Nasze ustawodawstwo wyróżnia uzależnienia od alkoholu, narkotyków, nikotyny oraz od innych substancji. Ten podział jest dość arbitralny i jest ściśle związany z naszą tradycją, historią i kulturą.
Przemek Hirniak: Jak finansuje się leczenie uzależnionych w Polsce?
Marek Balicki*: Jest finansowane przez NFZ i podzielone na różne zakresy, m. in. szpitalny, ambulatoryjny. W tych ramach finansowane jest leczenie uzależnienia od narkotyków, czyli substancji, które są regulowane ustawą o przeciwdziałaniu narkomanii. Nasze ustawodawstwo wyróżnia uzależnienia od alkoholu, narkotyków, nikotyny oraz od innych substancji. Ten podział jest dość arbitralny i jest ściśle związany z naszą tradycją, historią i kulturą. W przypadku narkotyków arbitralnie włączono do tej grupy bardzo różne substancje. A trzeba pamiętać, że tzw. narkotyki są bardzo różne. Marihuana, morfina czy heroina to substancje o bardzo zróżnicowanym działaniu.
Jakie problemy wynikają z takiego podejścia?
Warto przemyśleć, czy taka polityka jest uzasadniona. Inaczej leczy się uzależnionych od opioidów, czyli od heroiny i jej pochodnych, inaczej użytkowników marihuany. Zdecydowana większość środków na leczenie uzależnień przeznaczana jest na leczenie stacjonarne. I to jest pierwszy problem, bo powinien być priorytet leczenia ambulatoryjnego. Drugim problemem, dotyczącym już samego leczenia stacjonarnego, jest preferowanie podejścia opartego na społecznościach terapeutycznych i na całkowitej abstynencji, czyli drug-free. Województwo pomorskie pobiło chyba rekord świata, jeśli chodzi o liczbę tego typu ośrodków na populację. Kiedyś miejsca te były dedykowane dla uzależnionych od opiatów. Teraz wypełnia się je innymi pacjentami, a nawet osobami nieuzależnionymi, które były konsumentami marihuany, weszły w kontakt z prawem i znalazły się w ośrodku, bo tam je skierowano.
Na czym polega podział na leczenie stacjonarne, ambulatoryjne i substytucyjne?
Najogólniej ujmując leczenie stacjonarne polega na przebywaniu przez dłuższy okres czasu w ośrodku terapeutycznym, gdzie preferuje się podejście oparte na całkowitej abstynencji. Podawanie leków substytucyjnych odbywa się ambulatoryjne, bo nie ma sensu izolować pacjenta, trzymać w oddaleniu od środowiska, w którym może mieszkać i pracować.
Czyli lecznictwo substytucyjne jest leczeniem ambulatoryjnym?
Tak. I to jest jedna z głównych zalet tej metody. Natomiast nie ma wątpliwości, że leczenie ambulatoryjne nie oparte na podejściu drug-free może być trudne.
Jakie są proporcje nakładów na poszczególne rodzaje leczenia?
Zgodnie z Krajowym Programem Przeciwdziałania Narkomanii co najmniej 25 % środków powinno być wydatkowane na terapię substytucyjną (terapia polegająca na podawaniu osobie uzależnionej od opiodów leku zastępczego – przyp. P.H.). Wynika to z danych o skuteczności poszczególnych terapii. W przypadku uzależnionych od opiatów terapia substytucyjna jest skuteczniejsza niż drug-free. Ale wiemy, że to zalecenie nie jest realizowane. W niektórych oddziałach NFZ nie brano go w ogóle pod uwagę. Tak było do niedawna w województwie pomorskim. W niektórych na substytucję wydaje się ciągle mniej niż 25%. Zdecydowana większość środków idzie na ośrodki stacjonarne oparte na zasadzie całkowicie abstynencyjnej.
Istnieje organ, który kontroluje stosowanie tych zaleceń?
Wraz z Kasią Malinowską-Sempruch oraz przedstawicielką Krajowego Biura ds. Spraw Przeciwdziałania Narkomanii kilkakrotnie rozmawialiśmy o tym z wiceprezesem NFZ, zgłaszaliśmy konieczność podjęcia jakichś działań. Prezes skierował w tej sprawie pismo do dyrektorów oddziałów wojewódzkich. O efektach przekonamy się w tym roku. Jest też problem o charakterze ogólnym. NFZ przeznacza około 1% środków, które ma do dyspozycji na zarządzanie całym systemem. To zdecydowanie za mało. W komercyjnych instytucjach ubezpieczeniowych jest to aż 25%, a to z kolei za dużo. W Niemczech ten wskaźnik wynosi 5-10%. Na tym poziomie można prowadzić jakąś racjonalną politykę. Prawdę mówiąc, w Polsce system sam się obsługuje – następuje arbitralny podziału środków na różne dziedziny, który niejednokrotnie jest wynikiem oddziaływania różnych lobby. Nadzór NFZ sprowadza się jedynie do kontroli formalnej, czyli do tego, co można zrobić najłatwiej. Nie ma badań efektywności, skuteczności, racjonalności finansowania takiej czy innej metody leczenia.
Co jest miarą sukcesu w terapii drug-free?
Abstynencja. Tylko pytanie na jak długo i za jaką cenę? Czy za cenę spędzenia reszty życia w ośrodku? Od kilkudziesięciu lat w różnych obszarach polityki zdrowotnej i społecznej istnieje generalna tendencja odchodzenia od instytucji o charakterze zamkniętym, totalnym, rządzących się własnymi prawami i odseparowanymi od reszty społeczeństwa, takich jak szpitale psychiatryczne czy domy pomocy społecznej. Ośrodki abstynencyjne też są takimi instytucjami. Zamknięte ośrodki nie ułatwiają powrotu do normalnego życia, one kierują się własnymi regułami. Pacjent po wieloletnim pobycie w szpitalu psychiatrycznym ma duże problemy z powrotem do swojego środowiska, często nie z powodu choroby psychicznej tylko trudności z odnalezieniem się w zupełnie innych warunkach. Podobnie jest z uzależnionymi od opiatów. Stąd wielu terapeutów pracujących w ośrodkach abstynencyjnych to ich byli pacjenci, którym trudno już żyć w otwartym społeczeństwie, w warunkach innych niż te, w których przez długi czas funkcjonowali. Dlatego o wiele lepszym modelem jest rozwiązywanie problemów w środowisku, w którym się żyje.
Ale model zamkniętych ośrodków wciąż dominuje. Dlaczego?
Przed okresem transformacji większość ośrodków była prowadzona przez organizacje pozarządowe, głównie przez MONAR, który był inicjatywą obywatelską. Akurat w tej dziedzinie społeczeństwo obywatelskie było dość rozwinięte. Marek Kotański potrafił też współpracować z ówczesną władzą. Po 1989 roku ośrodki te uzyskały bardzo uprzywilejowaną pozycję, także dzięki relacjom z dawną opozycją. Stąd po dojściu do władzy nowych sił łatwiej było je przekonywać, również na szczeblu regionalnym, że leczenie stacjonarne jest najlepszym sposobem wychodzenia z uzależnienia.
Trzydziestoletnia tradycja zapoczątkowana przez MONAR przeszkadza w modernizacji systemu lecznictwa uzależnień?
Z pewnością, bo w wielu zaniedbanych dziedzinach życia społecznego stosunkowo szybko udało się nam nadrobić zaległości i wejść na ścieżkę modernizacji, a w lecznictwie uzależnień nie. Tu jest odwrotnie, zostaliśmy w skostniałych strukturach. Czesi, którzy w latach 80-tych byli dużo bardziej zapóźnieni niż my i budowali swoją politykę narkotykową od nowa, nadgonili czas. Można postawić hipotezę, że być może gdyby w latach 80-tych w Polsce nie było tak rozwiniętego ruchu ośrodków abstynencyjnych, to dzisiaj struktura lecznictwa byłaby bardziej racjonalna, nowoczesna i dostosowana do rzeczywistych potrzeb, a nie wyobrażeń.
W substytucji kładzie się nacisk na włączenie do społeczeństwa jako jeden z podstawowych efektów.
I słusznie. Bo jeśli uznajemy uzależnienie za chorobę, a nie ma powodów, aby tego nie robić, to jeśli jest na nią lek, to należy go podać, a nie wyrywać chorego z jego środowiska i izolować. Cukrzykom brakuje naturalnej insuliny, więc im ją podajemy. Uzależnienie może być uwarunkowane predyspozycjami biologicznymi, w wyniku których powstaje stan chorobowy. Wtedy podajemy lek, który w przeciwieństwie do narkotyku uzależniającego, nie ma komponenty euforyzującej, np. metadon. W przypadku kiedy matadon czy inne opioidy są nieskuteczne, można podawać heroinę. Skutki uzależnienia, które są przez ogół społeczeństwa widziane czy wyobrażane, nie są najczęściej związane z samą substancją, tylko z destrukcją i degradacją społeczną wynikającą ze zdobywania nielegalnego produktu.
Konsekwencje takiej polityki dotyczą nas wszystkich.
Owszem. I gdyby nie był to produkt nielegalny, tzw. „syndrom ćpuna” w ogóle by nie istniał. Uzależnieni byli wśród nas zawsze i zawsze będą. Dlatego trzeba wybierać takie metody leczenia, które są najbardziej efektywne, ale też tanie – po to, żeby objąć nim jak najwięcej ludzi. Produkcja opioidów stosowanych w terapii substytucyjnej kosztuje niewiele, podczas gdy utrzymywanie ośrodków abstynencyjnych, gdzie obowiązuje zasada drug-free jest bardzo kosztowne. Swoją drogą, myślę, że błędem była prywatyzacja całego przemysłu farmaceutycznego, a w efekcie rezygnacja państwa z produkcji niektórych leków.
*Marek Balicki – minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie.
