Kiedy kolejnym lockdownem ratujemy od zapaści system ochrony zdrowia, rząd zaczyna pracę nad reformą, która tę zapaść pogłębi. W Ministerstwie Zdrowia specjalny zespół przygotowuje projekt ustawy, który zabierze szpitale samorządom lokalnym. – Nie ma takiej granicy centralizacji, której ten rząd nie byłby w stanie przekroczyć – mówi dr hab. Dawid Sześciło.
Mateusz Kowalik: W grudniu minister zdrowia powołał zespół, który ma przygotować projekt ustawy o restrukturyzacji sektora szpitalnego. Później na konferencji prasowej wyjaśnił, że jego celem jest centralizacja szpitali, a jedną z analizowanych opcji będzie przejęcie własności nad nimi przez skarb państwa. Czy to jest ten kierunek zmian, którego potrzebuje polska ochrona zdrowia?
Dawid Sześciło: Nie znamy jeszcze szczegółów, ale wygląda na to, że Polska będzie miała najbardziej scentralizowany system ochrony w Europie. Jednocześnie mamy jedną z najsłabszych i najbardziej przeciążonych administracji rządowych, więc takie połączenie nie może wróżyć dobrze.
Państwo z definicji nie może sobie radzić z takim zadaniem?
Chodzi o to, że współczesny system ochrony zdrowia to ogrom funkcji, których nie da się skutecznie wykonywać, jeśli są skonsolidowane w jednym ręku. Próba zarządzania systemem tak, by kompetencje decyzyjne skupiały się w centrum i by to centrum pociągało za wszystkie sznurki, to przejaw niezrozumienia tego, z jaką złożonością mamy do czynienia. Dziwi mnie, że doświadczony menedżer publiczny, jakim jest minister Niedzielski, tego nie rozumie.
Ale skąd to naprawdę wiemy? Że to nie wyjdzie?
Już dzisiaj administracja rządowa ma więcej zasobów i kompetencji potrzebnych do sterowania ochroną zdrowia niż większość rządów państw europejskich. Mimo to widzimy ogromne różnice w dostępie do świadczeń między regionami – czas oczekiwania na konkretne usługi różni się między województwami nawet o kilkaset dni! Dalsza centralizacja na pewno nie zagwarantuje równego dostępu do opieki w całym kraju. Podążanie tą drogą oznaczałoby raczej lekceważenie dotychczasowych doświadczeń.
czytaj także
Rząd w ogóle te doświadczenia analizuje?
Nie widać, żeby to robił. Bez diagnozy, analizy wariantów od razu zakłada się jedno rozwiązanie. Takie, które polega na zmianie jednego elementu, i to wcale nie tego, który zawiódł najbardziej. Bo to nie w funkcjonowaniu szpitali obserwujemy najwięcej nieprawidłowości, za to przez skupienie na nich omijamy główne źródła problemu.
Czyli?
W obliczu pandemii systemy ochrony zdrowia i ochrony epidemiologicznej się załamały. Wyciągnięcie z tego wniosków na zasadzie analizy post mortem jest więc naszym obowiązkiem. Ćwiczenie, od którego należałoby zacząć, to zastanowienie się, dlaczego polegliśmy i gdzie są główne źródła tej klęski. Tymczasem Ministerstwo Zdrowia proponuje nam działanie w myśl zasady: najpierw robimy, potem się zastanowimy, czy miało to sens.
A gdyby jednak władza się temu przyjrzała, to co by zobaczyła?
Pandemia tylko uwypukliła zjawiska, które obserwowaliśmy od dawna. Główne problemy to rozproszenie i instytucjonalna słabość na najniższym poziomie, czyli w podstawowej opiece zdrowotnej oraz funkcjonowaniu sanepidów. Druga najważniejsza sprawa to brak efektywnej koordynacji między opieką podstawową, ambulatoryjną opieką specjalistyczną, epidemiologią i szpitalnictwem.
To jest problem tych rządów czy dawniejszy?
Przyczyny tkwią głęboko w historii przekształceń polskiej opieki zdrowotnej. Sięgają jeszcze reformy Buzka z końca lat 90., która polegała na przekształceniu podstawowej opieki w rozproszony, quasi-rynkowy system oparty na lekarzach rodzinnych jako mikroprzedsiębiorcach, czemu jednak towarzyszyło niewystarczające ich zintegrowanie z całym systemem zdrowotnym. Przed pandemią efektem tego były kolejki na SOR-ach, kiepskie wskaźniki wczesnej wykrywalności chorób czy przeciążenie szpitalnictwa.
Raport NIK miażdży reformę szpitali. Co zrobić, żeby uzdrowić system opieki zdrowotnej?
czytaj także
Od jakich więc zmian powinien zacząć rząd, jeśli już myśli o reformie?
Potrzebujemy nowego podziału pracy. Władza centralna powinna skoncentrować się na strategii, budowaniu gotowości na wypadek zdarzeń takich jak pandemia, koordynacji, dbałości o równy dostęp do świadczeń w całym kraju, poszukiwaniu i promowaniu innowacji. I to już jest ogrom zadań. Dziś to nimi władza powinna się zajmować, ale nie jest w stanie dobrze wywiązać się z ich realizacji.
Pandemia chyba wszystkich jednak zaskoczyła, to sytuacja nadzwyczajna.
Pandemia to nie żaden czarny łabędź. To ryzyko było znane od lat i coraz częściej sygnalizowane np. przez WHO. Można było się na podstawowym poziomie do pandemii przygotować, czego nie uczyniło ani Ministerstwo Zdrowia, ani podległe mu służby sanitarno-epidemiologiczne. Wyprodukowana po kilku miesiącach pięciostronicowa strategia przeciwdziałania drugiej fali koronawirusa to był pomnik wystawiony niekompetencji. Pandemia pokazała, że rządowe służby epidemiologiczne są raczej atrapą niż instytucjami, które powinny być przedmiotem największej troski, ponieważ dbają o podstawowe bezpieczeństwo obywateli. Rozsypał się model dowodzenia administracją rządową oparty na wojewodach, którzy nie byli w stanie zapewnić koordynacji działania wszystkich służb w terenie. Za dotychczasowe działania władzę trzeba ocenić na niedostateczny, a ona chce jeszcze więcej zadań.
Jeśli nie centrum, to kto je powinien wykonywać?
Podam przykład scenariusza, który jest mi najbliższy. Na poziomie regionalnym systemem ochrony zdrowia powinny zarządzać województwa i to tam powinny być zlokalizowane funkcje właścicielskie. Województwa zajmowałyby się siecią szpitali oraz wsparciem zadań przypisanych samorządowi lokalnemu, na poziomie którego należy zintegrować opiekę ambulatoryjną, specjalistyczną i podstawową opiekę zdrowotną, najlepiej w formie lokalnych domów zdrowia. W takim domu pacjent miałby dostęp do większości podstawowych świadczeń, które nie wymagają hospitalizacji ani specjalistycznego leczenia onkologicznego czy kardiologicznego.
Tylko z której strony zaczynać reformę?
Myślenie o reformie należy zacząć od dołu, a nie od wierzchołka systemu. POZ to najważniejszy element całej układanki i to od niej, na zasadzie domina, w największym stopniu zależy efektywność całego systemu. Przy okazji konsolidacja na poziomie lokalnym byłaby także kluczem do walki z pandemią. Pozwoliłaby na integrację opieki zdrowotnej i epidemiologicznej w lokalne klastry zdrowotne. Gospodarzem szpitalnego poziomu opieki zdrowotnej mogłyby się natomiast zająć samorządy wojewódzkie.
W kuluarach o zmianach mówiło się ponoć od dawna. Jest pan zaskoczony centralizacyjnymi zakusami partii rządzącej?
Mam wrażenie, że cała ta propozycja jest formą odwracania uwagi od źródła klęski, jaką jest nieprzygotowanie aparatu centralnego, z rządem i sanepidem na czele, do walki z pandemią. Ministerstwo Zdrowia mówi nam w ten sposób: wszystko byłoby OK, gdyby nie samorządy. Tyle że takie odwracanie kota ogonem przeczy argumentom merytorycznym i doświadczeniom innych państw. Kontynuuje więc starą tradycję polskiej polityki zdrowotnej, czyli nieustające przerzucanie się odpowiedzialnością za to, że system nie działa.
A jak ktoś już skupi w ręku całą władzę?
Teoretycznie centralizacja mogłaby tę grę przerwać, bo jak rząd weźmie wszystko, to nie będzie miał kogo obwiniać. Tylko że wtedy minister obarczy odpowiedzialnością kogoś innego: jak nie samorząd, to dyrektorów szpitali czy szefa regionalnego NFZ. Zresztą ministra Niedzielskiego wtedy już dawno nie będzie, więc i na niego będzie można zrzucać odpowiedzialność.
Przedziwny jest skład zespołu, który ma restrukturyzować szpitalnictwo. Obok delegatów Ministerstwa Zdrowia i NFZ znaleźli się w nim przedstawiciele Agencji Rozwoju Przemysłu, Banku Gospodarstwa Krajowego i NBP. Nie ma za to lekarzy, samorządowców ani nikogo ze strony obywatelskiej. Jak to rozumieć?
To ponownie pokazuje, że strategiczna decyzja została podjęta, zanim zaczęto badać możliwe rozwiązania. Czyli: najpierw zrobimy, później będziemy analizować, czy nam się udało. Ten skład sugeruje też, że najbardziej prawdopodobnym scenariuszem zmian będzie stworzenie państwowego holdingu szpitalnego, który, być może, będzie kontrolowała Agencja Rozwoju Przemysłu. Patrząc na inne poczynania rządu, można by spytać, czy ostatecznie szpitale nie staną się własnością Orlenu…
Minister zdrowia zapowiada utworzenie korpusu kierowniczego, który mają tworzyć menedżerowie certyfikowani w ochronie zdrowia. Czy chodzi o to, by ci nowi menedżerowie mieli jedną wspólną cechę: legitymację partyjną PiS?
Pomijając złudną wiarę w moc certyfikatów, to dotychczasowe doświadczenia podpowiadają następujący scenariusz. A lokalne grupy interesu związane z posłami czy senatorami zadbają już o to, żeby obsadzić je wedle klucza partyjnego. A w domenie administracji centralnej pojawi się kilka tysięcy nowych stanowisk do obsadzenia. Jeśli minister uważa, że osoby kierujące szpitalami dziś nie mają odpowiednich kwalifikacji zarządczych, nie ma przeszkód, by wymogi formalne zaostrzyć. Nie trzeba do tego przejmować szpitali.
czytaj także
Brzmi jak kolejny etap przejmowania sfery publicznej przez partię rządzącą.
Przez cały okres swoich rządów PiS wsławił się ogromnymi zasługami na polu kompromitowania publicznej własności i aktywnej roli państwa, z czego przez długie lata się nie wygrzebiemy. Nie dał ani jednego sygnału, że stawia na ludzi, którzy wyróżniają się fachowymi kompetencjami, a nie wyraźnymi afiliacjami politycznymi. W każdej sferze PiS pokazuje, że przepustką do stanowisk w służbach publicznych są albo partyjna legitymacja, albo udział w klientelistycznych układach. Nie widzę powodu, żeby tym razem miało być inaczej.
W reakcji na powołanie zespołu marszałkini województwa lubuskiego podkreślała, że samorząd wydał potężne środki na promocję zdrowia. „Inwestycje w służbę zdrowia były naszym priorytetem, często kosztem nowych dróg czy kultury” – mówiła Elżbieta Polak. Rafał Trzaskowski, prezydent Warszawy, wyliczył, że przez ostatnią dekadę w stołeczne szpitale miasto zainwestowało 1,6 mld zł. Rząd chce przejąć ogromny majątek, w który samorządy wpompowały mnóstwo pieniędzy?
Trzeba docenić wysiłek samorządów, które od 1999 roku zainwestowały kilkadziesiąt miliardów złotych w infrastrukturę opieki zdrowotnej, nie licząc kolejnych miliardów na finansowanie programów zdrowotnych. Zrobiły to, choć nie miały dostępu do środków ze składki zdrowotnej, więc wykładały te pieniądze z własnej kieszeni i pokazały w ten sposób, że do funkcji właścicielskiej podeszły poważnie. Chcąc przejąć ten majątek, władza centralna przychodzi po prostu na gotowe. Do tego dochodzą wątpliwości natury konstytucyjnej: mam wątpliwości, czy w ogóle dopuszczalne jest, żeby rząd zabierał majątek samorządów.
Jakie mogą być długofalowe skutki przejęcia szpitali przez rząd?
Na początek zapewne dojdzie do fali likwidacji szpitali powiatowych, czyli procesu, któremu miała służyć sieć szpitali, ale celu tego nie zrealizowała. Potem może nas czekać zwrot prywatyzacyjny. Kiedy społeczności lokalne nie mają nic do powiedzenia na temat tego, kto jest operatorem szpitala, to prywatyzację łatwiej jest przeforsować. Dotychczas takie próby spotykały się z oporem mieszkańców, także samorządowcy niechętnie pozbywali się szpitali, bo dla powiatów to najważniejsza lokalna instytucja. Samorząd okazał się bezpiecznikiem, który zapobiegł ich masowej prywatyzacji.
Ochrona zdrowia pod rządami PiS-u. Druga fala prywatyzacji i jej skutki
czytaj także
A teraz?
Wrota do prywatyzacji otworzą się, kiedy administracja rządowa zda sobie sprawę, że nie jest w stanie zarządzać kilkuset szpitalami. Tylko wtedy nie odda ich z powrotem samorządom, lecz sektorowi prywatnemu. Nieprzypadkowo w centralistycznym francuskim systemie opieki zdrowotnej udział prywatnego sektora szpitalnego jest znacznie większy niż u nas. Myślę, że duże międzynarodowe grupy szpitalne już ostrzą sobie zęby na silniejsze wejście na polski rynek. Pokazuje to historia europejskiego państwa dobrobytu: jak się przeszarżuje z interwencjonistyczną logiką i państwo zawali się pod ciężarem centralnego zarządzania, to wahadło nie wraca do punktu równowagi, tylko niebezpiecznie wychyla się w stronę radykalnego odrzucenia publicznej własności.
Czy pandemia to w ogóle dobry czas, żeby zajmować się gruntownymi zmianami w systemie ochrony zdrowia?
W dyskusjach na ten temat w innych państwach europejskich dominuje takie podejście: teraz gromadzimy informacje i analizujemy słabe punkty, zwłaszcza te, które uwypukliły się podczas pandemii, a jak już ugasimy pożar, to będziemy myśleć o kierunkach zmian.
Na początku intuicyjną reakcją niektórych był zwrot w stronę centralistycznego, militarnego systemu zarządzania. Szybko jednak okazało się, że władza centralna po prostu nie da rady zapanować nad tą skalą wyzwań, bo w tej walce frontów jest kilkadziesiąt, a nie jeden. Potrzebny jest wielopoziomowy podział pracy, w którym władza centralna nie jest rozedrgana pomiędzy ustalaniem pandemicznej strategii a ręcznym zarządzaniem szpitalem na drugim końcu kraju. Rozumieją to Niemcy, gdzie podział pracy między centrum a landami, mimo napięć na tej linii, daje chyba najlepsze w Europie efekty.
Co zatem dalej?
Teraz debata przechyla się w stronę decentralizacji polegającej na wykorzystaniu potencjału aktorów regionalnych i lokalnych przy odpowiednim wsparciu z poziomu centralnego. Na całościowe reformy jest jednak za wcześnie. Zasoby są ciągle potrzebne do zarządzania bieżącymi problemami, a nie do zmiany systemu w środku pandemii, generowania dodatkowych kosztów związanych z potencjalnymi przekształceniami i pogłębiania istniejącego już chaosu. Ale obawiam się, że nie ma takiej granicy centralizacji, której ten rząd nie byłby w stanie przekroczyć.
**
dr hab. Dawid Sześciło – kierownik Zakładu Nauki Administracji na Wydziale Prawa i Administracji UW. Pracuje dla organizacji międzynarodowych przy reformach administracji publicznej w państwach ubiegających się o członkostwo w UE. Kierował zespołem, który przygotował raport Polska samorządów. Silna demokracja, skuteczne państwo wydany przez Fundację Batorego, autor m.in., książki Zmierzch decentralizacji? Instytucjonalny krajobraz opieki zdrowotnej w Europie po nowym zarządzaniu publicznym (2017). Członek Kolegium Ekspertów Instytutu Strategie 2050.
