„Jedna tabletka to za mało”. Marcin Rodzinka, ekspert KPH ds. zdrowia publicznego rozmawia z Magdaleną Ankiersztejn-Bartczak, prezeską Fundacji Edukacji Społecznej.
Zgodnie ze słownikową definicją PrEP, czyli profilaktyka przedekspozycyjna zakażenia HIV (PrEP – ang. pre-exposure prophylaxis), to stosowanie leków antyretrowirusowych u osób niezakażonych HIV w celu zmniejszenia ryzyka nabycia tego zakażenia. Ale co to dokładnie oznacza w praktyce?
czytaj także
Czy PrEP dostępny jest w Polsce? I czy rzeczywiście jest to przełom, który zmieni świat? Marcin Rodzinka, ekspert KPH ds. zdrowia publicznego rozmawia z Magdaleną Ankiersztejn-Bartczak, prezeską Fundacji Edukacji Społecznej.
Czy ludzie pytają cię o profilaktykę przedekspozycyjną (ang. PrEP) w punktach konsultacyjno-diagnostycznych, w których prowadzisz poradnictwo?
Tak. To pytanie pojawia się coraz częściej. Część osób posiada niesprawdzone informacje, inni mówią, że znają osoby, które zażywają PrEP. Niestety, w Polsce jest to w większości stosowanie bez nadzoru medycznego. Dominuje pojęcie „złotej tabletki”, czyli jednej pigułki, która ma zabezpieczyć przed zakażeniem. Ewidentnie temat krąży w społeczeństwie, szczególnie pośród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM).
To główna grupa osób, która pyta o PrEP?
Tak, to oni najczęściej są zainteresowani PrEPem. MSM mają jakąś wiedzę na ten temat. Zdarza się, że osoby z par, w których jedna osoba jest zakażona, przychodzą i podpytują o profilaktykę przedekspozycyjną. Bywają również tacy, u których PrEP zastosowano podczas ich pobytu zagranicą, np. we Francji, czy w Londynie. Generalnie, ostatnie dwa lata to okres po którym widać, że coś w temacie PrEP się dzieje. Coraz częściej pytają klientów o to sami doradcy pracujący w punktach testowania w kierunku HIV, w rozmowie przed testem. Sami widząc, że jest dużo błędnych informacji w grupie MSM, rozmawiamy na ten temat. Staramy się uświadamiać, że jedna tabletka to za mało i zdecydowanie nie uchroni przed zakażeniem.
Wiemy, że PrEP ma chronić przed zakażeniem HIV. Jaki jest jego mechanizm działania?
Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS (PTNAIDS) terapia PrEP powinna być prowadzona pod nadzorem lekarza, z wykonaniem dodatkowych badań. To lekarz decyduje o doborze schematu przyjmowania leków. Najprościej mówiąc PrEP polega na utrzymywaniu na tyle dużego stężenia leku antyretrowirusowego w organizmie osoby niezakażonej HIV, aby wytworzyć barierę, która uniemożliwia wniknięcie wirusa. Duże, prowadzone przez wiele lat badania kliniczne udowodniły, że skuteczność PrEP-u jest przede wszystkim zależna od przestrzegania przyjmowania zalecanych dawek leku.
Na jakich grupach były prowadzone te badania?
Głównie wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami. Z badań klinicznych wynika, że w zależności od płci obserwujemy inny czas uzyskania odpowiedniego stężenia leku – w przypadku błony śluzowej pochwy profilaktyczne stężenie leku osiągane było po 3-7 dniach przyjmowania leków, natomiast w przypadku błony śluzowej odbytu osiągane było ono już po kilku dniach. W dotychczasowych badaniach nad skutecznością PrePu kobiety były pomijane. Nie mamy zatem danych obiektywnie potwierdzających skuteczność PrEP wśród kobiet. Temat jest jednak poruszany w środowisku lekarskim. W październiku podczas konferencji Europejskiego Towarzystwa Naukowego AIDS w Mediolanie, prowadzony był warsztat grupy ekspertów Europejskiego Towarzystwa Naukowego AIDS (EACS) – WAVE (Women Against Viruses in Europe), gdzie ten temat był szerzej omawiany. Eksperci podkreślali, że PrEP to również ważny temat wśród kobiet.
Co trzeba zrobić zanim zacznie się stosować PrEP?
Przede wszystkim skontaktować się z lekarzem, najlepiej chorób zakaźnych. Zanim wejdzie się na PrEP, trzeba sobie zrobić kilka podstawowych badań – zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS. Podstawą jest sprawdzenie, czy nie jest się już osobą zakażoną. To niezwykle ważne, bo nieodpowiedzialne przyjmowanie leków, z przerwami, prowadzi do lekooporności. Należy również wykluczyć „ostrą infekcję”, czyli moment kiedy nie jesteśmy w stanie wykryć zakażenia HIV w testach.
Właśnie, bardzo często mówi się o PrEPie jako o metodzie, nie tylko skutecznej, ale też bezpiecznej. Jak ty zapatrujesz się na stosowanie PrEPu w profilaktyce HIV?
Zdecydowanie jest to jedna z nowych i przebadanych klinicznie metod, aczkolwiek za mało się o niej się mówi i niestety za mało wiedzą nawet osoby, które ją stosują. Chociażby w kontekście innych chorób przenoszonych drogą płciową. Z mojej perspektywy, czyli osoby, która zajmuje się profilaktyką, jest to po prostu niebezpieczne, bo ludzie zaczęli stosować PrEP na własną rękę, bez nadzoru lekarza.
Przez wiele lat pracowaliśmy promując używanie prezerwatyw, jak na razie jedynej metody, która chroni przed HIV i jednocześnie zmniejsza ryzyko przeniesienia innych chorób przenoszonych drogą płciową. Moją główną obawą w stosunku do PrEPu jest to, że spowoduje, że ludzie zaczną łykać tabletki i zapomną o innych niebezpieczeństwach. Podobnie jak w grupie osób heteroseksualnych stało się z tabletką antykoncepcyjną. Obecne jest przekonanie, że zabezpiecza przed wszystkim, nie tylko przed ciążą. W efekcie obserwujemy już wzrost zachorowań na kiłę, rzeżączkę i chlamydię.
Z drugiej strony, kiedy obserwuję zjawisko chemsexu, które jest obecne również w Polsce, czyli przyjmowania substancji psychoaktywnych do kontaktów seksualnych, to ewidentnie widzę, że jest to ta grupa, w której PrEP może być nadzieją.
czytaj także
Chociaż w tej grupie regularne przyjmowanie leków antyretrowirusowych przez osoby zakażone nie jest powszechne. Podobnie z prezerwatywami. Z tego co mówią klienci, używanie prezerwatyw podczas takich spotkań jest bardzo rzadkie. Mamy więc do czynienia z grupowym seksem o dużym ryzyku. W tej grupie szczególnie dostrzegam potrzebę edukacji i profilaktyki. PrEP rzeczywiście daje szansę rozwiązania problemu. Trzeba jednak pamiętać, że wszystko powinno być konsultowane z lekarzem.
Czy istnieją jakieś standardy czy wytyczne w zakresie stosowania tej metody?
Tak, są wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS do stosowania PrEPu w Polsce. Nie ma jednak żadnego dokumentu mówiącego o możliwości finansowania tej formy profilaktyki z budżetu publicznego.
A jak to wygląda w Europie? W jakich krajach PrEP jest dostępny i na jakich zasadach?
PreP jest dostępny w coraz większej ilości krajów Europejskich między innymi we Francji, Norwegii, Belgii, Portugalii i Szkocji. Można go otrzymać w publicznych placówkach służby zdrowia, głównie zajmujących się zdrowiem seksualnym. W coraz większej ilości krajów jest on dostępny odpłatnie – np. w Niemczech i teoretycznie w Polsce.
Czy mamy w Polsce jakieś inicjatywy, które starają się wprowadzać PrEP do użytku na większą skalę?
Z tego co wiem, na razie odpłatnie można uzyskać PrEP we Wrocławiu. Wrocław i zespół dr Jacka Gąsiorowskiego jako pierwszy opracował i wdrożył procedurę stosowania PrEP odpłatnie.
Czyli zespół wrocławskiego Stowarzyszenia „Podwale Siedem”?
Tak, zespól lekarzy, którzy tam działają. Prowadzą również Punkt Konsultacyjno-Diagnostyczny, poradnię dla zakażonych i poradnię metadonową. To oni zaczęli wprowadzać PrEP odpłatnie, legalnie, we Wrocławiu.
Wiesz ile kosztuje?
Jeszcze niedawno miesięczny koszt kuracji PrEP sięgał kilku tysięcy złotych. Wchodzą do Polski jednak leki generyczne, których miesięczny koszt to kilkaset złotych. Oprócz kosztów leków trzeba opłacić badania i konsultacje medyczne. Z tego co wiem, to jest na to coraz więcej osób chętnych, nie tylko z Wrocławia. Lekarze przeprowadzają badania wstępne, wydają receptę oraz wskazują aptekę, gdzie leki są dostępne.
Trzeba pamiętać, że PrEP to nie jest lek, który jest łatwo dostępny we wszystkich aptekach.
Polskie Towarzystwo Naukowe wydało rekomendację, a czy pojawiły się głosy z innych instytucji w sprawie refundacji? Czy firmy starają się o objęcie PrEP-u współfinansowaniem z budżetu?
Nie wiem, czy firmy się starają. Są rekomendacje i na ten moment nie ma działań mających na celu wprowadzenia PrEPu jako bezpłatnej formy profilaktyki. Stowarzyszenie Podwale Siedem z Wrocławia stara się zebrać jak najwięcej informacji na temat podejścia lekarzy i osób potencjalnie zainteresowanych tym zagadnieniem. Sytuację dostępności PrEP zmieni też na pewno cena leku. Jej obniżenie otwiera możliwość zakupy dla większej ilości chętnych osób.
Fundacja Edukacji Społecznej, której jesteś szefową, rozpoczęła nowe działanie polegające na docieraniu z profilaktyką oraz testowaniem tam, gdzie do tej pory się nie udawało – dość innowacyjnie jak na Polskę. Kupiliście samochód do prowadzenia mobilnego punktu pomocy, którym jeździcie po różnych miejscach w Warszawie.
„Uzależnienie od narkotyków jest chorobą. Wymiana igieł i strzykawek to element leczenia”
czytaj także
Nie kupiliśmy, a wypożyczyliśmy, dzięki współfinansowaniu ze środków Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia. Mamy pieniądze do końca roku. Już aplikujemy o środki na kolejny rok, na razie złożyliśmy ofertę i czekamy na rozstrzygnięcie konkursu.
Jest to Mobilny Punkt Redukcji Szkód, nastawiony na użytkowników substancji psychoaktywnych. Docieramy do nich z testowaniem i wymieniamy sprzęt. Uzupełnia to działania prowadzone przez inne organizacje. Bezpośrednio współpracujemy z Fundacją Polityki Społecznej PREKURSOR, która od lat zajmuje się redukcją szkód. To dzięki nim docieramy bezpośrednio do użytkowników. Połączyliśmy siły ich pracowników środowiskowych i nasze 15-letnie doświadczenie w testowaniu. Od jakiegoś czasu prowadzimy też szybkie testy na infekcje przenoszone drogą płciową – HIV, HCV i kiłę – również w naszych dwóch Punktach Konsultacyjno-Diagnostycznych w Warszawie (ul. Nugat 3 i al. Jana Pawła II 45 A).
Obserwuję rozwój działań profilaktycznych w Polsce i widzę duży postęp, zarówno w ofercie, ale także w jakości. Jest coraz więcej punktów testowania, ulokowanych w wielu miejscach, testować można się na więcej infekcji.
Działania profilaktyczne to w większości praca organizacji pozarządowych. Niestety od kilku lat widzimy znaczny spadek przekazywanych środków z budżetu państwa. To bardzo nas niepokoi, bo nie ma długofalowych działań. Uruchomienie testów na inne choroby pokazało ogromną skalę kiły w Polsce. Mieliśmy tego świadomość, teraz mamy dowody. Z HCV jest nieco lepiej, ale też notujemy sporo przypadków. Działania te są możliwe tylko dzięki środkom prywatnym i zagranicznym.
Skąd pomysł na działania w grupie użytkowników iniekcyjnych?
Po rozmowach z ludźmi, którzy pracują z tymi osobami, zweryfikowaliśmy przekonanie, że maleje skala dożylnego przyjmowania substancji psychoaktywnych. Pokutował pogląd, że dzisiaj popularne są inne drogi zażywania. Czas zweryfikował nasze zapatrywanie się na ten temat. Niestety do młodych użytkowników trudno dotrzeć z jakąkolwiek edukacją. Pojawia się też nowa grupa użytkowników substancji psychoaktywnych wśród MSM, związana z chemseksem. Mówimy tutaj o slammingu, czyli przyjmowaniu dożylnym.
To ty wprowadziłaś ten temat do Polski?
Temat był wcześniej. Ja miałam przyjemność zapoznać się z jego szczegółami i być na I Forum Chemsex w Londynie w 2016r. Wtedy też widziałam 56 Dean Street – wyjątkowe miejsce – poradnia zdrowia seksualnego, szczególnie dla grupy MSM. Nasi doradcy zaczęli pytać o użytkowanie substancji podczas seksu, ale nie poprzez zadawanie pytania o bycie narkomanem, a raczej o zażywanie konkretnych substancji. Po tym okazało się, że worek się rozsypuje i wiele osób ujawnia się ze swoim problemowym użytkowaniem. Jednak temat chemsex nie został jeszcze przebadany, więc nie mamy danych naukowych pokazujących faktyczną skalę zjawiska w Polsce.
Myślałaś o tym, jak temu przeciwdziałać? Jak radzą sobie inne kraje?
Są kraje które prowadzą liczne badania. Prym wiedzie Wielka Brytania i Francja. Robią ogromne kampanie w mediach społecznościowych, korzystają z aplikacji mobilnych, za pomocą których osoby umawiają się na seks. Tam kierują swoje działania. Chemseks jest bardzo popularny w domach, na prywatnych imprezach, nie tak jak jeszcze kiedyś w klubach. Stąd działania profilaktyczne muszą dotrzeć nowymi kanałami.
Trudniej więc w ogóle dotrzeć do tej grupy?
Zdecydowanie tak, a potrzeba jest ogromna. Znane są już informacje o zgonach po zażyciu chemii. Nie ma programów profilaktycznych dotyczących chemsex w grupie MSM, a potrzeba jest ogromna. Zawsze martwię się o młodych ludzi, którzy przyjeżdżają do Warszawy na studia. Początek października to dla nas zawsze wzmożony okres prowadzenia działań profilaktycznych.
Czy Warszawa wyróżnia się na tym tle jakoś szczególnie?
Warszawa i Wrocław. Zaczynamy obserwować pierwsze sygnały również z Krakowa, Szczecina. Najczęściej to mieszkańcy dużych miast mogą pozwolić sobie na podróże międzynarodowe, ale też na zakup substancji psychoaktywnych. Aby w ogóle zapoczątkować eksperymenty z chemią, trzeba znaleźć się w zaufanej grupie, ludzi o podobnym profilu. Nasi klienci coraz częściej mówią, że obecnie trudno umówić się przez aplikacje z kimś na spotkanie bez stosowania substancji.
Mówimy o PrEP, a co z PEP, czyli profilaktyka poekspozycyjną. Jest dostępna?
Profilaktyka po ekspozycji na sytuację, która mogła prowadzić do zakażenia, jest opłacana przez państwo ratownikom medycznym i pracownikom służby zdrowia. Postępowanie po ekspozycji wypadkowej, czyli na przykład u ofiary gwałtu, również opłaca państwo.
A jeżeli nie jest się ani ratownikiem medycznym, ani pracownicą służby zdrowia, ani ofiarą gwałtu, to w ogóle można liczyć na profilaktykę poekspozycyjną?
Tak, istnieje odpłatna ścieżka, ale jej koszt to kilka tysięcy złotych.
Czyli ktoś, kto po ryzykownej sytuacji chce uniknąć zakażenia HIV i przymusu leczenia się przez całe życie, musi zapłacić za to z własnej kieszeni.
Tak. Zakażenie HIV to nie jest jeden do jednego. Nawet wiedząc, że mamy kontakt z osobą zakażoną, nie mamy pewności, że dojdzie do zakażenia. Dlatego trudno dawać leki na 28 dni każdej osobie, która się nie zabezpieczyła przy pojedynczym kontakcie seksualnym. Ważniejsza jest profilaktyka i edukacja ludzi, czyli np. zabezpieczanie się prezerwatywą. W Wielkiej Brytanii jest dostępny PEP bezpłatnie, ale zawsze o jego włączeniu decyduje lekarz po wnikliwej analizie sytuacji ryzyka. Najczęściej włącza się go w sytuacji, gdy mieliśmy kontakt z osobą, która wiedziała, że jest zakażona.
Czy chciałabyś, aby PrEP był finansowany w Polsce?
To aktualnie niemożliwe, a po drugie wolałabym, żeby pieniądze zostały przeznaczone na profilaktykę, a nie leczenie osób zdrowych. Problemem jest to, że w obecnej sytuacji liczba pacjentów z HIV rośnie, w związku z tym też potrzebne są środki na pokrycie leczenia wszystkim, którzy są gotowi na jego rozpoczęcie. Podczas gdy środki mamy bardzo ograniczone. Jeśli kogoś stać na PrEP, niech korzysta [PrEP jest dostępny również w Polsce, za opłatą, we Wrocławiu i w Warszawie. Oferta świadczona jest w poradniach, gdzie oprócz samego leku otrzymuje się profesjonalne poradnictwo i opiekę lekarską – przyp. red.]. Ja jednak stale wierzę, że prezerwatywa jest jedną z najlepszych metod, która chroni przed szerszym spektrum infekcji, a przy tym jest tańsza i prostsza. Dobrze, że są również inne metody, żeby każdy mógł dobrać najlepszą dla siebie formę uchronienia się przed zakażeniem. Idealnie byłoby mieć najlepsze leki dla wszystkich zakażonych, w tym PrEP, no i ogromny budżet na długofalowe i wielopoziomowe działania profilaktyczne.
To może w takim razie czas na powszechnie dostępne bezpłatne prezerwatywy, które sfinansowałoby Krajowe Centrum ds. AIDS? Program realizować mogłyby obligatoryjnie np. samorządy, dystrybuujące je w klubach i instytucjach ze swoim logo jako gadżet. Tak jest w Nowym Jorku. Jak zapatrujesz się na taki pomysł?
Nie wiem, czy w Polsce kiedyś nastaną takie czasy, ale bardzo bym chciała, by dostęp do wiedzy, edukacja seksualna i profilaktyka chorób przenoszonych drogą płciową były rzeczą oczywistą.
***
Magdalena Ankiersztejn-Bartczak – doktor nauk społecznych, pedagog, edukator seksualny, socjolog, certyfikowany konsultant, doradca i edukator HIV/AIDS (uprawnienia nadane przez Krajowe Centrum ds. AIDS agendę Ministra Zdrowia). Członek Europejskiego Towarzystwa Naukowego AIDS (EACS) i Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS. Członek Komisji Dialogu Społecznego w Urzędzie Miasta st. Warszawy. Koordynator punktów konsultacyjno-diagnostycznych w Warszawie, gdzie bezpłatnie i anonimowo wykonywane są badania w kierunku HIV. Od lat zaangażowana naukowo i społecznie w działania na rzecz osób żyjących z HIV. Autorka wielu publikacji programów edukacyjnych. Laureatka „Czerwonej Kokardki”.
Marcin Rodzinka – absolwent Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Jest specjalistą zdrowia publicznego, obecnie pracuje w Kampanii Przeciw Homofobii jako koordynator działań zdrowotnych. Jeden z redaktorów podręcznika „Zdrowie LGBT. Przewodnik dla kadry medycznej”. Współpracuje z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego – Polskim Zakładem Higieny. Współpracował również z Zakładem Promocji Zdrowia Instytutu Zdrowia Publicznego CMUJ.
