowej trylogii Zakazana psychologia. Publikuje w kraju, m.in. w „Polityce”, „Rzeczpospolitej”, „Newsweeku”, i za granicą, m.in. w „Areo Magazine” i „Skeptical Inquirer”. Założyciel Klubu Sceptyków Polskich.

__
Ten artykuł nie powstałby, gdyby nie wsparcie naszych darczyńców. Dołącz do nich i pomóż nam publikować więcej tekstów, które lubisz czytać

Zamknij