NFZ znalazł się na celowniku PiS.
Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest szczególnie lubianą instytucją. W powszechnej opinii (tylko częściowo słusznej) obwiniany jest o całe zło w ochronie zdrowia: limity przyjęć, kolejki do specjalistów, odmowy finansowania kosztownych terapii, a nawet odrapane ściany w szpitalach. Własny kajet zażaleń wobec NFZ mają również lekarze i pielęgniarki. Zarzucają mu nadmierną biurokratyzację swojego zawodu, niewłaściwą wycenę świadczeń oraz prowadzenie co najmniej niejasnej polityki finansowej.
Narodowy Fundusz Zdrowia stał się też ostatnio celem dla zbliżającej się – przynajmniej według PiS – „rewolucji instytucjonalnej”. Beata Szydło zapowiada, że po wygranych wyborach jej partia zlikwiduje Fundusz.
Mimo całego krytycyzmu wobec NFZ uważam to rozwiązanie za najgorsze z możliwych. Możliwą konsekwencją tej wyborczej zapowiedzi może być nie tylko partyjny desant na ochronę zdrowia, ale przede wszystkim zagrożenie stabilności całego, bardzo skomplikowanego systemu opieki medycznej.
Radykalizm propozycji Prawa i Sprawiedliwości nie ma żadnego pozytywnego aspektu. Likwidując NFZ, PiS nie zmieni strukturalnych wad systemu ochrony zdrowia. Paradoksalnie, szansę na poprawę sytuacji i potencjał, by tego dokonać, ma właśnie Fundusz – ale pod warunkiem głębokiej korekty własnej polityki.
Rachunek likwidacji
NFZ nigdy nie miał dobrej prasy, bo mechanizm funkcjonowania tej instytucji polega – w dużym uproszczeniu – na tym, że wydając publiczne pieniądze, sama ustala warunki, na jakich to się odbywa, oraz kontroluje własne decyzje. Jest to potencjalne źródło patologii. Tę sytuację trzeba zmienić, ale na pewno nie poprzez likwidację Narodowego Funduszu Zdrowia.
Chcąc zachować spójność całego systemu, trzeba zadbać przede wszystkim o jakość relacji pomiędzy jego najważniejszymi elementami: regulatorem, płatnikiem, świadczeniodawcami i pacjentami. Potrzebna jest tu nie tylko autonomia, ale również to, czego w tej chwili najbardziej brakuje – współpraca.
Niezależność Funduszu od rządu i parlamentu jest największą wartością reformy z 2004 roku.
Ale, dodajmy, również ceną, jaką płacili i płacą pacjenci za wszystkie błędy kolejnych prezesów NFZ. Dystans od bieżącej polityki jest niezbędny, by budować trwałe i dobrze działające instytucje ochrony zdrowia. Likwidując NFZ, Prawo i Sprawiedliwość chce ten dystans usunąć, całkiem jawnie wprowadzając zasadę pełnej dyspozycyjności względem władzy. To błąd, który przekreśli lata demokratyzacji systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Nie do końca wiadomo, co w szczegółach planuje PiS. Na razie poza bojowym hasłem i niekonkretnymi zapewnieniami, że pacjenci będą leczeni lepiej, szybciej i skuteczniej, nie ma żadnej spójnej strategii. Trudno uwierzyć, że miałby być to tylko prosty powrót do modelu finansowania i organizacji ochrony zdrowia sprzed 1999 roku. Wówczas środki były rozdzielane centralnie i potem dystrybuowane przez wojewódzkie wydziały zdrowia. Od tego czasu wiele się zmieniło, zarówno na poziomie profesjonalnym i medycznym, jak i prawnym. Szpitale, czy to się politykom Prawa i Sprawiedliwości podoba czy nie, mają dzisiaj różnych właścicieli. Są szpitale miejskie, akademickie, wojewódzkie, branżowe, czyli podległe MSWiA i MON, ośrodki niepubliczne oraz instytuty o charakterze ogólnopolskim, jak na przykład Centrum Onkologii na warszawskim Ursynowie. Tylko otwarty konkurs może tym instytucjom, nierzadko naprawdę dobrze działającym, zapewnić równy i sprawiedliwy dostęp do publicznych pieniędzy.
Całkowita likwidacja NFZ oznaczałaby, oprócz niebezpiecznego chaosu, przede wszystkim odejście od formy konkursowej kontraktacji świadczeń, bo to na takiej zasadzie opiera się działalność Funduszu. Jeśli konkursy dalej miałyby się odbywać, tylko już nie pod egidą NFZ, to cała „reforma” miałaby sens co najwyżej wizerunkowy. Poza nazwą nie zmieniłoby się nic.
Kolejną sprawą jest status właścicielski szpitali publicznych. Centralny budżet ochrony zdrowia wymagałby – przynajmniej w teorii – aby wszystkie szpitale stały się „państwowe”, bo bez tego nie sposób wyobrazić sobie równości podmiotów. Takie rozwiązanie byłoby jednak bardzo trudne, jeśli w ogóle możliwe do przeprowadzenia na gruncie obowiązującego prawa.
I sprawa najbardziej podstawowa: zmiana płatnika nie wpłynie znacząco na ilość pieniędzy, które znajdują się w systemie. Do tego potrzeba faktycznego podniesienia nakładów na opiekę medyczną.
Obecnie na ten cel przeznaczamy jedynie około 6,5-6,84% PKB. To zdecydowanie za mało, by móc leczyć wszystkich ubezpieczonych, stale zwiększając dostęp do najnowszych terapii.
Likwidacja NFZ nie zmieni tego, że ludzie żyją coraz dłużej, że diagnozowanych jest coraz więcej chorób przewlekłych, że technologie medyczne i leki będą tylko droższe, więc wydatki na ochronę zdrowia również muszą stale i znacząco rosnąć. Ochrona zdrowia potrzebuje więcej pieniędzy. Chcąc dalej leczyć się w ramach publicznej opieki medycznej, musimy również pogodzić się z tym, że trzeba będzie, solidarnie, do budżetu ochrony zdrowia dokładać się coraz więcej. Zamiast radykalnych zapowiedzi i kolejnego festiwalu destrukcji warto rozpocząć tę – nie mam wątpliwości – bardzo trudną dyskusję.
Do przepracowania jest mnóstwo zupełnie podstawowych kwestii. System ochrony zdrowia nie jest ani „workiem bez dna”, jak twierdzą niektórzy eksperci. Większe pieniądze uzyskane np. dzięki podwyższonej składce zdrowotnej bądź z ubezpieczeń komunikacyjnych nie są kolejnym „niesprawiedliwym podatkiem”, lecz inwestycją we wspólną przyszłość. Zdrowie jest fundamentem zrównoważonego rozwoju społecznego i gospodarczego. Potrzebujemy – jakkolwiek naiwnie to zabrzmi – szerokiego porozumienia, by kwestię zdrowia uczynić faktycznym priorytetem polityki państwa.
Bez radykalnych zmian w finansowaniu ochrony zdrowia będziemy obserwować systematyczne zwiększanie się nierówności zdrowotnych, które odcisną swoje piętno w innych dziedzinach życia społecznego. Z czasem dorobimy się grup społecznych trwale wykluczonych z dobrej i wszechstronnej opieki medycznej. Za to zaniechanie, niezależnie od istnienia NFZ bądź nie, wszyscy zapłacimy bardzo wysoką cenę.
Fundusz bardziej obywatelski?
Obrona NFZ jako ważnej instytucji systemu ochrony zdrowia nie oznacza akceptacji aktualnego sposobu działania Funduszu. Zmiany są nie tylko bardzo potrzebne, ale również możliwe. Najbardziej ogólnym zarzutem podnoszonym zarówno przez lekarzy i pielęgniarki, jak i środowisko pacjentów, jest brak przejrzystości w działaniach NFZ. Fundusz postrzegany również jest jako instytucja oderwana od codziennych decyzji lekarskich i zupełnie podstawowych problemów pacjentów. Tak więc w kwestii relacji z innymi uczestnikami systemu ochrony zdrowia polityka Funduszu wymaga głębokich reform.
Dobrym punktem wyjścia byłaby nowelizacja zapisów dotyczących Rady Narodowego Funduszu Zdrowia. W myśl ustawy o NFZ do zadań Rady należy opiniowanie i kontrola bieżących działań Funduszu, w tym przede wszystkim budżetu i planu pracy. Ponadto Rada Funduszu przyjmuje sprawozdania okresowe oraz powołuje prezesa NFZ oraz jego zastępców. Ustawodawca przypisuje zatem Radzie NFZ przede wszystkim funkcje nadzorcze, trwale oddzielając je od wykonawczych, jakie sprawuje Zarząd Funduszu. Jest to formuła, która dobrze sprawdza się w przedsiębiorstwach, jednak Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest firmą działającą na zasadach rynkowych. NFZ jest płatnikiem, czyli faktyczną bazą całego systemu ochrony zdrowia. To wrażliwy mechanizm, który potrzebuje nie tylko dobrego zarządzania i zrównoważonego budżetu, ale też, a może nawet przede wszystkim – społecznej identyfikacji.
Obecnie siedmioosobowa Rada składa się z przedstawicieli RPO, Trójstronnej Komisji do Spraw Społeczno-Gospodarczych, Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego, ministra zdrowia, obrony narodowej oraz spraw wewnętrznych, a także Rady Działalności Pożytku Publicznego. Taki zestaw, mimo pewnych pozorów, nie stanowi demokratycznej reprezentacji. Rada Funduszu jest zbyt biurokratyczna i zdecydowanie za mało obywatelska. Warto ją otworzyć na niezależnych ekspertów ochrony zdrowia i przedstawicieli organizacji pozarządowych. Aby tak się stało, przede wszystkim musi zniknąć absurdalny przepis mówiący, że członkiem Rady NFZ może zostać osoba, która posiada uprawnienia do zasiadania w radach nadzorczych spółek Skarbu Państwa. Nowych członków Rady można wyłaniać w drodze otwartych konkursów, kierując się przede wszystkim ich kompetencjami w zakresie medycyny, organizacji ochrony zdrowia i praw pacjentów.
Oprócz zmian w prawie potrzebna jest również wola polityczna, aby podzielić się władzą i wreszcie zaufać obywatelskiej kontroli nad ważną państwową instytucją. Kolejnym krokiem byłoby zwiększenie udziału członków Rady w kreowaniu polityki Funduszu. Ekspercka i obywatelska partycypacja w niedługim czasie ma szansę zwiększyć zaufanie do NFZ. Lepiej, a na pewno bardziej demokratycznie będzie, jeśli niezależnym płatnikiem zarządzać będą eksperci,a kontrolować instytucje wolne od gry partykularnych interesów.
Tymczasem zapowiadana likwidacja NFZ, zamiast czynić go bardziej obywatelskim, jeszcze bardziej oddali system ochrony zdrowia od pacjentów. Pluralizm i niezależność, które, mimo wszystkich zastrzeżeń, są realizowane przez Fundusz, zostaną zastąpione monopolem instytucji władzy. Nic z tego powodu pacjentom nie przybędzie, nic też nie poprawi się w bieżącym korzystaniu z przychodni, oddziałów szpitalnych czy ośrodków rehabilitacyjnych. Godząc się na likwidację Funduszu, stracimy będącą na dorobku, ale jednak coraz bardziej demokratyczną instytucję.
Politycy Prawa i Sprawiedliwości doskonale przecież wiedzą, że najważniejszym problemem wcale nie jest NFZ, ale brak zrozumienia i zgody na radykalne zwiększenie nakładów finansowych na ochronę zdrowie. A ten koszt, aby móc bezpiecznie żyć i korzystać z nowoczesnej opieki medycznej, musimy solidarnie ponieść wszyscy.
**Dziennik Opinii nr 252/2015 (1036)
