Nie należy obarczać służby zdrowia winą za skutki nieudolnej polityki społecznej. Skoro mamy empiryczne dowody na skuteczność określonych programów społecznych, powinniśmy w oparciu o te dowody kształtować nasze działania – tak samo w nauce, jak w polityce czy medycynie.
Pierwszy raz zobaczyłem ją w środku nocy, gdy została dowieziona do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego. Była młoda, miała dwadzieścia kilka lat. Oprócz zespołu ratownictwa medycznego transportowała ją asekuracyjnie policja. Tak się dzieje wtedy, gdy pacjent zagraża swojemu życiu lub zdrowiu i życiu innych. Zapłakana i rozgoryczona, tuż po udaremnionej próbie samobójczej – próbowała podciąć sobie żyły. Desperacja w jej głosie jeszcze nie wygasła, w rozmowie podtrzymuje zamiar odebrania sobie życia. Zostaje przyjęta na oddział. Rozmowa z nią nie należy do łatwych – jest bezsilna, nie przestaje szlochać. Teraz musi przetrwać pierwszą, najtrudniejszą noc. Dostaje łóżko na sali obserwacyjnej, rozpisuję jej leki uspokajające. To pierwszy i absolutnie przedwstępny krok na długiej drodze do stabilizacji psychicznej.
Co można zrobić, żeby Polacy rzadziej odbierali sobie życie?
czytaj także
Dopiero nazajutrz częściowo odzyskuje siłę, próbuje spokojniej porozmawiać. Potrzebuje się otworzyć, opowiada o sobie. Wspomina nieszczęśliwe dzieciństwo, historię wykorzystywania seksualnego, rodziców, którzy rozeszli się z powodu nałogu, i problem z bezdomnością. Odkąd pamięta, ma problemy z własnymi emocjami, nie jest to jej pierwszy pobyt w szpitalu psychiatrycznym. Ma już swoje dziecko, które również cierpi z powodu jej kolejnego kryzysu psychicznego.
W ten sposób brzmią historie wielu pacjentów. Przytoczona relacja nie dotyczy żadnej konkretnej osoby; opisałem ją jako zbiór często spotykanych motywów w życiu osób z zaburzeniami osobowości lub nawracającymi chorobami afektywnymi. W takich opowieściach często trudno znaleźć uchwytny początek, czasami problem rozciąga się na więcej niż jedno pokolenie. Wszystko to sprawia, że terapia nie jest prosta. Kilkutygodniowy pobyt w szpitalu psychiatrycznym może tylko wstępnie zażegnać ostry kryzys. Konieczny jest dalszy trud leczenia i długotrwała psychoterapia. To wymagający, rozłożony w czasie proces, który nie od razu przyniesie oczekiwane efekty.
Nasuwa się więc pytanie: czy nie można było wcześniej przerwać tego kręgu ludzkiego dramatu? Czy temu kryzysowi psychicznemu nie dało się zapobiec? Jest to grząski grunt do rozważań. Zbyt uproszczone analizy czasami pochopnie przybierają oskarżycielski i paternalistyczny ton. Spróbujmy tym razem znaleźć odpowiedź opartą na wiedzy naukowej.
Między zdrowiem a chorobą
Zaburzenia psychiczne na dobre zadomowiły się już w oficjalnej klasyfikacji medycznej. Nie zawsze jednak medykalizujące podejście przyczynia się do lepszego ich zrozumienia i zapobiegania im. Tradycyjne ujęcie traktuje choroby jako stany wymagające naprawienia organizmu, przywrócenia zaburzonych funkcji na właściwe tory. Taki model sprowadza się całkiem dobrze np. w zapaleniu trzustki lub złamaniu kości promieniowej. „Reperacja” zepsutego organu przynosi niemal zupełny powrót do jego sprawności.
czytaj także
Ludzka psychika też bardzo często jest redukowana do czysto biologicznego modelu. Jednak w takim jej ujęciu, metody wyłącznie naprawcze nie przyniosą pożądanego skutku. Stosowane powszechnie procedury lecznicze mają oczywiście swoją ugruntowaną i udowodnioną skuteczność, jednak w obliczu nadchodzących wyzwań, czasami zbyt łatwo poprzestajemy na rozszerzaniu kryteriów diagnostycznych czy wskazań do leczenia farmakologicznego. Obszarem, który nie doczekał się w Polsce jeszcze odpowiedniej uwagi, jest prewencja, czyli zapobieganie. Skoro wiemy, że powstrzymanie się od palenia tytoniu zmniejsza ryzyko zachorowania na raka płuc, to być może da się zastosować podobne podejście do zdrowia psychicznego? Sprawdźmy!
Tym, co kształtuje nasze zdrowie i samopoczucie, jest przede wszystkim nasz styl i sposób życia. To banalne stwierdzenie zyskało na wadze dzięki opracowanej przez kanadyjskiego ministra zdrowia Marca Lalonde’a koncepcji pól zdrowotnych. Chodzi w niej o to, że okoliczności społeczne i codzienne zachowania odpowiadają za nasze zdrowie w znacznie większym stopniu niż uwarunkowania biologiczne i ekologiczne albo służba zdrowia. Czynniki związane z naszym położeniem społecznym, ale także osobowością i emocjami, stanowią wejściowy zasób, od którego będzie zależało nasze lepsze bądź gorsze funkcjonowanie psychiczne.
Szerszy kontekst zdrowia psychicznego
W skali globu jedna na cztery osoby będzie cierpiała na zaburzenie lub chorobę psychiczną w ciągu swojego życia. Choroby psychiczne stanowią aż pięć z dziesięciu dominujących przyczyn niepełnosprawności lub przedwczesnej śmierci. Znaczna część tych chorób pociąga za sobą problemy społeczne; niektóre stanowią ponadto czynnik ryzyka rozwoju choroby „cielesnej”. Z tych powodów Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już w 2004 roku opracowała kompleksowy raport pt „Prewencja chorób psychicznych” skoncentrowany na przykładach działań, które pomagają zapobiegać chorobom psychicznym.
„Protestuję, bo to jedyna droga, żeby sytuacja w służbie zdrowia się poprawiła”
czytaj także
Wczesne traumy dziecięce – tu Freud miał rację – prowadzą do problemów psychicznych na dalszych etapach życia. To właśnie dlatego tegoroczny Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego (obchodzony 10 października) odbywał się pod hasłem „Młodzi ludzie i zdrowie psychiczne w zmieniającym się świecie”. Z danych epidemiologicznych wiemy też, że około połowa wszystkich zaburzeń rozpoczyna się w wieku nastoletnim, a dwie trzecie – przed osiągnięciem dwudziestu kilku lat. Dlatego właśnie na osobach młodych powinien się skupiać wysiłek kształtowania zdrowia psychicznego, tj. czynników ochronnych.
Raport WHO wylicza wśród nich np. zdolność do radzenia sobie ze stresem, poczucie bezpieczeństwa, autonomii i własnej wartości, pozytywne relacje z bliskimi, regularny wysiłek fizyczny. Podaje również szereg zjawisk, które wpływają ujemnie na zdrowie psychiczne: to czynniki ryzyka. Należą do nich zarówno takie, nad którymi mamy większą kontrolę – na przykład przewlekły ból, bezsenność, samotność czy rozpad rodziny – jak i takie, które zmienić trudniej: niska urodzeniowa masa ciała, przynależność do niskiej klasy społecznej, choroby psychiczne i uzależnienia u rodziców, brak dostępu do edukacji, narażenie na przemoc (zwłaszcza w dzieciństwie).
Społeczne podłoże zdrowia psychicznego
Błędne jest jednak stanowisko, według którego wyłączną odpowiedzialność za wszystkie te okoliczności miałaby ponosić jednostka. Wiele istotnych czynników ryzyka ma charakter przede wszystkim strukturalny. Również raport WHO nie omieszkał wskazać na wiodącą rolę państwa jako na czynnik odpowiedzialny za ich kształtowanie. Dlatego autorzy postulują szereg makrostrategii na poziomie polityki społecznej i zdrowotnej, takich jak poprawa wyżywienia, zapewnienie właściwego zakwaterowania, powszechny dostęp do edukacji, poprawa stabilizacji finansowej, wspieranie społeczności lokalnych oraz redukcja szkód związanych z używaniem substancji psychoaktywnych.
Kluczem do poprawy zdrowia psychicznego społeczeństw jest przede wszystkim tworzenie zdrowych warunków życia. W tym kontekście staje się jasne, że nie da się oddzielić kwestii socjalnych od zdrowotnych. Są one ze sobą ściśle powiązane, a ich uwzględnienie nie ma na celu tworzenia medycznego totalitaryzmu. Literatura na ten temat stale się rozszerza, dostarczając coraz mocniejszych dowodów na pozytywne efekty zdrowotne interwencji społecznych.
czytaj także
Helsiński zespół badaczy pod wodzą Kristiana Wahlbecka w pracy pt. „Interwencje mające na celu złagodzenie skutków ubóstwa i nierówności dla zdrowia psychicznego” dokonał wyczerpującego przeglądu skutecznych programów. Autorzy z Finlandii podają liczne dowody przemawiające na korzyść rozmaitych grup wsparcia dla rodziców z problemami wychowawczymi. Wiele wysokiej jakości badań dotyczyło efektu doradczych wizyt domowych realizowanych np. przez pielęgniarki w okresie wczesnodziecięcym, które po latach przynosiły znaczące i trwałe skutki: ograniczenie o połowę przypadków maltretowania i zaniedbania, redukcja problemów psychicznych w wieku dziecięcym niemal o 70% oraz aż 60% mniej aresztowań w wieku nastoletnim.
Kluczem do poprawy zdrowia psychicznego społeczeństw jest przede wszystkim tworzenie zdrowych warunków życia.
Z kolei szkolne programy wzmacniania zdrowia psychicznego przez treningi inteligencji emocjonalnej i umiejętności społecznych, wprowadzane w odpowiednim momencie rozwoju jednostki, przyczyniają się m.in. do rzadszego występowania depresji u dzieci.
W zakresie warunków pracy i zakwaterowania pomoc kierowana do grup nieuprzywilejowanych, taka jak wsparcie czynszowe czy przenoszenie z biednych dzielnic, przynosiła istotną poprawę: zmniejszenie objawów lękowych i depresyjnych oraz rzadsze nadużywanie substancji psychoaktywnych. W badaniu udało się w ten sposób także zmodyfikować wpływ kolejnego czynnika ryzyka – zmniejszyło się narażenie na przemoc.
Działania na rzecz długotrwale bezrobotnych to np. grupy szkoleniowe oparte na poznawczo-behawioralnym treningu podstawowych umiejętności, takich jak wyznaczanie sobie celów i panowanie nad emocjami. Trening tego rodzaju obejmuje siedem spotkań, a kompetencje nabywane w ich trakcie przez uczestników nie tylko przyniosły pozytywne i trwałe efekty w postaci znalezienia pełnoetatowego zatrudnienia, ale również poprawiały zdrowie psychiczne.
Vito Russo w 1988 roku: Umieram przez rasizm, homofobię i politykę, nie przez AIDS
czytaj także
Wreszcie na szczeblu politycznym programy takie jak powszechny dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej stanowią kamień węgielny wszelkich działań prewencyjnych – globalnie 70% pospolitych zaburzeń psychicznych diagnozuje się na tym właśnie poziomie – a ułatwienie dostępu do psychologa lub psychiatry sprzyja efektywniejszemu leczeniu.
Nie da się pominąć sytuacji na rynku pracy jako czynnika o szczególnym znaczeniu dla samopoczucia jednostki. Programy aktywizujące, koncentrujące się na zachowaniu miejsc pracy oraz na reintegracji pracowników, skutkują zmniejszeniem liczby samobójstw. Obszerna analiza wpływu polityk rządowych 26 państw Unii Europejskiej w latach 1970-2007 ujawniła wyraźny związek między szybkim i znacznym wzrostem bezrobocia a krótkotrwałym wzrostem liczby samobójstw w grupie mężczyzn i kobiet w wieku produkcyjnym.
Przykłady na ścisłe przeplatanie się spraw socjalnych i zdrowotnych można by jeszcze mnożyć – zainteresowanych odsyłam do wymienionych wyżej badań. Piszę o tym również dlatego, że nie zgadzam się na obarczanie służby zdrowia winą za skutki nieudolnie prowadzonej polityki społecznej. Skoro posiadamy empiryczne dowody na skuteczność określonych programów społecznych, powinniśmy w oparciu o te dowody kształtować nasze działania – tak samo w nauce, jak w polityce czy medycynie.
Nie zgadzamy się na bylejakość, czyli o co chodzi młodym lekarzom
czytaj także
Wróćmy więc do naszej pacjentki, niedoszłej samobójczyni. Dla niej i dla jej rodziny możemy zrobić znacznie więcej – i wiemy już, co konkretnie trzeba zrobić. Skupiając się jedynie na działaniach leczniczych i kierując je tylko do aktualnie cierpiącej osoby, tracimy z oczu całość kontekstu społecznego, który może sprzyjać zdrowiu, a może też wzmagać podatność na choroby psychiczne.
**
Przemysław Waszak – rezydent psychiatrii, doktorant Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
