Żeby odpowiedzialnie powiedzieć, że „dla tej sprawy wszyscy powinniśmy z nimi głodować”, powinniśmy mieć pełną świadomość, co to oznacza.
Mimo wciąż padającego z ust protestujących lekarzy rezydentów zaklęcia: to nie jest protest polityczny, oczywiście jest to protest polityczny! I za to głodującym lekarkom i lekarzom, wszystkim, którzy popierają ich akcję, powinniśmy być wdzięczni. Dramatyzm środka, jakim jest głodówka, jest zaś adekwatny do dramatycznej sytuacji w naszej ochronie zdrowia. Nie przeszkadzałby mi nawet symbol Polski Walczącej ułożony ze stetoskopów. Tak jak nie przeszkadza mi to, że chodzi w tym także o interesy grupowe, a nie jedynie o nasze zdrowie. Wciągniecie na agendę politycznych i publicznych sporów problemów opieki medycznej jest niezwykle pożyteczne i potrzebne. Przy okazji przypomina nam, czym, zamiast stawiania smoleńskich pomników, wydawania hajsu na krzewienie Ducha Świętego albo zaglądania kobietom do majtek, mogliby się zajmować w normalnym kraju politycy.
Czy zatem „dla tej sprawy wszyscy powinniśmy z nimi głodować”?
czytaj także
Może. Ale z pełną świadomością, co to oznacza.
Publiczna ochrona zdrowia (powszechna, dostępna, kiedy trzeba, bezpłatna dla pacjenta w momencie, kiedy korzysta z jej pomocy) jest jak za krótka kołdra – jak by się nie gimnastykować, coś spod niej wystaje. Wystaje z niej w miarę zadowolona głowa. To ci, których leczenie nie wymaga drogich i skomplikowanych procedur i stać ich na korzystanie z płatnych usług bez zauważalnego uszczerbku finansowego. Do byle kataru ich dziecka przyjeżdża zawsze ten sam uroczy pediatra. Z drugiej strony wystają jednak zmarznięte nogi. To ci, dla których prywatne wizyty, także wykupienie leków, jest poważnym obciążeniem, często związanym z koniecznością rezygnacji z zaspokojenia innych ważnych potrzeb. Albo w ogóle rezygnują z leczenia.
Jakimś miernikiem tego „wystawania” może być poziom udziału prywatnych środków w finansowaniu usług zdrowotnych. W tej chwili to około 1/3. Tak, 1/3 kosztów leczenia spoczywa w tej chwili na barkach pacjentów, którzy przecież odprowadzają też składkę zdrowotną. Największą pozycję w tych wydatkach stanowią leki – mimo refundacji czy podobno darmowych leków dla seniora. (Jak to działa? Z kilkunastu leków, które przyjmuje moja mama, darmowy-seniorowy jest jeden, ale i tak w dawce niewystarczającej na miesiąc. To oszczędność kilkunastu złotych). Niby leki w Polsce są tanie, ale nie ma np. żadnych limitów wydatków, powyżej których pacjent otrzymywałby zwrot pieniędzy. Te wystające „zmarznięte nogi” to także niewykupione recepty i niezaspokojone potrzeby zdrowotne. W końcu jednak, jeśli ktoś nie będzie się leczył, a jego stan zdrowia ulegnie gwałtownemu pogorszeniu, wjedzie do systemu, który jak tylko może ogania się przed roszczeniowymi pacjentami, elegancko, karetką pogotowia, omijając nawet horror SOR-u (oczywiście, o ile przedtem nie umrze).
Mądrze nazywa się to „drogą substytucją”. Problemami, którym można by zaradzić wcześniej i taniej w opiece ambulatoryjnej, w końcu muszą zająć się szpitale – najdroższa forma opieki. Leżymy w szpitalach za długo i czasami niepotrzebnie, również z powodu wycen procedur medycznych. Polska ochrona zdrowia postawiona jest na głowie, czyli na specjalistach i szpitalach, których mamy proporcjonalnie więcej niż w innych krajach. Natomiast opowieści o lekarzach rodzinnych okazały się przeważnie pięknymi bajkami. Także dlatego, że przyznano im dość niewielkie uprawnienia, z których wciąż najważniejszym pozostaje możliwość kierowania do specjalistów, a czas oczekiwania na wizytę specjalistyczną liczy się w miesiącach, a nawet latach. Poza tym mało jest w POZ prawdziwych lekarzy rodzinnych, około połowy, z czego duża część to dokształceni interniści i pediatrzy.
Leżymy w szpitalach za długo i czasami niepotrzebnie.
Inną oczywistą wadą systemu jest kompletne nieprzygotowanie do radzenia sobie z problemami starzejącego się społeczeństwa. Brak systemu opieki nad seniorami. Brak instytucji opiekuńczych, które – i tu znowu droga substytucja – zastępują szpitale. W Polsce jest 200 geriatrów, którzy zresztą nie mogą zapisywać darmowych leków dla seniorów (bo są specjalistami, zapisywać mogą tylko lekarze POZ), a oddziały geriatryczne są likwidowane. Zwykli lekarze natomiast nie potrafią radzić sobie z powszechną w późnym wieku wielochorobowością. Nie mówiąc już o dyskryminacji osób starszych w placówkach medycznych i rozpowszechnionych negatywnych stereotypach o roszczeniowych, namolnych babciach, którym nic nie dolega, a przyszły tylko po to, żeby porozmawiać z lekarzem.
czytaj także
Porozmawiać z lekarzem? Tego raczej się nie da. Dobrze byłoby, gdyby wszyscy osiągnęli przynajmniej poziom panów siedzących na kasie w Biedronce i mówili „dzień dobry”, kiedy pacjent wchodzi do gabinetu. Zresztą nie chodzi tu o uprzejmości, tylko zawodowe kompetencje, do których należą też umiejętności komunikacyjne. Lekarze zawsze odpowiadają na to, że to wszystko z braku czasu. Nie jest to do końca prawdą – prawidłowo nawiązana współpraca z pacjentem, jeśli nawet wymaga więcej czasu podczas pierwszej wizyty, skraca czas następnych oraz może zmniejszyć ich częstotliwość. No i zwiększa efektywność leczenia. Rocznie udzielanych jest ponad ćwierć miliarda porad lekarskich w POZ i AOS (Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna). Konkretnie 282,5 mln w roku 2016. To znaczy, że najczęściej lekarz „leczy” dziesięć minut, a potem pacjent ma się leczyć już sam, a czy to zrobi, w dużej mierze zależy od tego, co wyniósł z wizyty: czy rozumie, co mu jest, zaakceptował plan leczenia, zaufał lekarzowi i za chwilę nie pójdzie do następnego, żeby sprawdzić diagnozę.
Porozmawiać z lekarzem? Tego raczej się nie da.
Podobnie jest z prawem do ochrony godności pacjenta. Może i mamy biedną ochronę zdrowia, ale czy naprawdę nie stać nas na parawany w szpitalach, które zapewniłyby pacjentom minimum intymności?
Przy okazji często mówi się o empatii. Lekarz nie może być jednak zbyt empatyczny, bo by tego nie zniósł, wystarczy trochę zwykłej życzliwości. A minimum, którego nawet w biednej ochronie zdrowia mamy prawo oczekiwać, to kompetencje medyczne, przystępnie udzielane wyjaśnienia, sensowne odpowiedzi na pytania i zachowanie powszechnie obowiązujących form kultury osobistej. („– Panie doktorze, spuchła mi noga. – To dobrze, że tylko jedna”. To nie jest dowcip z Wykopu).
W ten sposób doszliśmy do lekarzy i w ogóle zawodów medycznych, bez których cały system przestałby działać.
Kształcenie medyczne wciąż jest ukierunkowane biologistycznie, na ciało (to takie zwłoki, które jeszcze żyją), a nie na człowieka, który również myśli i czuje. Owszem, bywa też nieracjonalny. Jednak ani autorytarny paternalizm, ani rezygnacja z wpływania na zachowania pacjenta – „jest dorosły, niech robi, co chce”, nie są skutecznymi sposobami pomocy w leczeniu. Przypomnijmy, że po tych 10 minutach konsultacji pacjent sam ma się zająć swoim zdrowiem. Zresztą lekarze też są ludźmi i też nie zawsze są racjonalni. Nawet w ekonomii to dostrzeżono, przyznając tegorocznego Nobla za ekonomię behawioralną. W medycynie nauki behawioralne wciąż traktowane są po macoszemu.
czytaj także
Lekarze są grupą mocno hierarchiczną, a stosunki między nimi nadal są dość feudalne, nie mówiąc o stosunku do innych pracowników. Terminowanie w zawodzie trwa bardzo długo i naprawdę jest na co narzekać, ale w perspektywie czeka nagroda, możliwość dobrych, a nawet bardzo dobrych zarobków i patrzenia z góry na tych, którzy wciąż się po tej drabinie wspinają. Stąd może tak niewielkie w gruncie rzeczy wsparcie protestu ze strony starszych lekarzy („Każdy z nas to przeszedł, mięczaki”). Takie wieloletnie „przeczołgiwanie” trochę przypomina okres rekrucki w wojsku, a jak źle pójdzie, to można też trafić na falę. Kłopoty z dostaniem się na specjalizację nie są winą kolejnych rządów, tylko – między innymi – konkurencji między lekarzami. Jest to bowiem środowisko niezwykle solidarne, kiedy trzeba bronić się przed zarzutami, i niebyt solidarne wewnętrznie, szczególnie jeśli solidarność miałaby objąć inne zawody medyczne i innych niezbędnych do funkcjonowania systemu. Wyobraźmy sobie, że przyjmujemy zasadę, że najlepiej zarabiający lekarze nie mogą zarabiać więcej niż jakaś wielokrotność zarobków salowej (dziesięciokrotność? O ile pamiętam, takie nierówności Polacy są gotowi uznać za akceptowalne). Każda podwyżka w najlepiej uposażonej grupie musiałaby więc łączyć się z podwyżkami w grupach niższych. To taki eksperyment myślowy i trochę żart, ale jeśli chce się mówić o solidarności, warto zastanowić się, co by to miało oznaczać w praktyce.
Wynagrodzenia lekarzy to oczywiście najbardziej newralgiczny temat. Lekarze bardzo długo, w czasie rezydentury, zarabiają mało, a i potem nie zawsze są to jakieś kokosy. Mogą jednak do podstawowego uposażenia sporo dorobić, czasem naprawdę bardzo dużo. I to nie jedynie dzięki prywatnej praktyce. 48-godzinny tydzień pracy lekarza jest fikcją. Lekarze pracują w wielu miejscach i o wiele dłużej. Rekordziści potrafią przebywać w pracy / pracach ponad sto godzin bez przerwy. Po pierwsze jest to niebezpieczne dla pacjentów, po drugie – dla lekarzy, po trzecie jest to fikcja – skrupulatne odpracowanie tych wszystkich formalnie opłacanych godzin pracy jest po prostu niemożliwe. Ta powszechna możliwość i praktyka dorabiania jest pewnym przywilejem, ale sprawia to też, że społeczeństwo raczej nie potrafi uwierzyć w lekarzy, którzy nie mają z czego żyć.
To szkodliwa praktyka, co do tego nie ma dwóch zdań. Potrzebujemy więcej lekarzy. Gdyby jednak było ich więcej, trzeba by się podzielić z nimi nie tylko pracą, ale także pieniędzmi. Musiałyby więc wzrosnąć zarobki. Poza tym, że brakuje lekarzy, jeszcze bardziej brakuje pielęgniarek. Żeby osiągnąć przyzwoite europejskiej wskaźniki, tu też trzeba by dosypać pieniędzy do systemu.
I teraz pytanie za sto punktów. Czy jeśli będzie więcej lekarzy, to zniknie główna zmora „za krótkiej kołdry” – kolejki i kłopoty w dostępie do świadczeń?
Nie, bo to zależy od liczby zakontraktowanych świadczeń. Po prostu potrzeba ich więcej. I na to też potrzebne są pieniądze Jeszcze więcej lekarzy. Personelu. Infrastruktury.
Z toczących się obecnie dyskusji wynika, że przecież można te środki gdzieś znaleźć. W nadwyżce finansowej, w zasobach Funduszu Pracy, w przesunięciach w budżecie. Jednak jeśli chcemy więcej pieniędzy na zdrowie, musimy podnieść składkę zdrowotną. Dziś to jest 9 proc. podstawy wymiaru opodatkowania, z czego 7,75 proc. możemy odliczyć od podatku. Ostatecznie płacimy więc nieco ponad 1 proc., ale czy nie powinniśmy więcej? O ile i kto? I czy z tego powodu powinniśmy głodować, biorąc pod uwagę, że poza tym, że brakuje pieniędzy i lekarzy, brakuje też sensownej organizacji?
Marek Balicki: Lekarzy pracujących w publicznej ochronie zdrowia jest za mało
czytaj także
Każdy rząd boi się powiedzieć ludziom, że będą musieli za coś więcej zapłacić. (Mniej solidarystycznym rozwiązaniem, ale też dość powszechnie stosowanym, jest współpłacenie. Np. niewielkie opłaty za wizytę w publicznej ochronie zdrowia, dopłaty „hotelowe” za lepsze warunki w szpitalu). W przypadku zdrowia może uzyskanie na to zgody byłoby możliwe, ale tylko wtedy, gdyby udało się przekonać społeczeństwo, że tym razem naprawdę nastąpi jakaś poprawa. To raczej trudne, jeśli przypomnimy sobie wszystkie przedwyborcze obietnice, reformy, których pozytywnych skutków nie odczuliśmy, stracone środki, jak w przypadku informatyzacji… Powszechne jest przekonanie, że „płacę na służbę zdrowia, a jak czegoś potrzebuję, to muszę i tak zapłacić prywatnie”. (To nie jest prawda, bo przy poważnych problemach możemy liczyć głównie na publiczną ochronę zdrowia. W razie zawału to ona nas uratuje, jesteśmy w światowej czołówce skuteczności interwencyjnej kardiologii, tylko że potem nie dostaniemy się do kardiologa ani na rehabilitację i śmiertelność jest tu już dużo większa). Na nadmiar biurokracji i biurokratyczne absurdy narzekają wszyscy – lekarze oraz pacjenci.
Za to wciąż słyszymy, że teraz to pacjent ma się znaleźć w centrum systemu. I wciąż jest to pustym sloganem. Powtarzanie, że to wszystko dla dobra pacjenta, niewiele waży, dopóki pacjenci nie uzyskują większego wpływu na określanie tego, co jest dla nich dobre. Lekarzy kontrolują inni lekarze i państwo, powinni też w większym stopniu kontrolować ich pacjenci. Między lekarzem i pacjentem istnieje oczywiście różnica kompetencji, ale to właśnie prawo do informacji i świadomej zgody – gdyby nie było traktowane czysto formalistycznie – może tę różnicę zmniejszyć. Warto pamiętać, że prawo do informacji obejmuje także wskazówki, jak poruszać się po systemie. Brak takiej wiedzy to bariera w dostępie do odpowiedniej pomocy – „w iluż to miejscach byłem, zanim trafiłem do właściwego specjalisty”, kto nie słyszał takich opowieści albo nie zaznał na własnej skórze? – oraz niepotrzebne konsultacje, zwiększające obciążenie placówek.
„Protestuję, bo to jedyna droga, żeby sytuacja w służbie zdrowia się poprawiła”
czytaj także
Podobnie jest z poważnym potraktowaniem innych praw pacjenta i ich egzekwowaniem. Pacjent, który nie obawia się pytać, domagać się tego, co mu się należy, skarżyć na nieprzestrzeganie standardów, nie jest pacjentem roszczeniowym, a codziennym kontrolerem jakości świadczonych usług. Karta praw pacjenta – istnieje coś takiego, ma swoje podstawy w ustawie o wykonywaniu zawodu lekarza – jest dostępna w każdej placówce medycznej, trzeba tylko dobrze poszukać, a potem ją zrozumieć. Nie jest to jednak dokument, który naprawdę chce się udostępniać i upowszechniać. Lepszy jest pacjent, który swoich praw nie zna i nie rozumie.
Ochrona zdrowia to jest temat par excellence polityczny. Trudny. Nigdzie na świecie nie ma systemu idealnego. Potrzebujemy więcej środków, lekarzy, pielęgniarek, lepszej organizacji. I potrzebna jest też zasadnicza zmiana filozofii, tak aby człowiek, pacjent, naprawdę stał się w tym wszystkim ważny.
