Narodowy Fundusz Zdrowia trzeba natychmiast zrestrukturyzować. Koszty procedur zdrowotnych finansowane przez NFZ są permanentnie niedoszacowane. Dlatego szpital, który jest zadłużony, dostaje dotację od władz albo bierze kredyt z banku. Ktoś to potem musi spłacić. A kto płaci? – pyta retorycznie doktor Paweł Grzesiowski.
Katarzyna Przyborska: Rozmawialiśmy ostatnio o szczepieniach na COVID-19, a w zasadzie ich braku. Powiedział pan, że polityka zdrowotna w Polsce jest „antyszczepionkowa”, a jej konsekwencją będzie pogorszenie zdrowia populacji. Odnoszę wrażenie, że coraz więcej osób osłabionych, wcześniej odchodzących z pracy, przewlekle chorych to kolejny spadek po odchodzącej władzy, z którym borykać się będzie nowy rząd, a może i kolejne. Pandemia pokazuje, że ochrony zdrowia nie można planować na dziś ani na wczoraj, ale trzeba brać pod uwagę to, jaki będzie stan zdrowia populacji za kilka lat.
Dr Paweł Grzesiowski: Oczywiście. Muszą usiąść eksperci, i to naprawdę eksperci z dużym doświadczeniem, zarówno krajowym, jak i międzynarodowym, i dokonać oceny bieżącego stanu. Nawet jeżeli on jest bardzo zły, to i tak trzeba szczegółowo rozpoznać, gdzie jest lepiej, gdzie jest gorzej. I zobaczyć, jakie są możliwe rozwiązania. Rozpisać kilka scenariuszy, porównać z innymi krajami. I dopiero potem, po analizie, należy zatrudnić kogoś, kto to zorganizuje.
Covid wraca. „Zachorowania rosną, odporność nie. To niekończąca się spirala”
czytaj także
Kiedy słyszę, że są wahania między jakimś tam profesorem a posłem czy posłanką, to powiem szczerze, że drżę. Dlatego że to nie chodzi o to, kto będzie tym ministrem, tylko jaki zbuduje zespół i jakie ma zdolności do realizacji projektów, i to projektów niezwykle złożonych.
Nie da się naprawić ochrony zdrowia w sposób prosty?
Nie wystarczy np. znieść limitów. Może niektórym szpitalom pomoże to na chwilę wyjść z dołka. Ale przecież Narodowy Fundusz Zdrowia systemowo okrada szpitale. Tę instytucję trzeba natychmiast zrestrukturyzować.
Jak to?
Koszty procedur zdrowotnych finansowane przez NFZ są permanentnie niedoszacowane. Czyli NFZ okrada szpitale. I czyli, inaczej mówiąc, okrada polskie społeczeństwo, bo przecież szpital, który jest zadłużony, dostaje dotację od władz albo bierze kredyt z banku. Ktoś to potem musi spłacić. A kto płaci?
Pan płaci, pani płaci… Czyli na przykład jak to okradanie wygląda?
Robimy dializę, która kosztuje, załóżmy, 500 złotych, a szpital dostaje z NFZ-u 400. Czyli te 100 złotych musi skądś wziąć na dopłatę do dializy. I teraz pytanie, skąd weźmie? Z innego, lepiej opłacanego oddziału? Dostanie od samorządu? Będzie się zadłużał? NFZ w tej chwili, zamiast być organizatorem ochrony zdrowia, zamiast realnie płacić za usługi medyczne, okrada Polaków. Szpitale są zadłużone, a NFZ na koniec roku oświadcza, że ma 10 miliardów zysku. Ministerstwo doskonale wie, że procedury są niedoszacowane. I to toleruje, bo tak było, odkąd powstały kasy chorych, a potem NFZ.
czytaj także
Jak to rozwiązać?
Powiedzmy wprost: składka zdrowotna jest za niska i w związku z tym na przykład NFZ refunduje w 50 proc. procedury i robimy konkurs na drugie 50 proc. W sposób otwarty. Niech to będą prywatne ubezpieczenia, samorząd albo inne fundusze. Ale powiedzmy szczerze, że poród kosztuje 5000, a nie 3,5 tysiąca. A jak nie chcemy, by kobiety cierpiały przy porodzie, to wliczmy w koszt anestezjologa. Co ma zrobić szpital, jak jedną trzecią tego, co dostaje za poród, musi oddać anestezjologom? W tej chwili 90–95 proc. budżetu szpitala to są pensje. To z czego restrukturyzować? Z czego rozwijać? Remontować?
Czy jest szansa w tej chwili w Polsce na publiczną ochronę zdrowia?
Nie. Moim zdaniem nie ma szansy. Przy tej wysokości składki nie ma szansy na całkowicie publiczną ochronę zdrowia. Polacy i tak dopłacają, tylko w tej chwili władza tego nie dostrzega.
Czyli udajemy, że mamy publiczną, powszechną ochronę zdrowia?
Wszyscy wiedzą, że Polacy dopłacają z własnych środków być może nawet 100 miliardów do ochrony zdrowia. To są te wszystkie pakiety, abonamenty, prywatni lekarze. A 170 miliardów na ochronę zdrowia dostaje NFZ. Podobnie ma być w przyszłym roku.
Spójrzmy na szczepienia. Oficjalnie szczepienia w Polsce finansuje minister zdrowia i NFZ. Ale nieoficjalnie wszyscy wiedzą, że 60 proc. polskich rodziców kupuje szczepionki, bo chcą mieć te skojarzone, tzw. combo, czyli 5 w 1 czy 6 w 1, których się nie refunduje. W ten sposób 100 milionów złotych jest dopłacane do kalendarza szczepień, który nominalnie kosztuje np. 150 milionów złotych. Razem wychodzi 250 milionów. Ale nikt się na ten temat nie odezwie słowem, bo jest to nieoficjalne, prywatne dofinansowanie obowiązkowych szczepień polskich dzieci przez rodziców.
A co z konstytucją? Artykuł 68 mówi: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”.
Konstytucja daje nam przywilej dostępu, ale nie zabrania prywatnych dopłat do opieki zdrowotnej. Nie mówimy, że każdy musi zapłacić, ale dajmy szansę tym, którzy chcą lub mogą dopłacać.
Będzie to, co teraz, tylko oficjalnie? Teraz cito prywatnie to trzy dni, a publicznie osiem tygodni. W dodatku te systemy się nie widzą i nawet jak ktoś sobie zrobi badanie prywatnie, żeby sprawy przyspieszyć, to badanie musi być często powtórzone w publicznej placówce.
Na początku to, co teraz, ale oficjalnie i uczciwie. Wiadomo, że w przypadkach chorób przewlekłych bez refundacji nikogo na leczenie nie będzie stać. Ja nie mówię o tym, że ktoś sobie sfinansuje terapię raka, nowotworu, bo to jest niemożliwe, ale jeżeli dana osoba idzie na wizytę kontrolną, taką czy inną, i zostawi 5 czy 10 zł, to już wiele zmienia. Podobnie z SOR-em. Na SOR, oprócz ciężkich przypadków, przychodzą osoby po receptę. Nie każdy na SOR-ze jest tam, bo ma zawał albo udar. Część kolejki tworzą osoby, które przyszły na wizytę zamiast do lekarza POZ. I w takim przypadku opłata dodatkowa mogłaby być wprowadzona. Jest bardzo dużo niepotrzebnych wizyt, niekoniecznych w sensie systemowym. Przecież tak naprawdę chodzi o to, że ten system jest dziurawy, że w kolejkach ci, co naprawdę potrzebują, stoją miesiącami.
Mamy wzorce, są w Polsce dobrze prosperujące placówki medyczne, które nie mają w ogóle kontraktu z NFZ-em, i jakoś im się udaje. Warto też z tymi ludźmi porozmawiać, jak ten system zorganizować, żeby dobrze funkcjonował. Na bloku operacyjnym publicznego szpitala wykonuje się jedną trzecią zabiegów, którą by się wykonało, gdyby ten blok był prywatny. Dlaczego tak jest? Czemu ten potencjał szpitala jest tak mało wykorzystany? Bo szpital ma limit. Albo brakuje anestezjologów.
A z drugiej strony, czy pani pamięta, żeby chociaż jeden szpital został zamknięty w ciągu ostatnich 20 lat? Wiadomo powszechnie, że wiele oddziałów dubluje się w regionach, podkradają sobie pacjentów i lekarzy. Nie ma jasno określonych i aktualizowanych analiz potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, do których należałoby elastycznie dostosowywać system.
No tak, ale czy znamy potrzeby zdrowotne polskiego społeczeństwa? Część oddziałów można zamknąć, część przenieść, ale na przykład położniczych – już nie, bo nie może pacjentka rodząca jechać do szpitala 100 km.
Nie wierzę w to, żeby do szpitala położniczego było 100 km.
Tak może być w Bieszczadach. Z Ustrzyk Dolnych trzeba będzie jechać nie do Leska, gdzie brakuje lekarzy, ale o wiele dalej.
Możliwe, że są takie białe plamy w Polsce, ale to właśnie powinno być uregulowane przez organizację systemu opieki, tak aby do najbliższego szpitala położniczego było nie więcej niż 50 km.
Nie wierzy pan, ale czy pan widział taką mapę potrzeb i placówek?
Nie widziałem mapy potrzeb zdrowotnych, która byłaby oparta na rzeczywistych potrzebach i aktualnych. Przecież my nawet nie wiemy, ile mamy chorych w poszczególnych grupach chorób. Jak pani spyta, ilu jest w Polsce cukrzyków, to z trudem jakieś takie ogólne dane statystyczne się pojawiają, ale jak to wygląda w danym regionie, jaka jest struktura wiekowa, jakie powikłania – tego nie wiemy. Ile poradni trzeba, aby tych chorych objąć opieką? Nikt tego nie wie w tym kraju.
czytaj także
To co się dzieje z danymi, które każdy lekarz wpisuje po wizycie pacjenta do systemu? Nie są analizowane?
Jest Platforma P1, do której wprowadzamy mnóstwo danych medycznych, to prawda, ale generalnie służą głównie NFZ-owi. Jeszcze raz podkreślam, ta instytucja jest jak średniowieczna inkwizycja. Dyktuje ceny, wydaje zezwolenia na działalność, kontroluje, zbiera zdarzenia niepożądane. I za nic nie bierze odpowiedzialności. NFZ w obecnym kształcie, jest w tej chwili, moim zdaniem, jednym z najpoważniejszych czynników paraliżujących system. Tak, NFZ zbiera wszystkie dane. Ja, wypisując pacjenta ze szpitala, przesyłam do NFZ-u pakiet danych wielkości małego dysku. My, lekarze, jako końcówki systemu, raportujemy do NFZ-u wszystko: wiek, płeć, choroby i tak dalej, ale NFZ nic z tymi danymi dalej nie robi.
Jak wchodziły szczepionki covidowe, padło pytanie, ilu w Polsce jest chorych onkologicznych, bo mieli być na liście priorytetowej. I nikt nie mógł odpowiedzieć na to pytanie, mimo że każdy pacjent ma wpisane do systemu zakodowane rozpoznanie.
To po prostu kwestia celu? Celem nie jest zbieranie danych o zdrowiu populacji, tylko dostarczenie podkładki pod wydatki NFZ-u?
Dokładnie tak. Ja wysyłam dane o pacjencie i jeżeli ten plik spełnia wszystkie kryteria NFZ-u, to koszt leczenia pacjenta zostanie rozliczony. I koniec. Nikt nie analizuje, czy moje leczenie było skuteczne, czy pacjent był właściwie leczony. Nie ma zespołu analitycznego, który by te dane przejmował od NFZ-u i tworzył analizy.
To jest ocean danych, do których nikt nie ma dostępu, co gorsza jeszcze, jak występujemy do NFZ-u o udostępnienie zanonimizowanych danych na potrzeby różnych analiz, to słyszymy, że te dane nie są możliwe do udostępniania.
Nie ma odpowiednich programów analitycznych, nie da się porównać Pomorza z Podhalem. System informatyczny jest przestarzały. NFZ oczekuje teraz, że ja, żeby napisać wniosek na punkt szczepień, przyniosę dane na dysku CD, a my już nie mamy czytników CD w komputerach.
W kontekście epidemiologicznym to jest dość niebezpieczne. Mamy covid, zmienia się klimat, wracają stare choroby, pojawiają się nowe. A my stajemy wobec nich z czym? Z cytryną i czosnkiem? Te zmienne powinny być chyba w ministerialnych planach na urządzenie polskiego zdrowia jakoś zamarkowane?
Oczywiście. Procesy globalne, ocieplenie klimatu, wielkie migracje, konflikty zbrojne czy wreszcie pandemia, to wszystko stwarza wyższe ryzyko problemów zdrowotnych. Nie da się też nie zauważyć, że się jeszcze przy okazji starzejemy i jesteśmy coraz grubsi. Planowanie w Ministerstwie Zdrowia w tym zakresie też musi uwzględniać to, że sytuacja będzie trudniejsza za 10 lat czy za 20 lat niż teraz.
Potrzeb zdrowotnych będzie więcej. Wzrosną koszty leczenia zakażeń, które kiedyś leczyliśmy prostymi antybiotykami. Potrzebna jest lepsza diagnostyka, bo musimy szybciej wiedzieć, czy dana bakteria jest oporna. Za 20 lat więcej ludzi będzie umierało na zakażenia niż na nowotwory, bo takie są prognozy. W leczeniu wielu nowotworów mamy już dużo lepsze wyniki niż kiedyś, a w zakażeniach się pogarszają. Jest coraz cieplej, możliwe, że pojawią się choroby, których w Polsce nie było: denga, malaria czy wirus zachodniego Nilu. I jesteśmy kompletnie na to nieprzygotowani.
A już teraz mamy problem z odrą, która wróciła.
I z gruźlicą. Jeszcze pięć lat temu Polska była krajem, który się szczycił tym, że jesteśmy blisko eliminacji gruźlicy, teraz jest coraz więcej przypadków i wzrasta gwałtownie oporność na leki przeciwgruźlicze. System opieki zdrowotnej musi być elastyczny, musi mieć pozaszywane takie rozwiązania, które pozwolą na przykład na zwiększenie liczby oddziałów leczących gruźlicę i inne choroby zakaźne.
Czyli np. Izabela Leszczyna z Platformy Obywatelskiej, która jest podobno kandydatką na ministrę zdrowia, jest właśnie wsadzana na minę?
Ja sobie wyobrażam, że Ministerstwo Zdrowia powinno być zarządzane grupowo. Owszem, ktoś musi być liderem, ktoś, kto będzie umiał zarządzać zespołem ludzi, którzy mają konkretne zadania do wykonania. Ktoś, kto myśli o tym, że w systemie ochrony zdrowia da się przelawirować przez kolejne cztery lata, jest w wielkim błędzie. Jeżeli tak się stanie, to będzie kula w plecy nowego rządu. Jeżeli tu będą zaniedbania, to będzie tak widoczne, tak eksponowane, że może spowodować nawet upadek rządu.
To czego oczekuje pan od nowej ministry czy nowego ministra?
Oczekuję, że będzie konkretny program, który będzie realizowany krok po kroku, nieważne, jakie nazwisko będzie na szczycie. Po audycie wstępnym, w porozumieniu z ekspertami i pracownikami sektora ochrony zdrowia, określimy, że jest 10–20 priorytetów w tej chwili do zrobienia. Jednym z nich jest restrukturyzacja NFZ-u. Sam minister czy ministra tego nie zrobi. Musi zaprosić fachowców, którzy restrukturyzację zaplanują, uzgodnią ze środowiskiem i zrealizują.
Natomiast jeżeli to ma być po prostu wyłącznie funkcja polityczna, to moim zdaniem czeka nas zapaść systemu opieki zdrowotnej. Ludzie są już tak zniechęceni, że kolejne lata bez konkretów doprowadzą do katastrofy. Jeśli na to stanowisko przyjdzie osoba, która będzie lawirować, zamiast rozwiązywać problemy, to frustracja ludzi będzie ogromna.
Ludzie, czyli i pacjenci, i lekarze?
Wszyscy. Pacjenci, pracownicy medyczni i niemedyczni w tym systemie. Wszyscy wiemy, że ostatnie osiem lat to było cofanie systemu do czasów najgłębszej komuny. Personel medyczny był uważany za wroga pacjentów i władz. Tak samo niepokorny jak, nie wiem, prawnicy czy nauczyciele. Byliśmy uważani za wrogów publicznych. Przez system PiS-owski byliśmy niszczeni. Wszyscy są bardzo tym zniesmaczeni, sfrustrowani. A jeszcze dodatkowo jesteśmy pokiereszowani pandemią. Fizycznie i psychicznie. Na to wszystko nakładają się nowe wyzwania i potrzeby pacjentów, których jest coraz więcej.
Można wyjść i powiedzieć uczciwie: proszę państwa, mamy tylko cztery lata, mamy takie zasoby, jesteśmy w stanie zrobić to, to, to i to. Ale taka dyskusja musi się odbyć.
**
dr med. Paweł Grzesiowski jest ekspertem Naczelnej Rady Lekarskiej ds. zagrożeń epidemicznych.
