Nie wszystkie badania kliniczne sponsorowane przez przemysł farmaceutyczny ujrzą światło dzienne. Te, których wyniki są złe, chowa się w szafie.
Jakiś rok temu wybrałem się do pewnej pani doktor (bliżej jej było do nauk humanistycznych niż do medycyny), która poza zwyczajną pracą naukową była też zaangażowana w coś w rodzaju komitetu na rzecz popularyzacji innowacji medycznych. Czyli nowych leków. Komitet miał w swoim dorobku parę broszurek i był sponsorowany przez czołowe koncerny farmaceutyczne. Zapytałem jej, czy to nie problem. Oczywiście według niej nie był.
Zapamiętałem tę historię, bo dobrze ilustruje to, w jaki sposób przemysł farmaceutyczny korumpuje ludzi nawet spoza branży. Odbywa się to bardzo delikatnie. Rzadko mamy do czynienia z czymś tak prostackim, jak przechodzenie pieniędzy z rąk do rąk. Korupcja jest niewidoczna, nie tylko dla sfery publicznej, często również dla stron w nią zaangażowanych. Właśnie o takiej korupcji opowiada angielski dziennikarz popularnonaukowy Ben Goldacre w swojej nowej książce Bad Pharma.
Bad Pharma to historia trudnego związku nauki i przemysłu farmaceutycznego. Ta pierwsza wychodzi na tym zdecydowanie źle, ale pacjenci i tak mają gorzej.
W 2010 roku troje badaczy sprawdziło, czy wyniki badań klinicznych zależą od tego, kto za nie płacił. Okazało się, że gdy sponsorem był koncern farmaceutyczny, znacznie więcej badań kończyło się sukcesem, niż gdy testy finansowano ze środków publicznych. To nie pierwszy taki wynik – do podobnych wniosków doszli badacze, którzy porównywali wyniki badań leków psychotropowych.
Jak to możliwe? Nie były to zwyczajne i bezczelne oszustwa, co nie oznacza, że świat nowoczesnych technologii medycznych ich nie zna. Na ogół manipulacje są subtelniejsze, ukryte w metodologii badań. Mówi się, że dobry statystyk jest w stanie obronić każdą hipotezę. To samo potrafią dobrzy naukowcy. Oto kilka takich dobrych przepisów na badania, z których nigdy nie wyjdzie zakalec.
Można porównać nowy lek z cukierkiem. Albo z lekiem, który jest na rynku od dawna, tylko że podanym w nieodpowiedniej dawce. Można też wybrać sobie odpowiednią grupę pacjentów, dzięki czemu osiągniemy dokładnie takie wyniki, jak chcemy. Można przerwać eksperyment w momencie, gdy jego wyniki będą satysfakcjonujące. A takich metodologicznych sztuczek jest o wiele więcej.
Ale jest jeszcze jedno wyjaśnienie tego zadziwiającego braku równowagi. Nie wszystkie badania kliniczne sponsorowane przez przemysł farmaceutyczny ujrzą światło dzienne. Te o złym zakończeniu chowa się w szafie. Ta praktyka obowiązuje od lat.
Goldacre przypomina szczególnie niechlubny przypadek. W latach 80. lekarze powszechnie przepisywali leki antyarytmiczne wszystkim pacjentom, którzy przeszli zawał serca. Zdrowy rozsądek podpowiadał, że to dobre rozwiązanie. Leki pozwalały na stabilizację pracy serca, a serca ludzi po zawałach często biją w niejednostajnym rytmie. Na nieszczęście zdrowy rozsądek był mylący. Leki antyarytmiczne przyczyniły się do przedwczesnej śmierci ponad 100 tysięcy osób.
Temu wszystkiemu można było zapobiec. W roku 1980 grupa lekarzy prowadziła badania nad jednym z leków antyarytmicznych. Eksperyment był niewielki – obejmował niecałe sto osób po zawale serca. Grupie eksperymentalnej podawano lek, grupie kontrolnej – placebo. Badania przerwano, gdy 9 spośród 48 mężczyzn w grupie eksperymentalnej zmarło; dla porównania, w grupie kontrolnej liczącej 47 mężczyzn zmarł tylko jeden pacjent. Lek nigdy nie wszedł na rynek, a badacze nigdy nie opublikowali wyników eksperymentu. Nie mieli złych intencji, myśleli, że skoro prace nad lekiem zostały przerwane, wszystko jest w porządku. Poza tym nikt nie lubi przyznawać się do porażki.
W końcu co to za wiadomość: „Amerykańscy naukowcy odkryli, że najnowszy lek firmy xxx nie działa”. Kiepski lead, prawda?
Nie jest to odosobniony przypadek, właściwie to standard. Tylko połowa wyników badań klinicznych jest upubliczniana, czy to w postaci artykułów w pismach naukowych, czy jako wystąpienia na konferencjach. Co dzieje się z resztą? Nie giną całkowicie, wszystkie raporty z badań – upublicznione czy nie – trafiają w końcu do regulatorów, instytucji, które dopuszczają technologie medyczne na rynek. Lub nie.
Skoro tak, to może nie ma się czy martwić? W końcu wielki brat patrzy za nas. Ale to nie do końca tak. To, że jakiś lek jest dopuszczony na rynek, nie oznacza wcale, że jest skuteczny albo nie ma niedopuszczalnych efektów ubocznych. Zadaniem regulatora jest bowiem zapewnienie lekarzom szerokiej gamy technologii, którymi ci będą się posługiwać we własnej praktyce. Czasem pacjent może reagować na jeden lek lepiej niż na inny, mimo że ten mógł wypaść gorzej w badaniach klinicznych. Chorowanie to sprawa indywidualna, tak samo jak kuracja.
I tu zaczynają się schody. Teoretycznie lekarz powinien podjąć decyzję o tym, jaki rodzaj leku zastosuje, na podstawie rezultatów badań klinicznych, konsultacji z innymi specjalistami i wreszcie własnego doświadczenia. Jednak skoro połowa wyników badań pozostaje utajniona, to czy naprawdę możemy mówić o racjonalnych decyzjach?
Co to za medycyna oparta na dowodach, skoro dowody są znane zaledwie garstce urzędników?
W dodatku agencje odpowiedzialne za dopuszczanie leków na rynek nie kwapią się z udostępnieniem tych informacji niezależnym badaczom. Szczególnie ciekawy jest przypadek Europejskiej Agencji Leków (EMA). To taka agencja, która stosuje strategię wysuszania przez namaczanie (jak to ładnie ujął kiedyś Tomek Piątek). Otóż EMA promuje jawność poprzez utrudnianie dostępu do wyników badań klinicznych. Dla przykładu w 2004 Agencja utworzyła bazę z raportami badań klinicznych EudraCT, w której jedyną jawną informacją była liczba zebranych raportów. Poza tym w założeniu otwarte repozytorium było całkowicie zamknięte.
Sytuacja uległa zmianie w 2010 roku po długiej batalii, którą z EMA stoczyli badacze z Cochrane Collaboration, niezależnego medycznego NGO-su, którego misją jest promocja medycyny opartej na dowodach. Naukowcy chcieli przyjrzeć się badaniom klinicznym dwóch leków, rimonabantu i orlistatu, które stosuje się w walce z otyłością. Podejrzewali, że leki są niebiezpieczne dla pacjentów (obawy się zreszta potwierdziły i ostatecznie rimonabant został zdjęty z rynku). Jednak EMA odmówiła im dostępu do raportów z badań. Powód? Szkodziłoby to interesom ekonomicznym producenta.
Naukowcy się nie poddali, ale przepychanka między obiema instytucjami zajęła kilka dobrych lat. W końcu interweniował Europejski Rzecznik Praw Obywatelskich. Od tego czasu EMA upubliczniła 1,6 miliona raportów. To dobry start, ale przemysł farmaceutyczny ma o wiele więcej sekretów. Żeby to zmienić, Goldacre zaangażował się w kampanię „Alltrials”, której mottem jest „All trials registered/ all results reported”.
Miłośnicy absurdalnego humoru z pewnością docenią metody, jakie stosowała EMA. Redaktorzy francuskiego pisma medycznego „Prescrire” próbowali wydostać od Agencji te same dokumenty. W odpowiedzi dostali tego pdf-a.
Nawet tam, gdzie regulatorzy starają się upublicznić wynik badań, nie mają wystarczającej siły rażenia. Amerykańska FDA nałożyła na koncerny obowiązek publikowania sponsorowanych przez nie badań klinicznych najpóźniej rok po ich zakończeniu. Ale i tak wyniki tylko jednego spośród pięciu wychodzą na światło dzienne. Zresztą przemysł w ogóle dobrze sobie radzi z omijaniem regulacji prawnych i dobrowolnych kodeksów etycznych. Dla przykładu komitet redaktorów medycznych pism naukowych (ICMJE) wprowadził zasady atrybucji autorstwa, które w założeniu miały zapobiegać fenomenowi „ghostwrittingu”, czyli pisania przez osoby zatrudniane przez koncerny farmaceutyczne raportów i tekstów firmowanych przez renomowanych naukowców. Nie podziałało.
Ukrywanie wyników badań, nieskuteczne regulacje, brak chęci regulatorów do współpracy z niezależnymi badaczami, wreszcie manipulowanie metodologią badań, tak by ich wyniki zawsze były pozytywne: wszystko to nie wielkie przestępstwa, o których można nakręcić emocjonujący thriller. To raczej setki i tysiące małych spraw, przez które wszyscy otrzymujemy opiekę medyczną gorszą, niż powinniśmy. Chwała Goldacre’owi, że to przed nami odsłania.
Ben Goldacre, Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients, Fourth Estate 2012
