Zaszkodziło nam przekonanie, że choroby zakaźne to nie my, tylko odległe kontynenty. A gdy do Europy przychodzi choroba zakaźna, to nikt nie jest mądry i żadne systemy w pełni nie dają rady. Bo one nie są nastawione na leczenie chorób zakaźnych, tylko na leczenie cywilizacyjnych chorób przewlekłych – mówi Maria Libura w rozmowie z Michałem Sutowskim.
Michał Sutowski: Epidemie nie są niczym nowym w naszej historii. Nawet zostawiając w mrokach dziejów średniowieczną „czarną śmierć” czy grypę hiszpankę sprzed ponad stulecia, już w XXI wieku przeżyliśmy na świecie SARS, ptasią i świńską grypę, wirusa ebola… Czym ta epidemia wyróżnia się na tle poprzednich?
Maria Libura: Takim wyróżnikiem jest wiedza, do niedawna niewyobrażalna, o nowym przecież dla człowieka patogenie, gromadzona i udostępniana w czasie rzeczywistym lekarzom, naukowcom, politykom i opinii publicznej. W przypadku hiszpanki, która pustoszyła świat przed stu laty, zabijając wedle różnych szacunków od 50 do 100 milionów osób, nie wiedziano nawet początkowo, co ją wywołuje. Naukowcy podejrzewali, że jakaś bakteria, a w popularnej wyobraźni chorobę przypisywano wpływom układu gwiazd lub truciznom. Warto o tym pamiętać, zanim zaczniemy narzekać, że wiele danych o SARS-CoV-2 jest niepełnych i że trudno je jednoznacznie interpretować.
Dziś o układach gwiazd się raczej nie mówi, ale o celowym wypuszczaniu wirusa z laboratorium i owszem…
Faktycznie, to, co się nie zmieniło, to teorie spiskowe i podejrzenia o zastosowanie „broni biologicznej”. Podczas pandemii hiszpanki o stworzenie „nowego biologicznego bytu” podejrzewano Niemców, których okręty podwodne miały go rozsiewać po świecie.
czytaj także
A na czym polega największy przełom w stosunku do przeszłości?
Dzięki postępowi nauk biomedycznych szybko opracowano testy identyfikujące zakażenie. Chyba nie doceniamy, jakim luksusem jest to, że możemy wieść spory o zakres ich stosowania. Wiemy też, jakie są cechy nowego koronawirusa i drogi zakażenia, dzięki czemu można było szybko wydać zalecenia co do środków ochronnych – higieny i zachowania dystansu. Znamy grupy wysokiego ryzyka, dla których zachorowanie na COVID-19 jest szczególnie groźne. Co nie znaczy oczywiście, że mamy wszystko pod kontrolą.
Mimo tej całej wiedzy?
Naukowcy, którzy zęby zjedli na badaniu epidemii, mają ponoć takie powiedzenie: jeśli widziałeś jedną epidemię, to… widziałeś jedną epidemię. Z dotychczasowych doniesień wynika, że w przypadku SARS-CoV-2 szczególnym wyzwaniem okazuje się bezobjawowy przebieg zakażenia u części osób, który nie przeszkadza wirusowi w przenoszeniu się z człowieka na człowieka.
Czyli zarażają nim ludzie wyglądający na zdrowych?
Ten czynnik częściowo tłumaczy niepodporządkowanie się zasadom kwarantanny we Włoszech i innych krajach europejskich: dlaczego mam siedzieć w domu, skoro nic mi nie jest? Tym bardziej, że w obawie przed paniką społeczną przekaz na temat choroby uwypuklał raczej łagodny przebieg u 80 proc. pacjentów, a nie – ten ciężki u 10–20 proc.
I w efekcie…
To pozwoliło wirusowi rozpowszechnić się na tyle, że masowo zaczęły chorować osoby z grup ryzyka właśnie. Nagle okazało się, że nie starcza respiratorów, łóżek w szpitalach ani lekarzy i pielęgniarek do pomocy temu „niewielkiemu odsetkowi” chorujących ciężko, który przy masowych zachorowaniach okazał się naprawdę dużą liczbą. System ochrony zdrowia zaczął się załamywać, bo nie potraktowano serio zagrożenia. Pomóc zaś mogły metody ograniczania chorób zakaźnych praktykowane w pewnych formach już w średniowieczu, jeśli nie w starożytności.
Zbiorowe modły?
Bynajmniej, chodzi o izolację i utrzymanie dystansu społecznego. Choć nie przekreślałabym roli duchowości w przeżywaniu takich zagrożeń, pod warunkiem ograniczenia praktyk zbiorowych, co się zresztą obecnie dzieje. A wracając do utrzymania dystansu społecznego – nie mamy dziś wprawdzie w miastach mostów zwodzonych, które kiedyś odcinały całe dzielnice, ale próbujemy unieruchomić ludzi, zatrzymać ich w domach i ograniczyć liczbę ich kontaktów z innymi, Ciekawy paradoks, że w przypadku chorób zakaźnych stare pomysły okazują się najbardziej sprawdzone, bo drogi szerzenia patogenów się nie zmieniły.
czytaj także
Istnieje jakiś ogólny przepis na wygaszenie epidemii? To byłoby wzmocnienie higieny plus redukowanie interakcji społecznych?
Wzmożona higiena to sposób na ograniczenie nowych zakażeń, bo koronawirus jest faktycznie wrażliwy na mydło z powodu swojej otoczki lipidowej. Ale sytuacja jest na tyle bez precedensu we współczesnym świecie, że nie ma domyślnego algorytmu postępowania. Naukowcy i eksperci starają się podpowiedzieć jakieś rozwiązania na podstawie analiz i modelowania, ale nawet wśród nich panuje zgoda co do tego, że ostatecznie robimy „rozpoznanie bojem.” Tę niepewność widać choćby po tym, że różne państwa, i w Azji, i w Europie, mają problem z komunikowaniem zmian swojej taktyki.
Nie wiedzą, co mówić, bo nie wiedzą, co robić?
Cele zmieniają się wraz z rozwojem sytuacji. Najpierw starano się epidemię całkowicie powstrzymać, zdusić w zarodku. Kiedy już było widać, że nie da się jej zatrzymać, że jest pandemią globalną – wchodzi plan B, czyli opóźnianie wzrostu zachorowań, tzn. powstrzymanie tsunami ciężko chorych trafiających naraz do szpitali. Tego dotyczy słynny wykres na temat spłaszczania krzywej zachorowań – że lepiej, by ludzie chorowali w dłuższym okresie, choćby ich było tyle samo, bo wtedy będziemy się mogli nimi zająć i mniej z nich umrze.
Sytuacja jest na tyle bez precedensu we współczesnym świecie, że nie ma domyślnego algorytmu postępowania.
Natomiast wśród naukowców nie ma zgody co do szczegółowych metod tego „spłaszczania”. Dobrze świadczy o tym przykład testów czy maseczek, o które kłócono się także w Polsce.
I kto miał rację w tym sporze?
W przeciwieństwie do polityków nie znam się dobrze na testach genetycznych i immunologicznych wykrywających SARS-CoV-2, ale mogę powiedzieć, że postulowane przez niektórych testowanie przesiewowe, o które w domyśle toczył się nasz spór, samo w sobie nic nie da, dopóki nie jest częścią większego planu działań taktycznych.
To znaczy?
Trzeba wiedzieć, co zrobić z tymi ludźmi, kiedy już się ich przebada i stwierdzi obecność wirusa. Czy wszystkich wozimy do szpitali, czy część kierujemy na samoizolację do domów, a potem sprawdzamy tylko, czy rzeczywiście jej przestrzegają, i monitorujemy ich stan zdalnie? Jak to robimy? Których pacjentów weryfikujemy testami genetycznymi? Do tego potrzeba użycia tego instrumentu zmienia się w czasie: im więcej ludzi jest zakażonych wirusem, tym mniejszy może być sens stosowania testów w celu kierowania na samoizolację.
Czyli jak chorują dziesiątki tysięcy, to już nie warto?
Takie testowanie broni się przy masowych zachorowaniach, jeśli izolujemy przede wszystkim starszych – wtedy osoba, która ich obsługuje, na przykład dostarcza żywność czy pomaga w pracach domowych, musi się regularnie testować. Lecz musimy mieć świadomość, ze dokładność testów przesiewowych nie jest wystarczająca do ostatecznego potwierdzenia zakażenia koronawirusem.
czytaj także
Mówisz, że w sprawie potrzeby spłaszczania krzywej zachorowań panuje konsensus, ale premier Boris Johnson chyba by się z tym nie zgodził… Brytyjczycy najpierw koncentrowali się na strategiach behawioralnych, czyli tłumaczeniu ludziom, by myli ręce, nie dotykali twarzy i żeby starsze osoby zostawały w domu, poza tym, żeby sprowadzili „w miarę normalne życie”, chodzili do pracy, wozili dzieci do szkół itp.. A potem zaczęto mówić, że brak ograniczeń w poruszaniu się ma służyć nabyciu przez społeczeństwo brytyjskie „odporności populacyjnej”. Jeden z epidemiologów z Harvardu skomentował, że to sprawia wrażenie jakiejś satyry, a nie poważnego programu rządowego.
Nie wiemy, czy to naprawdę był pomysł Downing Street, bo źródła tej informacji były anonimowe. I natychmiast pojawiły się sprzeczne z nimi przecieki. Jedne, podobno zbliżone do rządu, podawały, że strategią jest uzyskanie owej „odporności populacyjnej”, zaś inne to dementowały. Z kolei w poniedziałek, 16 marca, ujawniono dokument, z którego dość jasno wynika, że oni zdają sobie sprawę z powagi sytuacji i oceniają, że w najgorszym scenariuszu może dojść nawet do pół miliona zgonów wywołanych koronawirusem. Wiemy również, że w opracowywanie działań rządu włączeni zostali epidemiolodzy, matematycy, statystycy itd.
I do czego doszli?
Może policzyli, że w pewnych warunkach państwo i tak sobie nie poradzi? A zatem opóźnianie zachorowań, spłaszczanie krzywej do poziomu poniżej granicy wydolności służby zdrowia – choć spowoduje, że większa liczba osób dostanie pomoc, to zarazem zajmie dużo czasu. Według niektórych szacunków radykalne spłaszczanie krzywej miało uratować życie niemal wszystkich chorujących, ale cały proces miał potrwać aż dwa lata.
Czyli mniej zgonów, ale gorsza recesja?
Przynajmniej oficjalnie, bo słychać już głosy krytyczne, że unikając narodowej kwarantanny rząd próbuje uniknąć odpowiedzialności, na przykład za małe firmy, które i tak zaczynają tracić, gdyż sporo klientów zmienia zachowania pod wpływem informacji z innych krajów Europy i rezygnuje z wielu usług. To jest chyba główna różnica w podejściu Brytyjczyków i naszym: państwa kontynentalnej Europy, w tym Polska, postawiły w działaniach i komunikacji społecznej na zupełnie inne wartości. Choć warto podkreślić, że kalkulacja korzyści i ryzyka populacyjnego z uwzględnieniem kosztów gospodarczych musi być częścią każdego planu na tę pandemię.
czytaj także
Gospodarkę trzeba zawsze brać pod uwagę?
Europa kontynentalna też to widzi, wprowadzając różne formy wsparcia dla firm i pracowników, w których uderza nieoczekiwany przestój. Zakładamy jednak sprawczość instytucji publicznych, że coś jednak możemy zrobić, patrzymy na Azję, że tam się chyba udaje, więc i my dusimy tę epidemię. I liczymy na to, że w międzyczasie naukowcy opracują lepsze zasady postępowania wobec najcięższych przypadków, może pojawi się inny przełom (leki, szczepionki), czegoś się nauczymy…
I że starczy nam miejsc w szpitalach.
Tak. Natomiast brytyjska filozofia wydaje się cokolwiek fatalistyczna, bo zakłada, że tak czy inaczej koszty będą olbrzymie, więc nie będziemy przedwcześnie, nazbyt radykalnie, wpływać na gospodarkę.
15 marca pojawiła się ze strony brytyjskiego rządu zapowiedź ścisłej izolacji osób powyżej 70. roku życia, 18 marca – zamknięcia szkół. Londyn zmienił swoje podejście pod wpływem rozwoju wydarzeń?
Wygląda na to, że rzeczywiście dochodzi do rewizji planu, częściowo pod presją społeczną, częściowo z powodu rozwoju sytuacji w Europie i USA, ale także dlatego, że jest coraz więcej głosów krytycznych ze świata nauki, które podważają zastosowane przez doradców brytyjskiego rządu metody modelowania skutków epidemii. Niektórzy naukowcy wprawdzie popierają pierwotny scenariusz brytyjski, ale zdecydowana większość wspólnoty naukowej uważa, że to zbyt wielkie ryzyko, wątpliwy etycznie gambit.
Bo poświęca się nawet kilkaset tysięcy ofiar?
I to bez gwarancji, że epidemia zimą nie wróci. Zresztą część analityków brytyjskich zaczęła się bronić, że oni nigdy nie zakładali, jakoby masowe zachorowanie miało doprowadzić do wypracowania „odporności populacyjnej”, bo nikt przecież nie wie, czy przechorowanie koronawirusa ją naprawdę daje, i na jak długo. Wirus jest z ludzkością zbyt krótko, żebyśmy mogli powiedzieć, czy przechorowanie gwarantuje nam kilkanaście miesięcy odporności, nie mówiąc już o tej o dożywotniej. W tym sensie opowieść, że jak teraz ludzie pochorują, to już zimą będą bezpieczni, się nie broni.
Mówimy, że nie ma recept, ale są jednak doświadczenia. Jako przykład udanej polityki zwalczania epidemii podaje się Koreę Południową, a teraz przede wszystkim Tajwan. Bo Koreańczycy zaczęli reagować skutecznie, ale dość późno, natomiast Tajwańczycy faktycznie zdusili tę epidemię w zarodku. Tam kroki zapobiegawcze – testy i kwarantanny dla przybyłych z Chin Ludowych – podjęto na samym początku stycznia.
Korea według mnie pokazuje nie tylko znaczenie szybkości reakcji, ale też to, jak ważna jest dyscyplina po stronie administracji placówek medycznych, lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych, rejestratorek medycznych czy nawet osób odbierających infolinię, ale przede wszystkim – samych obywateli. Ktoś chory raz przejedzie się autobusem i już mamy nowe ognisko choroby. To jest najmocniejsza lekcja z krajów azjatyckich.
Dodajmy, że one wszystkie zdecydowały się na stosowanie środków, które u nas byłyby trudne do pomyślenia. To częściowo wynika z ich doświadczeń z wcześniejszymi koronawirusami, w czasach bardzo groźnej epidemii SARS, która atakowała głównie młodych ludzi. Zwłaszcza na Tajwanie i w Singapurze – to dlatego kwarantanna jest tam traktowana bardzo serio.
Ale właściwie dlaczego te azjatyckie środki zapobiegawcze są u nas „trudne do pomyślenia”? Owszem, na Tajwanie za naruszenie domowej kwarantanny można zapłacić grzywnę, apka kontroluje, czy nie wychodzimy z domu, ale też testowanie jest bardzo szerokie, a obieg informacji przejrzysty. Dla mnie to przykład sprawnego państwa, a nie jakiegoś szczególnego zamordyzmu.
To w zasadzie prawda, ale już w takich Włoszech nawet po wprowadzeniu radykalnych środków izolacyjnych, po śmierci kilkuset osób, policja wciąż ma kłopot z wyłapywaniem ludzi, którzy łamią zakazy, bo zrobiła się ładna pogoda. Europejskie społeczeństwa nie są gotowe, by państwo oczekiwało od nich takich zachowań i nagłej zmiany stylu życia.
czytaj także
Robert Stefanicki pisał w korespondencji z Tajwanu o „kiju i marchewce”, tzn. że chorym objętym kwarantanną przysługuje również zasiłek. W tym sensie to nie tylko środki policyjne, ale i polityka społeczna.
… która może wypływać nie tylko z troski o człowieka, ale też z psychologii behawioralnej, tzn. brać pod uwagę wiedzę o zachowaniu ludzi w konkretnych warunkach. Jeśli człowiek jest w desperacji, bo nagle zostaje pozbawiony środków do życia, to będzie miał silną pokusę, żeby wziąć paracetamol i z gorączką pójść do pracy czy pojechać komunikacją miejską, bo na taksówkę go nie stać.
I wtedy nawet grzywna go nie odstraszy?
Zasiłki eliminują tego typu zachowania i dają poczucie bezpieczeństwa. Mam wrażenie, że to będzie kluczowe także w Polsce, tzn. to, na ile uda się zapewnić poczucie bezpieczeństwa obywatelom pracującym na umowach cywilnoprawnych czy prowadzącym samodzielną działalność gospodarczą. Lecz jednocześnie musimy dbać o poziom zabezpieczenia zdrowotnego poprzez ochronę kadry medycznej.
W jakim sensie?
W tej chwili nie mamy jeszcze dużej liczby ciężkich przypadków, które przeciążają szpitale i przesuwają lekarzy na granicę wyporności. To jeszcze nie jest problem, w mediach nie ma o tym mowy, dramatyczne obrazki znamy głównie z Włoch. Ale wystarczy wejść na fora różnych zawodów medycznych, by zobaczyć skalę niepokoju tych środowisk.
Czym się to objawia?
Nie wiedzą, jak będą pracować, gdy pacjentów przybędzie, a stan przygotowania placówek bywa bardzo różny. Potrzebne jest więc wyraźne zapewnienie, że pracujący nie tylko w szpitalach zakaźnych, ale wszędzie tam, gdzie można napotkać wirusa, będą mieli środki ochronne. To kluczowa sprawa, bo wpływa na morale i nastawienie nie tylko tych osób, ale ich rodzin. Przecież ci wszyscy lekarze pracujący na wiele etatów, prowadzący własną działalność gospodarczą czy zatrudnieni na kontraktach – mogą sobie regulować czas pracy. Nie muszą brać wszystkich dyżurów, prawda?
I nie będzie komu robić, mówiąc kolokwialnie?
Ryzyko nieadekwatnych zabezpieczeń jest jeszcze inne: nawet jeśli lekarz i pielęgniarki podejmą trud pracy w czasie epidemii, to wielu z nich może zachorować. Problem nie dotyczy zresztą wyłącznie szpitali zakaźnych. A skalę zagrożenia pokazuje bogata Norwegia, która zakazała wyjazdu z kraju pracownikom własnej ochrony zdrowia do końca kwietnia, czy Hiszpania, która wzięła prywatne szpitale w zarząd komisaryczny do odwołania.
czytaj także
W różnych krajach ogarniętych epidemią bardzo różni się relacja między liczbą diagnoz, liczbą zgonów i liczbą hospitalizacji. Mieszkający w Norwegii polski naukowiec pytał ostatnio, jak to właściwie jest, że Polska ma 150 potwierdzonych zachorowań i 800 hospitalizacji, a Norwegia 1500 przypadków i tylko 30 hospitalizacji. Czy jest jakiś optymalna proporcja – ilu zdiagnozowanych powinno trafiać do szpitala?
Ta proporcja nie jest jakąś abstrakcyjną stałą w równaniu, ale zależy od struktury demograficznej z jednej strony, i zaleceń dotyczących hospitalizacji z drugiej. Na początku racjonalne może być zalecenie, że każdy, kto ma wynik pozytywny testu, idzie do szpitala. Potem ten krąg ogranicza się do osób z objawami, a w końcu do tych w cięższym stanie. I to jest słuszne, bo przy rosnącej liczbie przypadków łóżka szpitalne stają się towarem deficytowym. Szczególnie, że już wiadomo, że wielu ciężko chorych wymaga dłuższego pobytu w szpitalu. Ważna jest jeszcze kwestia demografii: różnice w liczbie hospitalizacji czy zgonów wydają się mocno związane ze strukturą wiekową społeczeństw.
Im starsze, tym gorzej?
Tam, gdzie populacje są starsze – a Włosi są bodaj drudzy najstarsi na świecie, po Japonii – ryzyko dramatycznego przebiegu epidemii, z potrzebą wielu hospitalizacji, będzie wyższe niż w Korei Południowej, gdzie mediana wieku wynosi o niemal 4 lata mniej. Pewną rolę może też odgrywać to, czy młodzi mieszkają ze starszymi rodzicami. To ryzyko także dla Polski.
Optymalnie byłoby zdiagnozować, ile się da, a potem – w zależności od objawów – kierować na kwarantannę w domu lub do szpitala?
Obecny konsensus klinicystów jest taki, że większość z lekkimi objawami lub bez powinna trafić do domu i pozostawać w kontakcie ze służbami medycznymi. Szpitale trzeba zostawić dla tych, którzy wymagają intensywnej opieki medycznej. Inna sprawa, że statystyki mogą być bardzo mylące.
Ktoś nimi manipuluje?
Wystarczy, że państwa stosują tak odmienne strategie testowania, że liczby przypadków są słabo porównywalne między krajami. Do tego jeszcze niektóre kraje zmieniają metodologię, na przykład Chiny w pewnym momencie zmieniły kryteria diagnostyczne. Od pewnego momentu wystarczyła diagnoza kliniczna i natychmiast, z dnia na dzień, mieli zwyżkę zachorowań, z kolei Wielka Brytania zamierza zrezygnować z szerokiego testowania, a jak to zrobi, to im wskaźnik spadnie. To oczywiście nie znaczy, że będą mieć mniej przypadków…
Morawski: Dla gospodarki to bardziej jak wojna niż trzęsienie ziemi
czytaj także
A co byś doradziła rządowi polskiemu na dziś? Izolować tylko szczególnie zagrożonych czy forsować więcej „dystansu społecznego”?
Na tym etapie w Polsce zachowanie dystansu społecznego na pewno warto promować. Co nie oznacza bezruchu – byle aktywności odbywały się w gronie osób, z którymi i tak przebywamy. Za dwa tygodnie zobaczymy, czy to działa, czy nie. I zobaczymy, co się stanie w innych krajach. W tej chwili wydaje się, że to najbardziej sensowna strategia, której powinno towarzyszyć minimalizowanie skutków gospodarczych i społecznych. I obserwowanie, jakie będą skutki dla pacjentów z innymi chorobami, którzy przecież dalej muszą się leczyć. Dopiero za pół roku albo i za rok będziemy w stanie ocenić, kto jakie błędy popełnił.
Jak istotną rolę grają w tym wszystkim czynniki kulturowe? Mówiłaś o Włochach, których policja musi pod karą grzywny przymuszać do kwarantanny. To są oczywiście stereotypy, ale jakoś jednak działają: wschodnia Azja jest zdyscyplinowana i ufa państwu, południowa Europa nie ufa państwu i lubi radosne życie towarzyskie…
Z kolei z niemieckich doniesień można wyczytać, że tam wiele starszych osób samodzielnie podjęło decyzję o samoizolacji, bez czekania na państwo. To jasne, że nawyki i przyjęte sposoby zachowania mają równie duże znaczenie, co zagrożenia biologiczne, i to nie dotyczy tylko pandemii. Kiedyś, wcale nie tak dawno, bo jeszcze po II wojnie światowej, problemem ludzi w Europie były choroby zakaźne i pasożyty. Dziś duża część tych powszechnych niegdyś plag jest rzadka, wyleczalna i do ogarnięcia, a niektóre choroby, jak ospa prawdziwa, całkiem zniknęły.
Ale nie same z siebie. Co się zmieniło?
Nie tylko szczepieniom powinniśmy dziękować za ten przełom w zdrowiu publicznym, ale też upowszechnieniu kanalizacji, bieżącej wody czy wprowadzeniu lodówki do gospodarstwa domowego.
To jednak bardziej sprawa cywilizacji, infrastruktury. A co z… „charakterem narodowym”?
To, czy ludzie będą się spotykać wbrew zakazom, uważając, że to nic takiego, czy przestrzegać dyscypliny – może mieć oczywiście kluczowe znaczenie. Ale myślę, że tu nie chodzi tak bardzo o poszczególne kraje i narody, jak o Europę jako całość.
Dopiero za pół roku albo i za rok będziemy w stanie ocenić, kto jakie błędy popełnił.
W naszym przypadku zadziałało poczucie, że „takie rzeczy to tylko w Azji”. Wszyscy oglądaliśmy przekazy telewizyjne z Wuhan i z całej prowincji Hubei, no, ale to są przecież Chiny, mają słabą służbę zdrowia, u nas poradzimy sobie z czymś takim w trymiga. Teraz, gdy mówimy o Włochach i ich „charakterze narodowym”, być może stosujemy ten sam mechanizm – chcemy wierzyć, że nas to nie spotka.
Rząd też na początku mówił, że to w sumie jak grypa.
Tak mówili kilka tygodni temu, ale trzeba powiedzieć, że nie oni jedni. Nawet epidemiolodzy z Harvardu szermowali tą analogią, nie tylko minister Szumowski. Tak czy inaczej, przekaz władz publicznych, ale też specjalistów był raczej uspokajający. Na tyle, że zgasił niezbędny poziom czujności, wciąż jednak żywej w krajach rozwijających się. Ludzie w Europie pomyśleli, że nawet jeśli to do nas przyjdzie, to będzie jakieś przeziębienie.
Przechorujemy i po kłopocie?
Stąd nie tylko pacjenci nie słuchali zaleceń, ale i sami lekarze we Włoszech początkowo zalecali kwarantannę z przymrużeniem oka. Zaszkodziło nam przekonanie, że choroby zakaźne to nie my, tylko odległe kontynenty, względnie nasza, ale bardzo odległa przeszłość, bo przecież dziś mamy „higienę” i powszechne szczepienia.
A były przesłanki do takiego optymizmu? Bagatelizowania sprawy?
Gdy do Europy przychodzi choroba zakaźna, to nikt nie jest mądry i żadne systemy w pełni nie dają rady. Bo one nie są nastawione na leczenie chorób zakaźnych, tylko na leczenie cywilizacyjnych chorób przewlekłych, które wynikają – w pewnym uproszczeniu – z dobrobytu, który pozwala długo żyć. Nowotwory, choroby serca układu krążenia, cukrzyca… Ochrona zdrowia była optymalizowana pod tym właśnie kątem.
Zamiast pod kątem chorób z innej, teoretycznie, epoki?
Po co więc trzymać zapasy odzieży ochronnej, kupować dodatkowe respiratory – przecież to olbrzymia inwestycja, a nie wiadomo, kiedy tego użyjemy. I nagle pada niespodziewany cios, bo okazuje się, że niestety nie udało się wirusa zatrzymać poza Europą. I wtedy Europa jest bezradna. I z wdzięcznością przyjmuje pomoc z Chin, jak Włochy, albo o nią prosi, jak Serbia.
czytaj także
Wróćmy jeszcze do rad dla naszego rządu i ministra zdrowia: co według ciebie powinni mówić i robić?
Powinni bardzo mocno skupić się na tym, by narodowa kwarantanna była realna, na serio, to raz. A dwa, dać poczucie bezpieczeństwa personelowi medycznemu. Przekaz musi być jasny: nie zostawimy was samych, uruchomiliśmy produkcję tego, czego wam trzeba. I pracownicy ochrony zdrowia muszą widzieć, że to dostają.
Kilka dni temu czytałam na forum branżowym wypowiedź lekarki, która dostała jedną maseczkę i była przerażona, bo towar wyraźnie reglamentowany, a ona miała przyjąć X pacjentów w poradni i się zwyczajnie bała… To jest groźne. To może być dla wielu impuls do opuszczenia systemu. Żeby do tego nie doszło, skłonność do poświęcenia – jakim jest przecież wzięcie na siebie ryzyka zachorowania, a potem izolacji od własnej rodziny przy podejrzeniu zakażenia – musi być równoważone poczuciem, że ktoś dba o moje bezpieczeństwo. Ale na szczęście to się chyba zmienia.
Premier w zasadzie mówi wszystko to, co postulujesz: dziękował pracownikom służb medycznych, zapewniał, że środki ochronne będą produkowane wręcz z zapasem.
Owszem, i to jest ważne – Morawiecki pokazuje w ten sposób, że rozumie problem, ale dopóki lekarz na wejściu do szpitala nie dostanie potrzebnych materiałów ochronnych, tylu, ile uważa za niezbędne dla swojego bezpieczeństwa, to te obietnice mogą wywołać skutek odwrotny. To już lepiej mówić oficjalnie o brakach… Zresztą nie jest to wyłącznie w gestii władz centralnych. Niektórzy zarządzający szpitalami jeszcze się nie obudzili w nowej rzeczywistości.
Na przykład?
Jak podała jedna ze stacji telewizyjnych, szpital w Cieszynie podziękował za oddolne inicjatywy, między innymi akcje szycia środków ochrony osobistej dla personelu medycznego, deklarując, że nie może przyjmować i wykorzystywać maseczek, rękawiczek czy kombinezonów, które nie posiadają atestu. Tymczasem w USA wiceprezydent Mike Pence wzywa firmy i składy budowlane do oddawania masek przeciwpyłowych w darowiźnie szpitalom, bo wedle ekspertów „świetnie spełnią swoją rolę”, gdy zabranie atestowanych.
czytaj także
A jak oceniasz dotychczasowe zachowania społeczne? Było parę anegdotycznych sytuacji, typu wykupowanie makaronu jak dla całej kompanii wojska czy przepychanka o cukier w dyskoncie, ale zdrowy rozsądek chyba jednak dominuje? Może nie licząc hurtowych zakupów papieru toaletowego…
Papier toaletowy jest najwyraźniej dobrem szczególnym, na całym świecie – nie da się tego wytłumaczyć pamięcią gospodarki niedoboru (śmiech). Ale mówiąc zupełnie serio, Polacy nie wykazali się dotąd jakimś wielkim panikarstwem, nie było prób włamywania się do magazynów szpitalnych, jak w Niemczech, nie mówiąc o obrazkach znanych z USA, gdzie zaczęto wykupywać broń palną i alkohol.
Ale szarpaniny i tłok w hipermarketach były.
Wykupienie zapasów jedzenia dla rodziny na dwa tygodnie jest całkiem racjonalne, jeżeli człowiek słyszy z mediów i oświadczeń rządu, że tyle co najmniej ma zostać w domu. Nie widzę powodu, żeby taką zapobiegliwość ośmieszać. Robienie z tego memów to chyba objaw jakichś kompleksów: musimy zawsze widzieć się w złym świetle, pokazywać, że coś jest z nami nie w porządku. A przecież w wielu krajach wprost zalecono: zróbcie zapasy na 2 tygodnie, bo tyle być może będziecie musieli siedzieć w domu.
Zaczniemy teraz bardziej doceniać naukowców i ekspertów zamiast internetowych szarlatanów? W mojej bańce dominują heheszki z cyklu: a gdzie się podziali antyszczepionkowcy? Nie protestują przeciw kwarantannie? Według ciebie sytuacja pandemii kompromituje takie nurty czy może niekoniecznie?
Tak się może wydawać, jeśli ogląda się media tradycyjne, gdzie faktycznie wypowiadają się przede wszystkim renomowani eksperci, a politycy powołują się na lekarzy i epidemiologów. W kanałach społecznościowych alt-nurty bardzo jednak zintensyfikowały działalność, rozpowszechniając między innymi najdziwniejsze metody zapobiegania zakażeniom.
Witamina C i ciepła woda do przepłukiwania gardła?
Witamina C jest zawsze na propsie, czosnek też, ale znalazłam nawet pomysł, żeby nasączone octem waciki wkładać do dziurek w nosie… Chwilowo oni mogą tracić na widoczności w głównym nurcie, ale gdyby doszło do załamania systemu ochrony zdrowia, a ludzie poczuliby się bezradni i nie otrzymali pomocy – to może wrócić ze zdwojoną siłą. Również dlatego dla ochrony zdrowia to będzie tak ważna próba. Test, na ile prawdziwa, oparta na nauce medycyna pokaże swą siłę, a na ile okaże się bezradna. I to wcale nie z braku dowodów naukowych, tylko – braku dostępności opieki medycznej.
czytaj także
A według ciebie będziemy teraz uważniej rozliczać rząd ze skuteczności czy raczej zjednoczymy się pod narodową flagą? Zrozumiemy wysiłek pielęgniarek i ratowników medycznych, gotowi będziemy lepiej wyceniać ich pracę?
Wszystko zależy od tego, jak długo ten kryzys potrwa, jak będzie głęboki. W USA bardzo wyraźnie dociera do ludzi, że komercyjny system nastawiony na indywidualną odpowiedzialność za zdrowie nie działa.
To nowość?
Nie działa od dawna w przypadku chorób przewlekłych, to jasne, ale epidemia ukazuje to w najbardziej dramatyczny sposób. Jaskrawo widać dziś nierówności, które przecież są tam chlebem powszednim: jednych nie stać na test, drudzy prywatnym samolotem lecą do swojego schronu.
Hiszpania właśnie znacjonalizowała szpitale prywatne – to trafne posunięcie? I może coś zmienić na trwałe?
Ściśle rzecz ujmując, wzięła je w zarząd komisaryczny do odwołania. Na pewno to pokazuje rolę sektora publicznego ochrony zdrowia, który w przypadku zagrożenia staje się krytycznie ważną służbą państwową. Czy zostaną z tego wyciągnięte wnioski – zobaczymy. Na pewno będzie to zależeć od rozmiarów kryzysu i czasu jego trwania.
A można się pokusić o prognozy globalne?
Globalnie na pewno po kryzysie wzrośnie rola państwa, ale może to też zwiększyć przyzwolenie na różne formy kontroli społecznej, które zostaną rozciągnięte na czas po epidemii. Chiny są tu oczywiście w awangardzie – użyły jej do testowania nowych rozwiązań kontrolnych, z aplikacjami na smartfony, które decydują, czy możesz wyjść z domu lub wejść do autobusu. To niekoniecznie będą zmiany na dobre, wszystko będzie zależeć od świadomości i siły społeczeństw, zdolności elit do wyciągania wniosków.
Big Brother spotyka Big Data. Oto najbardziej totalna technologia władzy w historii ludzkości
czytaj także
A w Polsce?
Na razie panuje konsolidacja, przeciwnicy polityczni PiS zaczynają rozumieć, że nie mogą walić w rząd na oślep, bo ta sytuacja jest naprawdę wyjątkowa. Wszyscy powinni życzyć rządowi powodzenia w zarządzaniu tym kryzysem.
Ale jeśli ludzi chorujących będą tysiące, to narracja krytyczna wobec władzy naturalnie się wzmocni. I może zyskać poparcie społeczne.
Jeśli zaczęłoby brakować respiratorów, tak jak we Włoszech, to nawet gdyby nie była to obiektywnie wina obecnego ministra zdrowia, to on oczywiście może ponieść konsekwencje polityczne. Ale to byłaby sytuacja groźna także politycznie, bo w razie rozwoju czarnego scenariusza łatwo będzie wrzucić pomysły rozwiązań, które wcale nie muszą być optymalne. Ergo, rozchwianie nastrojów nie sprawi, że pojawi się dobry plan działania, nie mówiąc o reformach ochrony zdrowia.
A jakie to mogłyby być pomysły? Te niekoniecznie optymalne?
Teraz wszystko można uzasadnić – weźmy nawoływanie Kidawy-Błońskiej, że każdy pacjent ma prawo się przetestować. Owszem, byłoby dobrze, gdyby testów było więcej, gdyby można je było szerzej wykorzystać w walce z wirusem. Ale to co innego niż powiedzieć, że każdy ma prawo podjechać do laboratorium i się przebadać – to niebezpieczna narracja, bo sugeruje, że mamy prawo do świadczeń zdrowotnych w izolacji od tego, do czego one służą. A nigdzie na świecie nie ma takiej sytuacji, żeby mieć dowolne świadczenie na żądanie, nawet bez pandemii.
No dobrze, ale nawet jeśli to demagogia, to czemu szkodliwa na dłuższą metę?
Żądanie „zróbmy masowe testy przesiewowe” jest efektowne, ale opinia publiczna nie dostaje sygnału, że to jest skomplikowany problem. I to prowadzi do polaryzacji, w której opozycja mówi, że każdy ma prawo się przetestować w dowolnym momencie, a rząd, że to nieprawda, bo wszystko jest dobrze i testy są niepotrzebne. A prawda jest nie tyle pośrodku, ile zupełnie w bok od tego rozumowania – ale przestajemy o tym rozmawiać, bo to spór między politykami walczącymi o uwagę.
czytaj także
Po pierwszym zgonie pacjentki z koronawirusem w Poznaniu prokuratura zażyczyła sobie jej dokumentacji medycznej w związku z podejrzeniem błędów i zaniedbań. Wygląda na to, że odsyłano ją od jednej placówki do drugiej, mimo wyraźnych symptomów zarażenia. Państwo powinno w takich sytuacjach posługiwać się aparatem ścigania?
Z doniesień medialnych wynika, że obok możliwych zaniedbań konkretnych osób mieliśmy tam do czynienia z fatalną kulturą instytucjonalną, dużo wcześniejszą niż koronawirus. To stary problem, że jak mamy pacjenta z jakąś kłopotliwą chorobą (nawet zakaźną, jak bakteria New Delhi), to szpitale potrafią go odsyłać do innych placówek, żeby się pozbyć kłopotu.
To chyba jest patologia, czy się mylę?
Zachowania personelu medycznego, ludzi zarządzających placówkami, są kluczowe i mogą być potęgować ryzyko – nie wolno odsyłać pacjenta w kosmos, tym bardziej jeżeli wiadomo, że może być chory zakaźnie. Ale jeżeli teraz skupimy się na tym, by wyciągnąć konsekwencje wobec konkretnego lekarza, to go stracimy, a niekoniecznie naprawimy błąd. Poza tym podejście represyjne nastraja do tzw. medycyny defensywnej.
Jeśli nic nie zrobię, to nie zaszkodzę?
Albo raczej zrobię to, co zapewnia mi bezpieczeństwo prawne. To jest w Polsce olbrzymi problem, słabo obecny w mediach, ale powszechny i podkreślany przez lekarzy pracujących choćby na SOR-ach. Bardzo często podejmują oni decyzję o zrobieniu takich czy innych badań nie dlatego, że są niezbędne, tylko dlatego, że boją się pozwu. Jeśli więc w sytuacji nadzwyczajnej i nietypowej państwo wchodzi do szpitala z prokuraturą, żeby zabezpieczyć dokumentację pacjentki, to wysyła sygnał: szukamy waszych błędów, wyciągniemy konsekwencje, może i karne…
Ale to źle?
To jest sygnał da lekarzy: lepiej nie mieć z tym nic wspólnego. No i taki lekarz z jednej strony nie ma nawet odzieży ochronnej do dyspozycji, z drugiej wzmaga się w nim poczucie zagrożenia. Sytuacja jest nowa, bezprecedensowa, mogę popełnić błąd. A kultura instytucjonalna jest u nas taka, że jeśli zgłoszę ten błąd, to mnie ukażą. No to go nie będę zgłaszać! Będę odpychał od siebie odpowiedzialność.
I spychał problematycznych pacjentów na kogoś innego?
Jeszcze gorzej: nieuniknione błędy nie będą analizowane i poprawiane. Sytuacja jest nowa, a przykład Włoch pokazuje, że w takich ekstremalnych warunkach może zabraknąć procedur na to, co robić w sprawach życia i śmierci. Jak decydować, kto dostanie respirator, a kto nie?
Jeśli w sytuacji nadzwyczajnej i nietypowej państwo wchodzi do szpitala z prokuraturą, żeby zabezpieczyć dokumentację pacjentki, to wysyła sygnał: szukamy waszych błędów, wyciągniemy konsekwencje, może i karne…
Krótko mówiąc, afera wokół Puszczykowa była bardzo niedobrym sygnałem dla środowiska medycznego. Co nie zmienia faktu, że sprawa wymaga wyjaśnienia. Ale teraz należy przede wszystkim wyciągać wnioski i wdrażać lepsze procedury. Nie byłoby dobrze, gdyby każdy lekarz bał się odpowiedzialności karnej za pracę w stanie wyjątkowym.
Kiedy będziemy mogli stwierdzić, ile to wszystko potrwa? W jakim stanie wyjdziemy z tej epidemii?
Za kilka tygodni będzie wiadomo, czy środki „dystansu społecznego” spłaszczą nam krzywą zachorowań, tzn. czy jesteśmy na ścieżce azjatyckiej, czy też się to nie udało. Pojawiają się obawy, że szybkie wycofanie się z nadzwyczajnych środków może skutkować nową falą zachorowań. Długoterminowo – mam wrażenie, że będzie to wiadomo dopiero na jesieni, kiedy wirus wróci albo nie. Nawet jeśli uda się go zdusić wiosną, to dopiero po wakacjach będzie wiadomo, czy staje się wirusem sezonowym. O ile w ogóle wygaśnie na miesiące letnie.
czytaj także
**
Maria Libura – ekspertka Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, współpracowniczka „Nowej Konfederacji”, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej.
