Główny problem z ustawą refundacyjną polega na tym, że zwiększył się udział pacjenta w odpłatności za leki.
Magdalena Błędowska: Już od ponad dwóch tygodni jesteśmy bombardowani informacjami, czasem sprzecznymi, na temat ustawy o refundacji leków. Lekarze protestują, pacjenci krążą między aptekami. Dlaczego ta ustawa wchodzi w życie w takim zamieszaniu?
Marek Balicki: Oddzielmy przede wszystkim samą ustawę od sposobu jej wdrażania. Złą ustawę można sprawnie wprowadzić, a dobrą zepsuć. Otóż sposób wdrażania ustawy refundacyjnej jest kompromitujący dla rządu. Takie rzeczy były możliwe tuż po 1989 roku – wiadomo, nowi ludzie, nie nauczyli się jeszcze sprawnie zarządzać państwem. Podobna afera jak dzisiaj była za rządów Jana Krzysztofa Bieleckiego, gdy wchodziła w życie pierwsza ustawa o odpłatności za leki. Teraz, po dwudziestu latach od początku transformacji, to niedopuszczalne.
Odpowiedzialność za tę sytuację leży i po stronie Ewy Kopacz, i Bartosza Arłukowicza. Arłukowicz wiedział, że ta ustawa jest problematyczna. Pierwszą rzeczą, jaką powinien zrobić po przyjściu do urzędu, to przygotowanie planu działań kryzysowych. Tymczasem do dzisiaj nie ma chociażby informacji dla pacjentów i lekarzy, nic oprócz sloganów o działaniu dla dobra ludzkości.
Przyczyną jest bałagan w Ministerstwie Zdrowia czy zadziałały tu jakieś inne czynniki?
Bałagan, niekompetencja, nieumiejętność zarządzania procesem wprowadzania ustawy w życie. Za późno na przykład wydano rozporządzenia potrzebne do rozpoczęcia negocjacji z firmami w sprawie listy leków refundowanych. Negocjacje zaczęły się dopiero w listopadzie, a ponieważ dotyczyły trzech tysięcy leków, nie były tak naprawdę żadnymi negocjacjami – chyba że ktoś potrafi podejmować przemyślane decyzje o zakupie stu różnych leków dziennie. Co więcej, każdy proces negocjacji powinien kończyć się decyzją administracyjną, a ta wymaga jeszcze dwóch tygodni, podczas których firmy mogą się odwoływać, żeby stała się decyzją ostateczną. Obwieszczenie w sprawie leków wydane przez Ministerstwo Zdrowia dzień przed Wigilią było złamaniem ustawy, bo zawierało decyzje nieostateczne. Dlatego podpisał się pod nim wiceminister, a nie Bartosz Arłukowicz.
Dodajmy do tego brak informacji – a zmiany są radykalne. Po pierwsze, zmienił się całkowicie system dopłacania do leków, często na niekorzyść pacjentów. Na ponad miesiąc przed wprowadzeniem tego w życie należało przeprowadzić kampanię informacyjną skierowaną do pacjentów. Po drugie, w radykalny sposób ograniczono uprawnienia lekarzy. To też powinna poprzedzić kampania informacyjna, zwracająca lekarzom uwagę, że na przykład po 1 stycznia 2012 będą mogli przepisywać leki wyłącznie zgodnie ze wskazaniami zarejestrowanymi w Urzędzie Rejestracyjnym, a nie, jak dotąd, zgodnie ze współczesną wiedzą medyczną.
Chodzi o paragraf 48 ustawy, który stał się główną osią sporu między rządem i lekarzami?
Tak. Tam są trzy punkty, zgodnie z którymi lekarze mogą się po paru latach dowiedzieć, że muszą zwrócić nienależną refundację wraz z odsetkami. Pierwszy punkt: kiedy lek refundowany został przepisany bez udokumentowanych względów medycznych. Ale dotychczasowy system sankcji wynikający z ustawy o zawodzie lekarza jest w takich wypadkach wystarczający! Teraz, już w trakcie konfliktu, prezes NFZ wydał pilny komunikat i okazuje się, że wystarczy tylko napisać rozpoznanie, czyli nazwę schorzenia, co i tak się robiło. To po co straszyć odległymi sankcjami? Już teraz część lekarzy ogólnych boi się przedłużać leki w ramach kuracji rozpoczętej przez innego lekarza i odsyła do specjalisty. Lekarze wiedzą też, że komunikatem NFZ prawa nie da się zmienić.
Drugi punkt: przepisanie leku refundowanego osobie bez uprawnień. Tu są dwie sprawy. Pierwsza – ogólne uprawnienia. Liczba osób nieubezpieczonych wynosi w Polsce mniej niż jeden procent. To są najczęściej ludzie wykluczeni społecznie, zaniedbani, przywożeni do szpitala w stanie, który wymaga na przykład amputacji nogi. Z punktu widzenia polityki zdrowotnej państwa powinno się właśnie premiować lekarzy, którzy namówią takich chorych na leczenie ambulatoryjne, w przychodni, aby zapobiec późniejszym powikłaniom. A tu na odwrót. Druga sprawa – szczególne uprawnienia, na przykład inwalidzi wojenni. Wszystkie leki objęte refundacją otrzymują oni całkowicie bezpłatnie, więc to rzeczywiście jest szczególne uprzywilejowanie. Gdyby w ustawie zapisano, że będzie kara, jeśli ktoś wypisze receptę na inwalidę pacjentowi, który nie ma takich uprawnień, to byłaby inna historia. Ale zapisy w ustawie są ogólne i dotyczą wszystkich sytuacji.
I wreszcie trzeci punkt, o którym już wspominaliśmy: lekarz przepisuje lek osobie ubezpieczonej, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – ale wychodzi poza wskazania określone w dokumentacji rejestracyjnej leku. Art. 48 tego zabrania, choć wiadomo, że część środków działa w innych schorzeniach lub w innych grupach wiekowych niż tylko te, w których zostały zarejestrowane. Szacuje się, że w Polsce w ten sposób – off-label, poza wskazaniami – stosowana jest jedna piąta leków. Często dzieje to się w pediatrii, bo z różnych przyczyn firmy nie przeprowadziły badań klinicznych na małych dzieciach, ale z innych badań wiadomo, że leki są bezpieczne. Taki zapis w ustawie to w efekcie ograniczanie konstytucyjnego prawa pacjentów do ochrony zdrowia. Jak widać, na represyjności straci pacjent, który i tak ma już teraz problem z dostępem do należnych świadczeń. No to będzie miał jeszcze większy.
Jaki zamysł stał za wprowadzeniem tych restrykcji? Idea maksymalnego uszczelniania systemu?
Ale dziury są gdzie indziej. Lekarz może zapisać drogi lek zgodnie z zapisanym w dokumentacji rozpoznaniem, choremu uprawnionemu, wypełniając te wszystkie rubryczki o poziomie refundacji. Tylko że lek może w ogóle nie być potrzebny. I nikt nie podważy tego rozpoznania. Formalnie wszystko jest w porządku. Dlatego w innych krajach prowadzi się monitoring ordynacji lekarskich, czyli zbiera się i analizuje dane dotyczące przepisywania leków przez poszczególnych lekarzy. Informacje te cyklicznie, na przykład co miesiąc, przekazuje się też lekarzom. Jeśli jest coś niepokojącego, sprawdza się to i zaleca konsultację farmakologa, a ewentualne konsekwencje są na samym końcu.
W 2004 roku nałożyliśmy ustawą na NFZ obowiązek monitorowania ordynacji. Od kilku lat ma on potrzebne dane o każdej zrealizowanej w aptece recepcie (w tym PESEL pacjenta, dane lekarza i niepowtarzalny numer recepty). Należy wreszcie to wprowadzić w życie i nie trzeba żadnych dodatkowych „uszczelnień”. Wprowadzenie takiego monitoringu na Słowacji spowodowało kilkunastoprocentowy spadek wydatków na leki.
A represje nic nie zmienią. Była kiedyś taka piosenka Młynarskiego o mieście, w którym każdy miał swojego szeryfa. Jeśli będziemy tak ścigać lekarzy, to trzeba będzie pilnować tych, którzy ścigają. A potem tych, którzy pilnują tych, którzy ścigają. I tak dalej.
Czy poza kontrowersyjnym paragrafem 48 ustawa refundacyjna nie budzi zastrzeżeń?
Ustawa była konieczna, bo Polska nie wdrożyła wcześniej wszystkich elementów unijnej dyrektywy przejrzystości, która dotyczy zasad refundacji leków przez państwa członkowskie. Część zapisów ustawy ma charakter czysto techniczny, na przykład w kwestii powołania Komisji Ekonomicznej czy Rady Przejrzystości, które wcześniej działały pod innymi nazwami i w nieco inny sposób.
Najważniejsza zmiana w ustawie dotyczy sposobu określania cen leków refundowanych. Dotychczas ceny urzędowe były cenami maksymalnymi. Polegało to na tym, że faktyczna cena w aptece nie mogła być wyższa od ceny urzędowej, ale mogła być, i często była, niższa – tak jak mamy prędkość maksymalną na autostradzie, ale wiele osób jedzie wolniej.
Teraz wprowadzono sztywne ceny, zawarte w obwieszczeniu ministra. One prawie zawsze będą niższe niż te wcześniejsze, maksymalne, bo przy okazji hurtowych negocjacji można uzyskać u producentów obniżki, nawet poniżej poprzednich cen faktycznych. Dlatego Ministerstwo Zdrowia może się chwalić, że zaoszczędziło. W wielu przypadkach jednak obecne sztywne ceny będą wyższe od poprzednich faktycznych cen w aptece. I na tym między innymi polega strata pacjentów. W efekcie po zmianie sposobu refundacji w przypadku wielu leków NFZ zaoszczędzi, ale pacjent będzie musiał zapłacić więcej. To jest najsłabsza część tej ustawy.
Ministerstwo twierdzi, że broni portfeli pacjentów przed zakusami koncernów farmaceutycznych. Jako jedyne zresztą.
Fakt, że po raz pierwszy przy okazji negocjacji listy leków refundowanych nie zauważyłem żadnych prób nacisków ze strony firm, na przykład za pośrednictwem mediów czy opinii publicznej. Ale prawdziwa rewolucja, jeśli chodzi o ceny leków importowanych, nastąpiła w wyniku ustawy z 2001 roku, która w pełni weszła w życie w 2003. Do tego czasu wydatki na leki rosły 20 procent rocznie – to była lawina. To wówczas wprowadzono ceny urzędowe na leki importowane i nowy model negocjacji. W efekcie w latach 2003–2007 realna wartość wydatków na leki refundowane zmniejszyła się (choć wpisywano na listy również nowe leki). Wzrost kosztów refundacji zaczął się od 2008 roku. Jeśli zakładamy, że dla koncernów najkorzystniejsza jest sytuacja, gdy wydatki państwa na leki rosną, to za rządów PO wzrosły o 30 procent.
Powiedzmy jednak jasno: nie jestem przeciwnikiem zwiększania nakładów państwa na leki, jeśli są uzasadnione. Miarą jego polityki powinna być, po pierwsze, użyteczność tych leków, co oczywiste; po drugie, wysokość udziału pacjenta w odpłatności. A ta w wyniku nowej ustawy wzrosła o kilka procent. I tego powinien dotyczyć spór. Bo jest to kolejny krok w kierunku wycofywania się państwa z usług publicznych. Zmniejszamy wydatki publiczne, zwiększając obciążenie pacjentów, najczęściej przewlekle chorych. Odchodzimy krok po kroku od zasady solidaryzmu, która powinna, zgodnie z konstytucją, dotyczyć w szczególności opieki zdrowotnej. Minister Arłukowicz powiedział, że wychodzimy dzięki tej ustawie z Dzikiego Zachodu. Moim zdaniem właśnie sferę Dzikiego Zachodu powiększyliśmy.
Państwo zupełnie przestało się troszczyć o to, czy pacjenta będzie stać na dopłacenie do leku kilkudziesięciu złotych. Niektórych środków, na przykład insuliny, nie można przestać brać. Analogi krótko działające, które podaje się w cukrzycy, przed zmianą kosztowały kilkanaście złotych, a teraz czterdzieści kilka. Nie wiem, jaki to daje łączny wzrost wydatków miesięcznie, ale jeśli weźmiemy pod uwagę, że chory może być bezrobotny, na umowie śmieciowej, emeryturze, a progów uprawniających do świadczeń pomocy społecznej nie waloryzowano od ponad siedmiu lat, czyli realnie się obniżyły – to wyłania się nieciekawy obraz.
To jakie kryteria wzięto pod uwagę, układając tę listę?
Moim zdaniem celem było ograniczenie wydatków publicznych i przesunięcie ich do gospodarstw domowych. I to się udało. Pierwszy raport w tej sprawie został ogłoszony w ubiegłym tygodniu przez międzynarodową agencję IMS Health. Wynika z niego, że NFZ zaoszczędzi około 740 milionów złotych, podczas gdy pacjenci dopłacą 300 milionów więcej. Znacznie wzrośnie współpłacenie pacjenta za leki refundowane – z dotychczasowych 34 procent do około 38 (dla porównania, w Niemczech wynosi 8 procent). Potwierdziło się więc najgorsze. Główny problem – wysokie dopłaty pacjentów do leków – nie dość, że nie został rozwiązany, to jeszcze narasta.
Nie bierze się zupełnie pod uwagę długofalowych kosztów takiej polityki. Weźmy na przykład paski do oznaczania poziomu glukozy: ich stosowanie zapobiega wielu późnym powikłaniom, takim jak stopa cukrzycowa, udar mózgu, ślepota, niewydolność nerek, bo insulina jest lepiej dawkowana. W takim razie w interesie państwa leży premiowanie ich używania. A paski, nawet te, które teraz są na ryczałt, są faktycznie droższe – bo kiedyś w ramach promocji rozdawano je za darmo. Wyniki różnych badań mówią, że wprowadzenie nawet niewielkich opłat, lub ich podwyższenie, powoduje, że część pacjentów rezygnuje z danej usługi czy produktu; tak więc pewnie ci gorzej sytuowani i mniej wykształceni nie będą już kupować pasków.
A miał rację minister Arłukowicz, argumentując, że cała histeria wokół skreślenia z listy ponad ośmiuset pozycji jest przesadzona, bo de facto chodzi o zaledwie kilkadziesiąt substancji leczniczych, które mogą być w różnych lekach? I że chorzy mogą przecież skorzystać z zamienników produktów usuniętych z listy?
Nawet jeśli jakaś zamiana leku jest możliwa, na przykład po przeszczepie, to trzeba ją przygotować. W cywilizowanych krajach skreśla się leki pojedynczo, szuka się sposobu, jak to łagodnie przeprowadzić, biorąc pod uwagę interesy konkretnych jednostek, a nie metodą na kowboja. A u nas nagle z wtorku na środę zaskoczono lekarzy i pacjentów radykalnymi zmianami. To niewyobrażalna arogancja władzy.
Uważa pan, że reakcja lekarzy na zapisy w tej w ustawie, czyli protest pieczątkowy, jest adekwatna? Czy największych kosztów nie ponieśli jednak pacjenci?
Ale to nieuchronne: każdy protest ma jakieś skutki uboczne. Jeśli zastrajkują nauczyciele, to stracą uczniowie. Jeśli protestują przeciwnicy elektrowni atomowych, blokując ulice, to straci ten, komu się akurat spieszy. Nie ma protestów bez kosztów.
Jasne, że poszkodowani są pacjenci, i to jest okrutne. Ale jeśli obecne przepisy, na przykład zakaz przepisywania leków off-label, nie zostaną zmienione, to stracą jeszcze bardziej. Tylko że po cichu. I media się tym już nie zainteresują.
A ich protest będzie skuteczny? Na razie, pomimo ogłoszenia porozumienia po spotkaniu przedstawicieli protestujących lekarzy z Arłukowiczem, mamy wciąż pat.
Myślę, że ostatecznie tak. Ale główny problem z tą ustawą polega na tym, że państwo wycofuje się z kolejnego kawałka swojej odpowiedzialności. Media tego nie dostrzegają. Zajmują się głównie tym, czy jak lekarze strajkują, to pacjenci tracą. Wydawało się, że to zręczne socjotechniczne zagranie Tuska: a to kibole są źli, a to górnicy, bo chcą zachować przywileje, a to lekarze, bo łamią prawo i wywołują konflikty. Zwykle przynajmniej połowa opinii publicznej to kupuje, a lekarzy nie lubimy, bo im się poprawiło. Tym razem jednak, ku zaskoczeniu wielu, aż 70 procent respondentów przyznaje rację lekarzom. Widać siła prostych zagrań Tuska zaczyna się wyczerpywać, jeśli problem jest realny i dotyka wielu ludzi.
To jak pana zdaniem należałoby zmienić tę ustawę?
Trzeba by ją naprawić tak, żeby chroniła pacjentów. W Anglii leki na receptę mają tę samą cenę, nieważne, czy są drogie, czy tanie. I to jest sprawiedliwe: ponoszone przez nas koszty leczenia nie mogą zależeć od tego, na jaką chorobę zapadliśmy. Czyli albo ryczałt na wszystkie leki, albo, jeśli zostajemy przy obecnym systemie, zasada jak w Szwecji: po przekroczeniu pewnego poziomu wydatków na leki dostajemy je już za darmo. W Polsce mogłoby to być na przykład 75 złotych miesięcznie, czyli 5 procent najniższego wynagrodzenia, a potem każdy lek (w tym miesiącu) już za opłatą ryczałtową. Próbowaliśmy kiedyś wprowadzić taką poprawkę do ustawy, ale została odrzucona. Trzeba do tego wrócić.
*Marek Balicki – dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, były minister zdrowia
