Rewolucji, którą zapowiadał Arłukowicz, nie można zrobić za pomocą półśrodków.
Mijają właśnie trzy miesiące od pamiętnej konferencji prasowej, podczas której minister zdrowia razem z premierem zapowiedział radykalne zmiany w ochronie zdrowia, w szczególności w onkologii. Przypomnijmy dla porządku: miałoby być szybciej, sprawniej i lepiej. Pacjent nie tylko miał krócej czekać na wizytę u specjalisty i rozpoczęcie właściwego leczenia, lecz również uzyskać pomoc koordynatora, którego rolą miało być czuwanie nad logistyką całego przedsięwzięcia, jaką jest choroba nowotworowa.
W marcu Bartosz Arłukowicz przedstawił kompletny plan, który mógłby być – i powinien być wprowadzony niemal od zaraz. Zyskał wówczas wsparcie ze strony środowiska medycznego, jak i olbrzymi kredyt zaufania od pacjentów. Prezentacja proponowanych zmian zbiegła się w czasie z finalizacją prac nad Strategią Walki z Rakiem 2015-2024. Zbieżność celów i zgoda co do kierunku podejmowanych działań pomiędzy ministrem zdrowia, lekarzami i stroną społeczną nie zdarza się często, dlatego tym bardziej byłem w marcu optymistą.
Tymczasem projekt tzw. pakietu kolejkowego, czyli trzech ustaw i sześciu rozporządzeń, przyjęty przez Radę Ministrów w mijającym tygodniu, ujawnił przez te trzy miesiące wiele zasadniczych mankamentów. Już na początku maja skrytykowała go Naczelna Rada Lekarska, sceptyczne głosy pojawiły się również ze strony Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Szumnie zapowiadany pakiet rozwiązań utracił więc niemal całe dotychczasowe poparcie już na samym początku procesu legislacyjnego. Co się stało?
Otóż mimo zapewnień ministra pakiet kolejkowy od początku nie miał charakteru strategicznego.
Jest to projekt przede wszystkim interwencyjny. Sytuacja pacjentów, szczególnie jeśli chodzi o oczekiwanie na uzyskanie świadczenia specjalistycznego, wymaga oczywiście natychmiastowej zmiany. Chorzy na raka, których wciąż przybywa, po prostu nie mogą dłużej czekać. Jednak projekt resortu zdrowia miał zasadniczo zmienić strukturę opieki onkologicznej z perspektywy, co ważne, zarówno pacjenta, jak i lekarza. Rewolucji, którą zapowiadał Bartosz Arłukowicz, nie można przeprowadzić przy pomocy półśrodków: administracyjnych przesunięć, zabiegów księgowych i sztucznego rozbudowywania kompetencji. Problemem są zarówno pieniądze, jak i brak wystarczającej liczby lekarzy.
Kreatywna polityka kadrowa
Aby zwiększyć liczbę lekarzy, Ministerstwo Zdrowia proponuje, po pierwsze, wprowadzenie specjalizacji modułowych; po drugie, inicjację „krótkiej ścieżki” dla wąskich i deficytowych specjalizacji (np. onkologii, hematologii, psychiatrii), a także zwiększenie kompetencji lekarzy w trakcie specjalizacji oraz rozszerzenie kompetencji lekarzy z pierwszym stopniem specjalizacji. I tak jak pierwszą propozycję trzeba ocenić pozytywnie, bo interdyscyplinarność programów specjalizacyjnych jest normą w Unii Europejskiej, tak reszta budzi zasadnicze wątpliwości.
W Polsce lekarzy jest za mało nie z powodu złego systemu kształcenia, lecz dlatego, że jest on strukturalnie niedofinansowany. Nie brakuje klinik, oddziałów i kompetentnych opiekunów specjalizacji, tylko miejsc specjalizacyjnych opłacanych z budżetu. Ich liczba wciąż pozostaje daleka od realnych potrzeb zdrowotnych.
Zapisane w ustawie lub rozporządzeniu zwiększenie kompetencji lekarzy w trakcie specjalizacji, szczególnie tych bardzo wąskich, słusznie budzi zastrzeżenia środowiska lekarskiego.Taki przepis przede wszystkim trudno byłoby wprowadzić w życie. Potrzebna byłaby na przykład specjalna ścieżka uzyskiwania dostępu do nowych kompetencji terapeutycznych. A to z kolei wymaga zbudowania niezależnych instytucji kontrolnych w ramach Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, których skuteczne funkcjonowanie wymagałoby dodatkowych nakładów finansowych. Trudno nie zauważyć też biurokratycznego potencjału tej propozycji: egzaminy, weryfikacja, certyfikaty i dopuszczenia. Nie umiem sobie wyobrazić, skąd lekarze mieliby wziąć na to wszystko czas. Praca lekarza dzisiaj i tak przesadnie podporządkowana jest administracji. Dodatkowe obciążenia w tym zakresie odczują nie tylko medycy, ale również pacjenci. Lekarze w praktyce będą mieli bowiem jeszcze mniej czasu.
Modułowe specjalizacje i kreatywna polityka kadrowa są tylko nieudolną próbą odpowiedzi na zasadniczy problem, czyli brak dodatkowych nakładów na ochronę zdrowia. Zmiany w systemie CMKP nie mogą być przeprowadzone bez zasadniczego zwiększenia liczby etatów rezydenckich, w ramach których młodzi lekarze uzyskują specjalizację. W tym roku Ministerstwo Zdrowia (komunikat z 7 lutego) w skali całego przewidziało tylko 13 miejsc specjalizacyjnych z onkologii klinicznej. Rezydentur dla przyszłych onkologów nie ma w województwie opolskim, podlaskim i małopolskim. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2010 roku zgłoszono ponad 140 tys. nowych zachorowań. Te liczby pokazują, że zmiany muszą mieć charakter fundamentalny, a nie kosmetyczny. Niewielka korekta procedur nie usunie zasadniczych problemów. Choroba nowotworowa już dawno stała się wyzwaniem cywilizacyjnym, z czego w Polsce zdają sobie sprawę wszyscy poza Ministerstwem Zdrowia.
Więcej za mniej
Najsłabszym punktem dotychczasowego modelu opieki onkologicznej jest zbyt długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty i rozpoczęcie leczenia. Ministerstwo Zdrowia wraz z partnerami społecznymi i środowiskiem lekarskim właściwie zidentyfikowało problem. Pacjenci nie ufają lekarzom rodzinnym, wolą na własną rękę szukać pomocy u specjalistów. Lekarze rodzinni mają za mało formalnych kompetencji, by wcześnie i skutecznie sygnalizować podejrzenie wystąpienia choroby nowotworowej. Postulowane przez resort Bartosza Arłukowicza zmiany idą w dobrym kierunku. Ministerstwo chce rozszerzyć pakiet badań diagnostycznych zlecanych przez POZ (dzisiaj jest to około 50 procedur) oraz włączyć w obszar podstawowej opieki zdrowotnej pediatrów i internistów. Cele są słuszne, ale wątpliwości pojawiają się, gdy chodzi o szczegóły. Powraca też pytanie o finansowanie.
Aktualnie niewiele ponad 10% rocznego budżetu ochrony zdrowia przeznaczanych jest na POZ. W ramach tych pieniędzy nie ma możliwości, by realnie zwiększyć kompetencje lekarzy rodzinnych, czyli w konsekwencji również skrócić kolejki. Punktem odniesienia powinna być tu średnia europejska, czyli ok. 20%. Takich środków jednak nie zapewni nawet zapowiadane, ale wciąż niepotwierdzone, 800 milionów złotych, które mają być przeznaczone na cały pakiet kolejkowy.
Słaba pozycja lekarzy rodzinnych jest poważnym problemem nie tylko w onkologii, ale również w innych newralgicznych miejscach systemu ochrony zdrowia, na przykład w opiece i leczeniu osób starszych. Proponowane przez Bartosza Arłukowicza zmiany, chociaż formalnie i retorycznie rozbudowane, w praktyce po raz kolejny okazują się pozorne. Pakiet kolejkowy, nawet jeśli zostanie wprowadzony w całości, nie rozwiąże problemu, który w najbliższych latach będzie dominował w debacie o ochronie zdrowia w Polsce.
Słaba podstawowa opieka zdrowotna odbija się zarówno na zdrowiu pacjentów, jak i na finansach budżetu państwa.
Zależność jest w tym wypadku bezwzględna. Im później pacjent trafia do lekarza specjalisty, tym mniejsze ma szansę na wyleczenie. Również koszty terapii, na przykład zaawansowanego i rozsianego nowotworu, są nieporównywalnie większe niż w przypadku wczesnego stadium choroby.
Problemy pozostaną
Strukturalne zmiany w ochronie zdrowia nie mogą być przeprowadzone bez realnego zwiększenia nakładów finansowych. Warto przypomnieć smutną statystykę. Według raportu Health at Glance (2012) w Polsce na ochronę zdrowia per capita wydaje się trzy razy mniej niż w Niemczech i aż cztery razy mniej niż w Norwegii. W Unii Europejskiej niższe nakłady na leczenie są tylko w Estonii, Litwie, Łotwie, Bułgarii i Rumunii. Trudno mi sobie wyobrazić, by przy aktualnej kondycji budżetu nagle zwiększono finansowanie ochrony zdrowia w Polsce z 7% do optymalnego poziomu 10% PKB (średnia UE wynosi 9%), lecz już jednopunktowe zwiększenie wydatków pomoże sfinansować niezbędne reformy.
Sprzeciw lekarzy wobec proponowanych zmian nie jest wyrazem korporacyjnego egoizmu. Nie dotyczy założeń i celów, bo tu wszystkie strony są zgodne, lecz środków. Lekarze i pacjenci chcą, by pomoc była udzielana szybciej i sprawniej niż dotychczas. A to wymaga dodatkowych nakładów i zmiany budżetowych priorytetów w skali całego państwa. Bartosz Arłukowicz utrzymuje jednak, że rewolucję w ochronie zdrowia można przeprowadzić bez wyraźnego finansowego wsparcia. Trzy miesiące temu, gdy prezentował założenia swojego projektu, miałem nadzieję, że wśród tych wielu słów ukrytych jest przynajmniej kilka propozycji, które realnie poprawią sytuację pacjentów.
Zwiększenie kompetencji POZ doraźnie skróci kolejki do specjalistów. Jednak bez znacząco większych nakładów na diagnostykę obrazową wydłuży się czas oczekiwania na wykonanie badania tomograficznego, USG lub MRI. Również radiologów jest w Polsce za mało. Administracyjne rozszerzenie kompetencji w trakcie staży specjalizacyjnych usprawni pracę niektórych oddziałów szpitalnych, lecz na pewno nie wpłynie na skrócenie kolejek w poradniach onkologicznych. Lekarz bez specjalizacji nigdy nie będzie miał takich uprawnień jak ten, który zdał egzamin specjalizacyjny. Rozwiązanie pośrednie, które proponuje resort zdrowia, być może sprawi wrażenie większej dostępności, lecz realnie nic się nie zmieni. Pokoleniowych braków w kadrze medycznej nie uzupełni żadna ustawa. Potrzebna jest do tego konsekwentna i spójna polityka ochrony zdrowia, która odpowiada na nieustannie badane potrzeby zdrowotne. W Polsce mapa potrzeb zdrowotnych jest jednak cały czas w fazie przygotowań, a polityka resortu Bartosza Arłukowicza, poza warstwą retoryczną, koncentruje się na punktowych reakcjach i jednostkowych interwencjach, a nie na strategicznym i odważnym planowaniu.
Trudno powiedzieć, że pacjenci zostali oszukani przez Bartosza Arłukowicza. Nie ma się też specjalnie czego bać. Żadnej rewolucji nie będzie. Minister zdrowia, zmuszony poleceniem premiera, by skrócić kolejki, zrobił to, co potrafi najlepiej. Z pasją zapowiedział i przedstawił plan spektakularnych reform, z którego niewiele jednak wynika. W praktyce prawie nic się nie zmieni. I to jest właśnie w tym wszystkim najsmutniejsze.
