Wprowadzona w 2017 roku „sieć szpitali” miała pozwolić oddłużyć publiczne szpitale i zapewnić pacjentom kompleksowe leczenie w placówkach. Opublikowany właśnie raport NIK podsumowujący prawie dwa lata działania systemu mówi, że raczej była to próba posłodzenia herbaty bez użycia cukru.
Nie sposób czytać o polskim systemie ochrony zdrowia bez wrażenia, że żyjemy w czasach wielkiego kataklizmu. Kolejne zgony na SOR-ach, kolejne szpitale na krawędzi bankructwa, kolejne placówki pozbawione lekarzy specjalistów… Ten klimat udziela się wszystkim, zarówno pacjentom, jak i personelowi medycznemu. Z perspektywy ministerstwa „dobrze” jest wtedy, kiedy widmo ostatecznego krachu systemu udaje się choć na chwilę oddalić. Czyli kiedy media nie informują o kolejnych zgonach albo gdy lekarze – pod koniec roku, gdy podpisują kontrakty z NFZ – nie decydują się strajkować. Ale z zewnętrznej perspektywy dobrze nie jest w zasadzie nigdy.
czytaj także
Trwałą poprawę miał przynieść system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń nazywany „siecią szpitali”. Nazwa jest trochę myląca. Trudno mówić o „sieci”, kiedy formalno-prawnie nic dla szpitali się nie zmieniło. Uległo zmianie jedynie ich finansowanie. Szpitalom zakwalifikowanym do programu (było ich ponad 500) zagwarantowano, że przez najbliższe cztery lata otrzymają je w formie zryczałtowanej. Innymi słowy, nie będą musiały stawać do rozpisywanych przez ministerstwo konkursów, w których często przegrywały z placówkami prywatnymi. To z kolei miało dać finansowy oddech dyrekcjom, które, nie martwiąc się o pieniądze, miały lepiej planować wydatki. I tu pierwsze zdziwienie podczas lektury raportu: szpitale zamiast wydawać mniej, wydają więcej.
Pomysł wydawał się dobry: szpitale dostają zryczałtowane pieniądze na podstawie usług wykonanych w poprzednich okresach rozliczeniowych. Problem polega na tym, że na wyliczenie tej kwoty ministerstwo zaplanowało bardzo krótki okres, np. dwa miesiące. Jeśli w tym czasie z jakiegoś powodu szpital wykonywał mniej usług, to i tak – nie ma przebacz – dostanie mniejsze pieniądze. Jednocześnie w ostatnich latach rosły ceny: za prąd, za usługi, które muszą być outsourcingowane, a przede wszystkim – wynagrodzenia lekarzy. Te wzrosły do maksymalnie 6 tys. złotych brutto dla lekarza rezydenta i 6 750 złotych dla lekarza specjalisty na etacie.
Należy jednak zadać sobie pytanie, czy to źle, że w obliczu takich okoliczności, jak wzrost cen energii czy rosnąca inflacja, nieżyjące przecież w próżni szpitale wydają więcej? Zarówno logika ministerstwa, jak i sprawdzającej je NIK jest w tym wypadku nieubłagana. W raporcie NIK kontrolerzy zwracają uwagę na „uelastycznie zarządzania i optymalizację kosztów leczenia”. Pod tą korporacyjną retoryką może się kryć bardzo wiele.
Istnieją cięcia, które da się uzasadnić, nie porzucając lewicowej optyki. Tak jest np. z normą zatrudnienia pielęgniarek i pielęgniarzy. Na oddziale zachowawczym normą (według standardów ministerstwa) powinno być 0,6 pielęgniarki na jedno łóżko, co daje 18 osób. Nie jest też tak, że osób wykonujących ten zawód brakuje wszędzie. Najczęściej nie ma chętnych do pracy w małych szpitalach, poza dużymi ośrodkami (choć i tam się to zdarza – dlatego zamknięto m.in. część endokrynologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym WAM).
Balicki: Nie jestem od polityki, próbuję reformować psychiatrię
czytaj także
Nie wszędzie też obłożenie łóżek jest tak samo równomierne. Po 30 latach od zburzenia muru berlińskiego może to dziwić, ale wciąż najwięcej łóżek znajduje się w szpitalach zabiegowych na zachodzie kraju – na wypadek inwazji na RFN. Dodajmy do tego, że w całym kraju obłożenie wynosi trochę ponad 60 proc., a więc poniżej progu racjonalności. Nie powinno być problemu, żeby część łóżek, a wraz z nimi spoczywające na szpitalu zobowiązania, zlikwidować. Tak się zresztą dzieje – łóżka szpitalne są likwidowane w całej Polsce.
Czy przykład z łóżkami wyczerpuje założenia „uelastycznienia” i „optymalizacji”? Śmiem wątpić. W związku z rosnącymi kosztami, jakkolwiek kreatywna byłaby szpitalna księgowość, większych wydatków nie dało się uniknąć. Największym kosztem okazał się wspomniany wzrost płac, ale jak się okazało, nie przekłada się on na większe zatrudnienie lekarzy. Według raportu Health at a Glance z 2018 roku w Polsce na 1000 pacjentów przypada 2,4 lekarza, podczas gdy średnia europejska wynosi 3,8, co sprawia, że naszą lukę oblicza się na około 30 tys. lekarzy.
czytaj także
Młodzi medycy nie biorą na siebie tylu dyżurów, co ich poprzednicy, bardziej dbają o to, żeby nie popełnić błędu, wyjeżdżają do pracy za granicę. Tradycyjnie w najgorszej sytuacji są średnie miejscowości, które masowo zawieszają działanie oddziałów specjalistycznych. Przez to pacjenci muszą szukać pomocy gdzie indziej, a cały plan „sieci szpitali” idzie w łeb.
Podczas swojej kontroli NIK zbadała 29 szpitali w sześciu województwach. „Sieć” miała zapewniać, że pacjenci uzyskają świadczenia opieki zdrowotnej (porady ambulatoryjne, rehabilitacja) w tej samej placówce, w której byli hospitalizowani. W założeniach to rozwiązanie zarówno prostsze dla pacjenta, który dostaje wszystkie usługi pod jednym dachem, jak i dla szpitali: zmniejsza chaos organizacyjny i pozwala lepiej ogarnąć koszty.
Ochrona zdrowia pod rządami PiS-u. Druga fala prywatyzacji i jej skutki
czytaj także
Jednak raport NIK pokazuje, że na dalsze leczenie w tej samej placówce decydowało się od 66 do 45 proc. pacjentów (w zależności od tego, czy chodzi o leczenie posthospitalizacyjne czy o tzw. sprawdzenie). Wynika to zarówno z tego, że część szpitali nie mogła zagwarantować pełnej opieki – a więc zostały włączone do „sieci” zbyt pochopnie – jak także z tego, że… pacjenci nie zgłaszali się w wyznaczonym terminie.
Trudno za to drugie winić szpital, NFZ czy Ministerstwo Zdrowia. A przynajmniej nie tych konkretnych ludzi, którzy dzisiaj w nich pracują. Nie odpowiadają przecież za ogólny stan państwa, niskie zarobki, za to, że tak wielu walczy o każdą złotówkę do tego stopnia, że z systemem ochrony zdrowia ma do czynienia tylko w wypadku walki o życie (o jakiejkolwiek profilaktyce nie może być mowy).
Pierwsze zdziwienie podczas lektury raportu: szpitale zamiast wydawać mniej, wydają więcej.
Cały pomysł z „siecią szpitali” nie mógł przynieść efektów z prostego powodu. Wielu pacjentów nie może czekać na refundowane przez NFZ spotkanie z lekarzem specjalistą, a nie wszystkich – zresztą nie na tym polega państwowa ochrona zdrowia – stać na prywatną wizytę. Trudno powiedzieć, ilu Polaków woli (i nie sposób im się dziwić) odpowiednio podrasować swoje objawy i pójść z nimi prosto do szpitala, gdzie wykona się wszystkie potrzebne badania. To z kolei wpędza szpitale w długi. Jedynym wyjściem z tej spirali jest długoletnie inwestowanie poważnych pieniędzy w ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i zwiększanie wiedzy na temat profilaktyki.
Rocznie na opiekę zdrowotną wydajemy 90 mld publicznie i 30 mld prywatnie – najwięcej na leki. Nawet gdyby te kwoty zsumować, to otrzymane 120 mld złotych nie zapewni nam dobrego funkcjonowania systemu. Obecnie rząd zakłada wzrost świadczeń na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB rocznie do 2024 roku. Lewica Razem proponuje 7 proc., ale możemy założyć, że efekt byłby podobny. W dużej mierze te środki będą szły na wzrost wynagrodzeń i kolejne desperackie próby zatrzymania lekarzy w Polsce.
Dziś powinno być jasne, że tego problemu nie da się trwale rozwiązać bez ściągania lekarzy specjalistów z zagranicy. Według wyliczeń Macieja Hamankiewicza, prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, rokrocznie polskie uczelnie powinny przyjmować 5 tys. przyszłych lekarzy, tymczasem same limity sprawiają, że studentów medycyny jest trochę ponad 3 tys. Nawet gdyby podniesiono limity (co oczywiście wiąże się z kosztami), to i tak trudno byłoby te braki uzupełnić.
czytaj także
Tego wszystkiego nie da się zrobić, ciągle oszczędzając. Obawiam się, że nawet Razemowe 7 proc. nie spowodowałoby rewolucji, zresztą to nawet nie jest poziom europejskiej średniej. Jakościowa niemiecka opieka zdrowotna systemowo nie różni się wiele od polskiej. Różnice są gdzie indziej. Niemcy są bogaci. Nie spędza im snu z powiek, skąd wyciągnąć kilka euro drobnych przed końcem miesiąca. Są spokojniejsi, mogą planować wizyty u lekarzy z wyprzedzeniem, zamiast dowiadywać się w szpitalu o dawno przeoczonej chorobie. Średnio żyją ponad trzy lata dłużej niż my. Ich kraj wydaje na ochronę zdrowia ponad 11 proc. PKB, bez miazmatów o „uelastycznieniu zarządzania i optymalizacji kosztów”.
***
Jan Rojewski – poeta, dziennikarz. Autor tomu poetyckiego Ikonoklazm (2018), za który otrzymał nominację do Nagrody Poetyckiej Silesius oraz Nagrody Literackiej Gdynia. Publikował m.in. w „Gazecie Wyborczej”, „Rzeczpospolitej”, „Dzienniku Gazecie Prawnej”, „Onecie”, „Tygodniku Powszechnym”, „Miesięczniku Znak”. Stale współpracuje z „Polityką”. Obecnie pracuje nad książka reporterską.
