To problem z poziomu zdrowia publicznego, podobnie jak samobójstwo czy samotność.
Tomasz Stawiszyński: Twierdzisz, że depresja nie jest chorobą. Dlaczego?
Jonathan Rottenberg: Ponieważ choroby mają określony zestaw wskaźników biologicznych, które można wykrywać za pomocą testów diagnostycznych. Jest wiele autentycznych chorób, które dotykają układu nerwowego – ale depresja do nich nie należy. Weźmy chorobę Alzheimera – mamy tam konkretny proces patologiczny zachodzący w mózgu. Choć istnieją sposoby na diagnostykę tej choroby, wielu badaczy twierdzi, że można zdiagnozować ją dopiero po śmierci, wykonując sekcję zwłok. W przypadku pląsawicy Huntingtona mamy badania określonych genów, będących warunkiem zarazem koniecznym i wystarczającym do jej rozpoznania. Nic takiego nie występuje w przypadku depresji. Nie ma żadnych znanych wskaźników biologicznych – koniecznych czy wystarczających – które by się z nią wiązały i pozwalały na jej zdiagnozowanie.
Ale współcześnie myślenie o depresji jest bardzo mocno określone przez model medyczny. Mówi się o niej jako o chorobie takiej samej, jak inne, związanej z deficytami pewnych substancji w mózgu, przepisuje się leki, prowadzi kampanie uświadamiające w tym zakresie. Można więc powiedzieć, że podejście, które proponujesz, jest na tym tle bardzo radykalne.
Niewątpliwie stoi ono w opozycji do dominującego paradygmatu. Mam jednak nadzieję, że nie dla wszystkich jest tak bardzo radykalne. W gruncie rzeczy zwolennicy modelu biomedycznego – kiedy ich solidnie przycisnąć – zgodziliby się z wieloma moimi wnioskami. Powiedzieliby natomiast prawdopodobnie, że w przyszłości, kiedy odpowiednio rozwinie się technologia badawcza, uda się znaleźć czynniki biologiczne odpowiedzialne za depresję i tym samym zakwalifikować ją jako chorobę. Pamiętajmy jednak, że badania nad neuroprzekaźnikami i ich rolą w powstawaniu depresji trwają od lat 50. Czy zatem zwolennicy modelu biomedycznego chcą czekać jeszcze kolejne pięćdziesiąt lat? Tak bardzo są przywiązani do tej jednej – spośród wielu – hipotez?
Jednak kiedy mówisz, że depresja nie jest chorobą, nie podajesz przecież w wątpliwość realności cierpienia osób depresją dotkniętych.
Oczywiście, cierpienie jest realne – i potrafi być po prostu straszliwe. Depresja jest problemem z poziomu zdrowia publicznego. Podobnie jak morderstwo czy samobójstwo albo kilka innych rzeczy. Na przykład samotność – to też jest ogromny problem. Ludzie, którzy czują się samotni, są generalnie mniej zdrowi, są bardziej podatni na rozmaite choroby. Depresję zaliczam właśnie do tej kategorii zjawisk, na których ludzie zajmujący się zdrowiem publicznym, poziomem życia i dobrym samopoczuciem powinni się szczególnie koncentrować. Zatem to, że nie traktuję depresji jako choroby, nie oznacza, że nie uważam, iż jest to bardzo poważny problem.
W twoim podejściu ważną rolę odgrywa psychologia ewolucyjna. W książce The Depths: The Evolutionary Origins of the Depression Epidemic piszesz dużo o adaptacyjnych funkcjach depresji czy w ogóle obniżonego nastroju i negatywnych emocji. W jaki sposób postrzegasz różnicę pomiędzy obniżonym nastrojem a depresją? Czy jest to różnica jakoś wyraźnie uchwytna, czy raczej umowna?
Obniżony nastrój to kontinuum – od delikatnej chandry aż do stanu, w którym człowiek jest uwięziony w bardzo ciężkiej depresji i nie jest w stanie nawet wstać z łóżka. We wszystkie te odmiany obniżonego nastroju zaangażowane są jednak te same czynniki. Dlatego właśnie w mojej książce staram się zunifikować nasz sposób myślenia o nastrojach. Nie można ich zrozumieć, jeśli nie zajmiemy się najpierw tym, dlaczego w ogóle mamy jakiekolwiek nastroje. Nie tylko my, ludzie, ale także inne ssaki. Oczywiście, na dalszych poziomach filogenetycznego drzewa nastroje także istnieją, ale z mojej perspektywy najistotniejsze jest tutaj przyjrzenie się innym ssakom.
Chodzi o podstawowy mechanizm zawiadujący naszymi reakcjami – albo w odniesieniu do rzeczy, które są dla nas korzystne, wtedy działa system nagradzania, żeby zmotywować nas do powtórzenia jakiejś czynności, albo przystąpienia do niej z większą energią; albo żeby skłonić nas do zaprzestania jakichś zachowań w określonych sytuacjach, ponieważ mogą być one ryzykowne i niebezpieczne. Myślę, że nie ma większych problemów ze zrozumieniem, dlaczego podwyższony nastrój spełnia funkcję adaptacyjną. Kiedy na przykład niedźwiedź łowi rybę w wodzie, jest piękny dzień, ryby pływają pod wodą – nastrój spełnia określoną rolę, żeby zmotywować go do bardziej skutecznego i energicznego działania. Ale jeśli niedźwiedź całymi godzinami próbowałby bezskutecznie złapać rybę – mimo że jezioro jest prawie puste – powinien przestać, bo inaczej zagłodziłby się na śmierć.
Jeśli więc w jakiejś sytuacji zachowanie nie przynosi oczekiwanego efektu, obniżony nastrój spełnia rolę powstrzymującą nas przed jego kontynuowaniem.
To jest oczywiście bardzo prosta analogia, ale możemy przytoczyć bardzo dużo tego rodzaju sytuacji – które spotykają zarówno człowieka, jak i inne zwierzęta – kiedy to jesteśmy w położeniu niebezpiecznym czy ryzykownym i dalsze działanie jest z tej perspektywy kompletnie bezzasadne.
Piszesz jednak, że postęp cywilizacyjny nastąpił w przypadku człowieka bardzo szybko – i że współczesny świat daleki jest od środowiska, do którego przystosowała nas ewolucja. Stąd między innymi – twoim zdaniem – mamy dziś epidemię depresji…
Procesy ewolucyjne rozgrywają się na bardzo długich odcinkach czasu. Proces kształtowania się człowiekowatych to setki tysięcy lat – w zależności od tego, gdzie ustawimy punkt początkowy. Dziesięć tysięcy lat temu dominowała cywilizacja agrarna, XX wieku zmiany były bardzo radykalne, a ostatnie 30-40 lat to w wielu aspektach zmiany gigantyczne. Wiele z tych zmian jest – z perspektywy nastroju – na niekorzyść. Weźmy przykład pierwszy z brzegu. Ludzie wyewoluowali w taki sposób, żeby nasza aktywność przypadała na czas dnia, kiedy świeci słońce – a brak aktywności na czas, kiedy słońce zachodzi. Odkąd wynaleziono żarówkę, a nawet od czasu, kiedy żyjemy w miastach i wioskach, spędzamy większość część dnia w pomieszczeniach zamkniętych, a sztuczne oświetlenie w żaden sposób nie może zastąpić światła słonecznego. Z kolei w nocy mamy również sztuczne oświetlenie, świecą nasze zegarki,telewizory, iphony i ipady. To wszystko rozregulowuje nasz naturalny zegar biologiczny. Chodzi zatem teoretycznie o biologię – ale w istocie zmiany kulturowe i cywilizacyjne grają tutaj pierwsze skrzypce. Badania jednoznacznie pokazują, że rytm dobowy jest bardzo silnie związany z nastrojem. Ta zmiana – w połączeniu z innymi, choćby z ogromnym zwiększeniem poziomu stresu i stresujących bodźców – powoduje, że ludzie śpią znacznie mniej niż powinni, a sen jest gorszej jakości. Bez wątpienia jest to jeden z czynników powodujących, że wielu ludzi cierpi na obniżony nastrój. Niekoniecznie u wszystkich rozwinie się poważna depresja, ale jest to jeden z najważniejszych czynników ryzyka. Nie widzę w jaki sposób tradycyjny medyczny model byłby w stanie wyjaśnić dlaczego akurat teraz mamy epidemię depresji.
A co z takimi ewidentnie kulturowymi czynnikami jak kult szczęścia, sukcesu – rozumianego jako powodzenie finansowe – sprawności? Czy one także nie wpływają na nasz sposób postrzegania własnych nastrojów? Jeśli zewsząd słyszę, że życie „zdrowe” to życie szczęśliwe, a przy tym kryteria szczęśliwości są naprawdę wyśrubowane, zaczynam przecież zupełnie inaczej interpretować symptomy złego nastroju – wydają się one tym dotkliwsze, im bardziej restrykcyjnym ideałem zadowolenia dysponuję.
O tak, myślę, że zachodnia kultura jest ekstremalnie depresjogenna. Wiele spośród czynników, które wymieniłeś, odpowiada za współczesną epidemię depresji. Na pierwszy rzut oka wydają się nam dość łagodne – podobnie jak przekonanie, że możesz właściwie robić wszystko, pod warunkiem, że odpowiednio nastroisz swój umysł. Widać to szczególnie w edukacji. W Stanach Zjednoczonych od małego wpaja się dzieciom, że osiągną coś w życiu tylko pod warunkiem, że będą niebywale ambitne. Z jednej strony – to świetnie. Z drugiej – kiedy stykają się później z drapieżną rzeczywistością, ich wygórowane ambicje rozbijają się o jej rafy. Ma to często wpływ na rozwój depresji.
W książce piszę przede wszystkim o dwóch elementach. Z jednej strony – o podstawowym systemie odpowiedzialnym za powstawanie nastrojów, który dzielimy z innymi gatunkami. Z drugiej – o wielości rozmaitych czynników, które są specyficznie ludzkie, które ludzką depresję czynią znacznie bardziej dotkliwą i poważną i które zwłaszcza współcześnie stały się bardzo intensywne.
Najbardziej ironiczny jest fakt, że choć przywykliśmy myśleć o depresji jako o defekcie czy oznace jakiegoś braku – tak naprawdę bierze się ona z tego wszystkiego, z czego, jako ludzie, jesteśmy najbardziej dumni. Ze zdolności do stawiania sobie bardzo ambitnych celów, zdolności do snucia opowieści o sobie.
Szympansy tego nie potrafią. Ze względu na te – i wiele innych – zdolności, ludzie byli w stanie podporządkować sobie inne gatunki, ale jednocześnie płacą za to cenę w postaci depresji.
Myślisz, że medyczny model myślenia o depresji jest w pewnym sensie narzędziem utrwalającym neoliberalną wizję społeczeństwa? Ostatecznie chodzi o sprawność i funkcjonalność, a więc o jak najszybsze i skuteczne przywrócenie pracownika do pełnej produktywności – z pomocą leków albo psychoterapii. W takim ujęciu nie ma najmniejszego znaczenia, dlaczego depresja się pojawia, czego jest sygnałem, co się w tym doświadczeniu istotnego odsłania. Chodzi wyłącznie o pozbycie się jej, sprowadzenie do „schorzenia” podobnego grypie, a więc o reedukację osoby nią dotkniętej – żeby znowu mogła realizować kulturowy wzorzec, który de facto w cierpienie ją wpędził. Postępująca medykalizacja obniżonego nastroju, czy w ogóle negatywnych doświadczeń, jest tego zjawiska dobitnym przejawem.
Podejście, o którym mówisz – jeśli czujesz się źle, bierz leki i pozbądź się depresji – odcina nas kompletnie od możliwości rozumienia naszego nastroju, głębokiego przeżycia go, a tym samym odcina nas w ogóle od tego rodzaju doświadczeń, które są po prostu częścią ludzkiej kondycji. W pewnym sensie rozumiem oczywiście tego rodzaju nastawienie, z drugiej jednak myślę, że w ten sposób pozbawiamy się czegoś bardzo istotnego. Oczywiście, dopóty, dopóki ludzie nie popadają w iluzję, o której mówisz – że depresja to choroba, taka sama jak inne choroby – nie ma nic groźnego w zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych, jeśli cierpienie jest nie do wytrzymania.
Myślę, że wiele osób cierpiących na depresję nie wie po prostu, co zrobić – bezkrytyczne podążanie za modelem medycznym może być w tym sensie zwodnicze, że człowiek przestaje interesować się źródłami tego, co się z nim dzieje, oczekuje po prostu, że leki zaczną działać i problem minie. Tymczasem badania pokazują, że skuteczność leków jest w przypadku depresji tak naprawdę niewielka, a liczba nawrotów po zaprzestaniu leczenia farmakologicznego – bardzo duża. Z całą pewnością łączy się to z brakiem tolerancji dla negatywnych emocji, o której wspomniałeś. To trochę wzajemnie napędzający się układ, który powoduje, że ludzie żyją pod jeszcze większą presją. Mają bowiem tendencję do postrzegania każdego sygnału, że nie są tak szczęśliwi, jak „powinni”, jako sygnału potencjalnej choroby. Coś takiego widać na przykład w mediach społecznościowych. Facebookowe profile zapełniamy raczej dowodami na nasze dobre samopoczucie, radosnymi wydarzeniami albo zdjęciami, na których jesteśmy szczęśliwi i uśmiechnięci. Mało kto pisze o momentach zwątpienia czy smutku.
Spotykasz się z pytaniami o praktyczne konsekwencje swojego stanowiska? To jest chyba podstawowe pytanie, jakie się kieruje do osób odrzucających medyczny model postrzegania depresji.
Nastrój jest wypadkową stanu ciała, umysłu i środowiska. Oczywiście, poszukiwanie źródła nastroju jest często żmudne, działa tu bowiem ogromna liczba czynników, ale podstawowa sprawa to zrozumieć, że nie bierze się on znikąd, że stoi za nim pewien proces, pewna logika. Wzięcie pod uwagę tych obszarów, które za kształtowanie nastroju odpowiadają, jest więc niewątpliwie pierwszym krokiem. Wykorzystanie – na pewnym etapie – psychoterapii poznawczo-behawioralnej czy nawet leków antydepresyjnych, jest moim zdaniem jak najbardziej wskazane. Ale myślę, że najważniejsze, żeby ludzie stali się przede wszystkim bardziej krytycznie nastawieni. To jest zawsze czyjeś konkretne życie, czyjś konkretny nastrój – trzeba o tym pamiętać, nie zaś podążać za ogólnymi modelami czy receptami.
Depresja bywa często momentem przewartościowania, przyjrzenia się swoim wartościom i celom, które być może należałoby radykalnie przeorganizować.
Tak było na przykład w moim przypadku – kiedy sam doświadczyłem depresji. W tym sensie podejście, które proponuję jest w gruncie rzeczy bardziej realistyczne i bardziej optymistyczne niż model biomedyczny. Kiedy zmagamy się z depresją i jedyne, co możemy zrobić, to liczyć na leki – które działają albo nie i po których bardzo często depresja nawraca – jesteśmy w sytuacji tak naprawdę beznadziejnej. Kiedy jednak zrozumiemy, że za nasz nastrój odpowiada szereg złożonych czynników, na które mamy wpływ, o ile je dostrzeżemy, wówczas przechodzimy na zupełnie inną pozycję. Musimy zrozumieć, że nastrój jest pewnego rodzaju informacją, komunikatem. Nie bierze się znikąd, nie jest zawieszony w próżni – i że w doświadczaniu go oraz obchodzeniu się z nim bardzo istotna jest perspektywa, z której na niego patrzymy. Można obniżone nastroje przyjąć z ich dotkliwym charakterem, analizować ich jakości, próbować dociec, skąd się biorą. Jest to skądinąd pogląd bardzo podobny do wielu technik psychoterapeutycznych. I oparty przede wszystkim na tym, co dzisiaj wiemy o nastrojach. W tym sensie – wydaje mi się, że jest to przekaz zdecydowanie pozytywny i napawający nadzieją.
Prof. Jonathan Rottenberg – amerykański psycholog, ukończył Stanford University, zajmuje się przede wszystkim psychologią emocji, pracuje na South Florida University, gdzie kieruje katedrą emocji i nastrojów. Niedawno opublikował książkę „The Depths: The Evolutionary Origins of the Depression Epidemic”.
Czytaj także:
Tomasz Stawiszyński, Dlaczego potrzebujemy depresji?
Kinga Dunin, Depresja, czyli trzeba zabić jelonka
