Wydawało się, że leczenie dopasowane do unikatowego zestawu genów pacjenta jest w zasięgu ręki. Na razie jednak na testach genetycznych obławiają się prywatne firmy.
Termin „medycyna personalizowana” i liczman „odpowiednia terapia dla odpowiedniej osoby we właściwym czasie” przewijają się w literaturze medycznej i popularnej od lat 90. zeszłego stulecia. Jednak do prawdziwego zachłyśnięcia się tą ideą doszło dekadę później, kiedy w ramach projektu poznania genomu człowieka (Human Genome Project) zakończono sekwencjonowanie pierwszego ludzkiego genomu. Po 13 latach pracy prowadzonej w 20 ośrodkach badawczych w pięciu krajach ustalono kolejność ponad trzech miliardów nukleotydów składających się na pojedynczą nić DNA. Opracowano także szkicową mapę genomu, która wskazywała lokalizację większości z blisko 25 tys. genów oraz przewidywała umiejscowienie pozostałych.
Wtedy, na fali sukcesu, wydawało się, że kuracje dostosowane do genomu pacjenta – czyli unikatowego zestawu wszystkich jego genów – są w zasięgu ręki, i jedyne, co jeszcze powstrzymuje lekarzy, to wysoki koszt sekwencjonowania DNA. Przewidywano, że kiedy koszt odczytania całego genomu zbliży się do 1000 dol., medycyna wkroczy w świat precyzyjnych testów. Dzięki nim będzie stawiać nieomylne diagnozy, dobierać leki do fanaberii każdego organizmu i – co najważniejsze – będzie w stanie przewidywać choroby, zanim się rozwiną i zaczną pustoszyć organizm. Prewencja lub w najgorszym razie wczesne wykrywanie oraz kuracje zgodne z genetycznymi predyspozycjami – tak miała wkrótce wyglądać medycyna.
Poziom optymizmu rósł odwrotnie proporcjonalnie do kosztów sekwencjonowania DNA. W 2001 roku na odczytanie kolejności jednego miliona nukleotydów trzeba było wydać ponad 5 tys. dol.; zsekwencjonowanie całego genomu kosztowałoby wtedy 95 mln dol., czyli tyle, ile w Polsce w tym czasie kosztowała roczna opieka zdrowotna dla blisko 150 tys. obywateli. W styczniu 2012 roku zsekwencjonowanie miliona nukleotydów kosztowało 9 centów, a całego genomu nieco ponad 7,5 tys. dol.; za tę kwotę można wstawić sobie kilka implantów w klinice dentystycznej w Warszawie. Jak widać, jesteśmy już bardzo blisko magicznego 1000 dol., a mimo to lekarze sięgają po genomowe metody ostrożnie, żeby nie powiedzieć – opornie.
Paradoksalnie, idea medycyny personalizowanej urzeczywistniła się najpierw poza obrębem medycyny. Zaistniała – jeśli można tak powiedzieć – w pirackiej kopii. Trzy lata po zsekwencjonowaniu pierwszego ludzkiego genomu pojawiły się firmy internetowe, które pominęły lekarzy i zaoferowały testy genomowe bezpośrednio konsumentom (BDK – bezpośrednio dla konsumenta).
Medyczne czy niemedyczne?
Strony internetowe firm BDK z powodzeniem zastępują encyklopedię zdrowia: pękają od opisów schorzeń, kierują do stosownych artykułów naukowych, uczą wymowy trudnych nazw. W ich ofercie są testy na geny BRCA, odpowiedzialne za raka piersi, lub na CYP2C9, gen odpowiedzialny za metabolizm niektórych leków. Mimo to firmy stanowczo odżegnują się od usług medycznych – podkreślają, że ich testy nie są przeznaczone do celów diagnostycznych, służą jedynie edukacji i rozrywce. Odpowiedź na pytanie, czy firmy BDK świadczą usługi medyczne, czy nie, jest kluczowa. W każdym kraju działalność medyczna podlega regulacjom i nadzorowi i musi spełniać określone standardy.
Z punktu widzenia połowy świata byłoby dobrze, gdyby tę sprawę uregulowano w Stanach Zjednoczonych, bo tam mają główne siedziby liczne firmy aktywne na rynku międzynarodowym (np. kalifornijska 23andMe, która wysyła testy do 57 krajów, w tym do Polski). Niestety, FDA [Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków] miele w tej sprawie wolniej niż młyny boże. Swoją nierychliwość tłumaczy tym, że jej nadzorowi podlegają tylko… „testy genetyczne przeznaczone do stosowania w diagnostyce”. Na razie FDA koresponduje z 13 firmami, próbując listownie ustalić naturę ich działalności.
W 2009 roku jeden z czołowych realizatorów projektu poznania genomu człowieka Craig Venter namówił swoich współpracowników, by sprawdzili jakość pracy BDK. Wybrano dwie renomowane firmy – Navigenics i 23andMe. Badania pokazały, że obie poprawnie zsekwencjonowały DNA. Uzyskały również identyczne wyniki w testach na choroby jednogenowe. Notabene takie teksty – sprawdzone i zestandaryzowane – medycyna stosuje od wielu lat. Tam jednak, gdzie w grę wchodziły nowe testy i przewidywanie chorób poligenowych, firmy wybierały różne markery, przyjmowały różne procedury interpretacyjne i w efekcie uzyskiwały rozbieżne wyniki. Jak ma postąpić klient, który zakupi dwa testy i otrzyma sprzeczne informacje, nie wiadomo. Lekarz za błędy w sztuce lub nieetyczne zachowanie może stracić prawo wykonywania zawodu, szpital, który nie spełnia standardów, może zostać zamknięty. Firmie BDK grozi co najwyżej krytyczny wpis na blogu.
Firmy, które jak Navigenics oferują wyłącznie testy medyczne, to jedna twarz branży. Drugą, groteskową, pokazuje szwajcarskie biuro matrymonialne, które oferuje „genomowe kojarzenie par” za 99 dol.
Między tymi skrajnościami rozciąga się diapazon bardziej lub mniej rzetelnych laboratoriów lub zwykłych pośredników sprzedających swoim klientom poczucie, że kupują wiedzę, która wywrze niebywały wpływ na ich życie. Może się tak zdarzyć, jeśli testy wykryją nosicielstwo mutacji odpowiedzialnej za jakąś rzadką chorobę – jednogenową, dziedziczoną recesywnie. W Izraelu na przykład, gdzie dobrowolne przedmałżeńskie badania genetyczne są dostępne od lat 70., drastycznie spadła zachorowalność na tego typu choroby nękające Żydów aszkenazyjskich. Testy na choroby poligenowe są jednak towarem wątpliwej wartości.
Bezpieczne dane?
Zwodniczy marketing to jednak drobnostka na tle problemów etyczno-prawnych, jakie pojawiły się razem z usługami genomowymi świadczonymi przez internet. W tych krajach, które uznały, że prawo powinno się zająć informacją genetyczną, chroni się przede wszystkim poufność danych i zabrania dyskryminacji. Amerykańska GINA (Genetic Information Nondiscrimination Act, 2008) dotyczy wyłącznie dyskryminacji i wymienia w tym kontekście pracodawców i firmy ubezpieczeniowe. Niektóre kraje europejskie – np. Francja, Austria czy Portugalia – bezwarunkowo zakazały firmom ubezpieczeniowym korzystania z informacji genetycznej klientów, inne zaś – np. Szwecja, Niemcy, Szwajcaria i Wlk. Brytania – zostawiły furtkę: ubezpieczyciel nie może wprawdzie zażądać, by klient poddał się testom, ale jeśli takowe zostały kiedykolwiek wykonane, ma prawo żądać ich ujawnienia. Żadne prawodawstwo nie odnosi się do usług BDKT explicite, choćby dlatego, że jest to zjawisko relatywnie nowe.
Problemów jest więcej. Określenie genotypu wymaga posłużenia się odpowiednimi bazami danych. Komercyjni usługodawcy korzystają z baz dostępnych w domenie publicznej (np. publikowanych przez Human Genome Project), ale też budują własne, zasilane danymi klientów. Zapewniają klientów, że ich dane są bezpieczne i że oni sami będą decydować o sposobie wykorzystania ich materiału genetycznego. W świecie marketingu takie deklaracje są niezbywalnym elementem tańca godowego: służą przywabieniu klienta. Lepiej się do nich nie przywiązywać i sprawdzić, co zostało zapisane w kontrakcie. Navigenics na przykład dużymi literami zastrzega, że nie ponosi odpowiedzialności za skradzione dane, 23andMe uprzedza, że dzieli się danymi ze swoimi partnerami biznesowymi i nie odpowiada za ich procedury. Obie firmy rutynowo informują, że udostępniają dane, kiedy wymaga tego prawo.
Zapewnienie, że klient może swobodnie decydować o losie swojej informacji genomowej, również wydaje się wątpliwe, skoro w umowach firmy gwarantują sobie prawo używania materiału genetycznego i informacji o klientach do interpretacji testów i do własnych badań naukowych. To oznacza, że dane klientów stają się częścią know-how, czyli częścią majątku firmy. Co stanie się z tym majątkiem, kiedy firma zostanie sprzedana? Albo kiedy upadnie? Czy baza z danymi osobowymi i genomowymi wejdzie do masy upadłościowej? Zostanie zlicytowana? Każdy będzie mógł ją zakupić? Takie kwestie muszą zostać uregulowane, zanim ockniemy się w krainie genomowego marketingu, gdzie reklamy: „Alzheimer to wyrok, oszczędzaj z nami na pogodną starość”, będą trafiać do sprofilowanego genomowo klienta.
Nie wiadomo też, na czym ma polegać wycofanie danych, które stanowią część majątku firmy. Wątpliwe, by były całkowicie usuwane, w najlepszym wypadku będą zubożone o dane osobowe umożliwiające identyfikację klienta. Jednym to może wystarczyć, inni nie będą czuć się z tym komfortowo. Nie jest też jasne, jak ma postąpić klient, którego wola nie zostanie uszanowana. Amerykańskie precedensy nie nastrajają optymistycznie.
W 2007 roku dr William Catalona i jego pacjenci ostatecznie przegrali długoletni proces z Uniwersytetem Waszyngtona w St. Louis, Missouri. Spór dotyczył prawa własności do próbek, które pacjenci doktora ofiarowali do badań nad rakiem prostaty. Kiedy Catalona przeniósł się na inny uniwersytet, sześć tysięcy pacjentów wyraziło wolę, by ich materiał biologiczny powędrował razem z nim. Sądy stanęły jednak po stronie uniwersytetu, argumentując utylitarnie: „Tworzenie prawa własności do próbek (biologicznych) mogłoby mieć niepożądane skutki dla ważnych badań naukowych”. W innych podobnych procesach zapadały analogiczne wyroki.
Powyższe wątpliwości nie są teoretycznym gdybaniem. W maju 2012 roku 23andMe uzyskała swój pierwszy patent na nowe markery – warianty skorelowane z chorobą Parkinsona i jednocześnie zademonstrowała skuteczność biznesowego perpetuum mobile. Dostała coś za darmo – w tym wypadku były to dane klientów, przekonanych, że uczestniczą w badaniach dla dobra całej społeczności chorych – a następnie opatentowała wyniki tych badań i zarabia na produktach odsprzedawanych tejże społeczności. Wszystko przebiegło, rzecz jasna, lege artis, bo każdy uczestnik podpisał zgodę na wykorzystanie jego DNA w badaniach prowadzonych w kooperacji z innymi instytucjami. Z komentarzy pod doniesieniem o patencie wynika jednak, że wielu klientów nie wiedziało, w jakiej roli zostali obsadzeni. Niektórzy pytali, jak to możliwe, że 23andMe, która latami karmiła „swoją społeczność” opowieściami o potrzebie solidarności, nawet się nie zająknęła o wniosku patentowym złożonym w 2009 roku.
Wiele problemów etycznych, które pojawiały się razem z dostępem do informacji genetycznej, nie wymaga regulacji prawnych, bo zostały uwzględnione w kodeksach etycznych przyjętych przez stowarzyszenia zawodowe lekarzy. Niestety, nikt nie przewidział, że w XXI wieku usługi medyczne – bo czym innym jest genotypowanie? – będą świadczone przez przedsiębiorstwa działające poza obszarem medycyny, bez licencji, bez nadzoru instytucjonalnego i organizacyjnego i bez obowiązku respektowania zasad, jakie obowiązują lekarzy.
Test na sportowca
Jednym z takich problemów, szczególnie delikatnym, bo nieoczywistym, jest badanie DNA dziecka. W zachodniej medycynie genetyczne testowanie dzieci jest standardem. Dzięki badaniom przesiewowym – testowaniu wszystkich noworodków na obecność chorobotwórczych mutacji – medycyna wygrywa z ciężkimi schorzeniami. Na przykład z fenyloketonurią – nieuleczalną chorobą powodującą uszkodzenia układu nerwowego i upośledzenie umysłowe, której można skutecznie zapobiec, utrzymując dziecko na odpowiedniej diecie.
W Polsce zestaw badań przesiewowych noworodków jest skromny i łącznie ze wspomnianą fenyloketonurią obejmuje trzy choroby. W USA w podstawowym zestawie znajduje się 29 testów; w stanie New Jersey, gdzie populacja jest zróżnicowana etnicznie, obowiązkowo bada się noworodki na 54 schorzenia. Teoretycznie ta liczba mogłaby być jeszcze większa, ale lekarze zadecydowali, że będą testować tylko te choroby, które ujawniają się w dzieciństwie, bądź te, którym w dzieciństwie można zapobiec.
Firmy BDK nie muszą się przejmować wytycznymi dla lekarzy, tym bardziej że część ich usług wykracza poza to, czym zajmują się lekarze. Na przykład American International Biotechnology Services (AIBioTech) sprzedaje rodzicom testy sprawdzające predyspozycje sportowe potomka. Za jedyne 200 dol. AlBioTech umożliwia rodzicom „podjęcie świadomej decyzji maksymalizującej osiągnięcia i minimalizującej ryzyko”. Przekaz marketingowy jest, jak widać, zwodniczy i dwuznaczny: nie tylko bezpodstawnie obiecuje sukcesy sportowe i zmniejszenie ryzyka kontuzji, ale też sprzedaje rodzicom marzenie amerykańskich przedmieść – wysłanie potomka na dobry i drogi uniwersytet za pieniądze ze stypendium sportowego.
Oferty żerujące na potocznym – czyli deterministycznym – rozumieniu genetyki są szczególnie naganne, kiedy dotyczą dzieci. Tym bardziej że trend, który stymulują, jest trudny do odwrócenia. Łatwo zbudować społeczny konsens przeciw eugenice rozumianej jako manipulowanie genami, trudniej wytyczyć granicę między troską a opresją. Ograniczenia, które narzucili sobie lekarze, wynikały z obawy, czy rodzice będą równie mocno kochać wszystkie dzieci – i te z „dobrymi” genami, i te, których prognozy zdrowotne są gorsze. Oferta BDK – przeciwnie – budzi niepokój, że kochający rodzice uznają testowanie genetyczne za drogę do rodzicielskiego sukcesu i zamiast wychowywać dzieci, będą je hodować.
Poza tym, kto i w jaki sposób ma wytyczyć granicę rodzicielskiej troski? Skoro można „maksymalizować osiągnięcia i minimalizować ryzyko” sportowe, to czemu nie intelektualne? Czemu nie badać „predyspozycji” behawioralnych, np. skłonności do agresji? Ile takich prognoz będzie miało siłę samospełniającej się przepowiedni?
O ile firmy BDK szybko doceniły i wyceniły potencjał praktyczny badań genomowych, o tyle medycyna zinstytucjonalizowana działa w tej sprawie powoli. Z jednej strony wynika to z długotrwałych procedur sprawdzających wiarygodność narzędzi diagnostycznych, ich przydatność i – co również ważne – ekonomiczne uzasadnienie do ich wprowadzenia. Z drugiej zaś profesjonaliści mają więcej respektu dla różnorodności i nieprzewidywalności, z którymi medycyna styka się w praktyce. […]
Zdaniem kanadyjskiego genetyka Toma Hudsona genomika nie zrewolucjonizowała medycyny, ponieważ wyrafinowanym testom wykrywającymi subtelne nieprawidłowości nie dorównuje nasza zdolność do ich zrozumienia. W efekcie dochodzi do nadinterpretacji wyników, zbyt pochopnego diagnozowania i przedwczesnego rozpoczynania leczenia. „Gdybym mógł cofnąć czas do roku 2001 i zmienić bieg wydarzeń – pisze w ankiecie zrobionej przez «Science» w 10. rocznicę opublikowania pierwszej, szkicowej jeszcze mapy genomu – zainwestowałbym dużo więcej w tworzenie wielkich zbiorów danych klinicznych zawierających historie chorób, szczegółowe informacje fenotypiczne i długotrwałe obserwacje pacjentów”.
[…] Wybitny brytyjski biochemik Jeremy K. Nicholson inaczej ocenia powody, dla których medycyna tradycyjna nie ustąpiła jeszcze pola nowej. Strategie genetyczne są – jak pisze – „rozsądnym punktem wyjścia” dla spersonalizowanej opieki zdrowotnej, ale „sama genetyka nie doprowadzi nas do końca drogi. Wprawdzie określa ona granice naszego biologicznego potencjału w każdej dziedzinie życia […], jednak by uzyskać pełny obraz, musimy uwzględnić wiele innych czynników zewnętrznych i środowiskowych”. Aby spełnić marzenia o medycynie personalizowanej, musimy zrozumieć „unikatowe cechy człowieka na poziomie molekularnym”. Muszą rozwinąć się nowe dziedziny wiedzy, które to umożliwią, takie jak transkryptomika, która bada mechanizmy odczytywania genów, i epigenomika zajmująca się dziedziczeniem pozagenowym, proteomika gromadząca wiedzę o białkach, metabolomika – o procesach metabolicznych zachodzących w komórkach i mikrobiomika badająca mikroorganizmy. Innymi słowy – medycyna personalizowana wymaga posłużenia się rozległą wiedza „omiczną”.
Mniej personalnie, bardziej precyzyjnie
W marcu 2012 roku czasopismo „Cell” opublikowało raport z eksperymentu przeprowadzonego jakby na zamówienie Nicholsona. Grupa naukowców z Uniwersytetu Stanforda postanowiła sprawdzić, czy metody omiczne pozwolą precyzyjnie określić aktualną i przewidzieć przyszłą kondycję zdrowotną badanego. Królikiem doświadczalnym został ich szef Michael Snyder, lat 54, niepalący, bez nadwagi, stan zdrowia ogólnie dobry. Głównym zadaniem było opracowania profilu „omicznego” wolontariusza. W tym celu przez 14 miesięcy zbierano informacje: zsekwencjonowano cały genom i wykonano 20 testów krwi, gromadząc dane dotyczące ekspresji genów (transkryptomiczne), informacje o budowie i funkcjonowaniu białek (proteomiczne), przemianie materii (metabolomiczne) i o pracy układu immunologicznego. Ich interpretacja zajęła kolejnych sześć miesięcy.
Już początek eksperymentu przyniósł przykrą niespodziankę. Po odczytaniu genomu okazało się, że dr Snyder ma genetyczną skłonność do cukrzycy typu 2. Co ciekawe, nikt w jego rodzinie nie chorował na cukrzycę. Zapewne dlatego, że należy ona do chorób poligenowych, na które zapada się wskutek współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych; kiedy te drugie nie występują, może się nigdy nie rozwinąć. U badanego wykryto zestaw wariantów sprzyjający cukrzycy, ale nie wykryto samej choroby; poziom glukozy we krwi był w normie. Kilka miesięcy później dr Synder zapadł na wirusową infekcję górnych dróg oddechowych. Nieoczekiwanie dla wszystkich ta infekcja stała się bodźcem środowiskowym, który wyzwolił chorobę. Kolejne testy pokazywały, że poziom glukozy we krwi systematycznie rośnie i badacze mogli obserwować proces zapadania na cukrzycę.
Pod wieloma względami eksperyment okazał się udany. Wolontariusz miał szczęście, gdyż cukrzycę wykryto w porę i po kilku miesiącach diety, ćwiczeń i zażywania aspiryny jego wskaźniki wróciły do normy. Badacze z kolei odkryli związek miedzy cukrzycą typu 2 a aktywnością układu odpornościowego i pokazali, że zintegrowane metody omiczne pozwalają przewidzieć chorobę oraz uchwycić jej początek. Niestety, ich strategii nie da się przenieść in extenso do gabinetu lekarskiego, gdyż opracowanie profilu omicznego zajęło im prawie dwa lata, wielokrotne testy wymagały dyscypliny i zaangażowania ze strony badanego, a i tak największe ich osiągnięcie, czyli uchwycenie początków cukrzycy, było dziełem przypadku.
Zaletą eksperymentu było co innego: pokazał medycynę precyzyjną w akcji. Medycyna precyzyjna to alternatywa dla medycyny personalizowanej albo raczej jej wersja 2.0. Nie stara się ona dopasować kuracji do unikalnego profilu genomowego konkretnej osoby. Proponuje za to kuracje w „krótkich seriach”, odpowiednie dla starannie wyselekcjonowanych grup pacjentów. Podstawą podziału na grupy ma być wiedza o funkcjonowaniu organizmu na poziomie komórkowym, która wyjaśnia, dlaczego nie wszyscy przechodzą choroby w ten sam sposób i nie wszyscy tak samo reagują na leki.
Dla obserwatora, który jak ja kibicuje naukom medycznym z zewnątrz, medycyna precyzyjna ma dodatkowo tę zaletę, że zachowuje tradycyjną dychotomię: choroba – zdrowie.
Tradycyjna medycyna jest interwencyjna: lekarz zjawia się w miarę potrzeby, „naprawia” (jeśli potrafi) i znika z życia pacjenta. Znika również sam pacjent, bo ozdrowieniec powraca do normalnego, pozamedycznego życia. Tymczasem istotą medycyny personalizowanej jest to, że przesuwa punkt ciężkości z leczenia na profilaktykę, z interwencji – na przewidywanie ryzyka i działania prewencyjne. Medycyna personalizowana chce zapobiegać chorobom albo przynajmniej łagodzić ich przebieg i w konsekwencji zmniejszać wydatki na leczenie. Takie podejście, na pozór kuszące, zaciera granicę między okresem choroby, kiedy potrzebujemy opieki medycznej, i okresem zdrowia, kiedy jest ona zbyteczna.
W USA, gdzie lwia część usług medycznych jest opłacana z prywatnych ubezpieczeń współfinansowanych przez pracodawcę, ubezpieczyciele tworzą specjalne programy dla zdrowych pracowników. W ich ramach pracownicy przechodzą szczepienia i badania przesiewowe w miejscu pracy. Wypełniają kwestionariusze ewaluacyjne i na tej podstawie dostają porady, jak zdrowo żyć. Do tych pracowników, którzy cierpią na przewlekłe schorzenia, wydzwaniają pielęgniarki, które dopytują się o samopoczucie i namawiają na kursy życia z astmą lub cukrzycą. Według „Wall Street Journal” (Feb. 6, 2011) trzech na czterech amerykańskich pracodawców kupuje takie usługi. A pracownicy z nich korzystają, zgadzając się tym samym, by w ich styl ingerowali doradcy medyczni, których opłaca ich pracodawca.
Medycyna personalizowana chce taką profilaktykę wzbogacić o testy genomowe i prognozy ryzyka zachorowania, nie bacząc, że zlikwiduje podział na ludzi zdrowych i chorych. Instytucje organizujące i finansujące opiekę zdrowotną zaczną wówczas dzielić społeczeństwo na chorych i potencjalnie chorych. W tych ostatnich będą inwestować, bo profilaktyka jest tańsza od leczenia. Będą też zapewne pilnować, by fundusze na profilaktykę nie były marnotrawione.
Jak daleko jednak można posunąć taki nadzór? Jakie wyciągać reperkusje wobec pacjentów-niepacjentów zaniedbujących działania profilaktyczne? Czy można narzucić jednostce obowiązkową prewencję pod rygorem prawa do świadczeń medycznych? Medycyna precyzyjna, która w przeciwieństwie do personalizowanej wpisuje się w tradycyjny, interwencyjny model opieki zdrowotnej, nie naraża społeczeństwa na takie dylematy.
Jest to fragment tekstu z książki „Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej”, która niedawno ukazała się nakładem Wydawnictwa Krytyki Politycznej. Skróty i część śródtytułów od redakcji.
