Komunikacja kolejowa odbywa się przez komórkę, by uniknąć rejestracji rozmowy i za pomocą pośredników. Było przyzwolenie, aby pewne rzeczy robić byle jak, ktoś to akceptował i nie byli w to zaangażowani tylko szeregowi pracownicy. O katastrofie pod Szczekocinami i innych wypadkach na kolei, o jej niedofinansowaniu i złej organizacji Michał Sutowski rozmawia z Bartoszem Jakubowskim, autorem książki „Zderzenie czołowe”.
Michał Sutowski: Czy dyżurni ruchu faktycznie byli winni katastrofy pod Szczekocinami i powinni byli pójść do więzienia?
Bartosz Jakubowski: W Polsce „oskarżony” równa się „prawie skazany”, bo procedura karna sprawia, że sąd gra do jednej bramki z prokuratorem, choć powinien być bezstronnym arbitrem i rozstrzygać wątpliwości na korzyść oskarżonego. W praktyce trzeba więc dostarczyć dowodów na swoją niewinność, a tych w procesie dotyczącym Szczekocin zabrakło.
Przypomnijmy: 10 lat temu doszło do największej katastrofy kolejowej w Polsce od ponad 30 lat – pod Szczekocinami niedaleko Zawiercia i Częstochowy zderzyły się czołowo dwa pociągi, puszczone przez dyżurnych ruchu po jednym torze. Zginęło 16 osób, kilkadziesiąt zostało rannych, wyroki więzienia dostały dwie – właśnie dyżurni.
I właśnie oni oboje – Andrzej N., który wypuścił pociąg po niewłaściwym torze z posterunku w Starzynach, i Jolanta S. z posterunku w Sprowie, która go nie zatrzymała – odmówili zeznań. Andrzej N. nie był do nich zdolny ze względu na stan psychiczny, a Jolanta S. udzielała wyjaśnień, dopóki była świadkinią – mówiła zgodnie ze stanem faktycznym.
Po lekturze twojej książki Zderzenie czołowe wina Andrzeja N. raczej nie budzi wątpliwości, sprawa drugiej dyżurnej jest bardziej dyskusyjna. Ale przede wszystkim mam wrażenie, że sam sąd nie zrozumiał, co się tam wydarzyło. Poziom komplikacji urządzeń, procedur i kontekstów decyzji ludzkich w tej historii jest na tyle duży, że bardzo trudno jest to ogarnąć komuś, kto nie pracuje przy sterowaniu ruchem kolejowym. A tu trzeba było osądzić, kto jest winien śmierci kilkunastu osób.
Przede wszystkim katastrofy kolejowe, w których jest więcej poszkodowanych i dochodzi do procesu, zdarzają się bardzo rzadko. Raz na kilkanaście lat. Najczęściej dochodzi do wypadków na przejazdach drogowych, ale one są dość banalne, zazwyczaj łatwo ustalić przyczynę. Do bardziej skomplikowanych spraw po prostu nie ma praktyki orzeczniczej, do której można się odwołać. To nie kredyt bankowy, wypadek drogowy ani zabójstwo, gdzie wyroków i precedensów jest mnóstwo.
A po drugie – faktycznie, wchodzimy tu w obszar bardzo skomplikowany, niespójny z tym, co zwykły człowiek widzi na co dzień.
A sędzia to też zwykły człowiek?
Sąd przy orzekaniu zastosował zasady z życia codziennego, reguły „zdrowego rozsądku”, tzw. wiedzę życiową sądu – to wszystko nie ma zastosowania w takich przypadkach. Organizm kolejowy, w którym doszło do katastrofy, jest sformalizowany, techniczny, a zarazem zamknięty i abstrakcyjny dla laika.
Mimo wszystko spróbujmy. Co wie pracownik kolei, a czego nie wie zwykły człowiek? Ewentualnie, jak myśli?
Dyżurni ruchu są uczeni logiki funkcjonowania urządzeń, którą opracowano mniej więcej 100 lat temu. Dotąd się nie zmieniła, nawet jeśli same urządzenia zamieniono z mechanicznych na przekaźnikowe, a potem komputerowe. Inna sprawa, że zmieniono nie wszędzie, bo niektóre urządzenia mechaniczne i elektromechaniczne są jeszcze poniemieckie, np. w Gliwicach czy w Katowicach-Ligocie. Tak czy inaczej, zasady prowadzenia ruchu wykształcone wtedy nie są znane publiczności ogólnej. Jak patrzymy z boku na pracę dróżnika, może nam się zdawać, że oni tam robią coś dziwnego.
Nie każdy kieruje ruchem kolejowym, ale prawie wszyscy rozumiemy, jak działa np. kierowanie ruchem przez policjanta na ulicy. Albo przez sygnalizację świetlną. Ona trochę przypomina semafor, tylko ma mniej świateł, za to więcej kolorów.
Ruch kolejowy i otaczający nas ruch uliczny działają na zupełnie innych zasadach. Sterowanie ruchem kolejowym bliższe jest logice działania windy niż np. świateł na skrzyżowaniu. Urządzenia przekaźnikowe na kolei to – w uproszczeniu – takie analogowe bramki logiczne…
Aha?
W zależności od tego, jaki prąd jest im podany, dają wynik „tak” albo „nie”. Jak się wciska przycisk windy, to na podstawie stanu wskazań przekaźników mechanizm ustala, gdzie ona jest, czy są inne zawołania, a na tej podstawie, w którą stronę i jak długo silnik ma się kręcić. Podobne urządzenia są w systemie kierowania ruchem – przy określonym stanie urządzeń przepuszcza się przez nie prąd i one pokazują – czy można coś zrobić, czy nie można.
To znaczy, że pociąg dostaje sygnał na semaforze, że ma lub nie ma jechać.
Tak. Ustawiamy zwrotnice, wciskamy przycisk uruchamiający semafor i wtedy mechanizm sprawdza, czy tor jest wolny, a rozjazdy prawidłowo ułożone, czy wszystko działa, czy urządzenia wykazują prawidłowy stan. I jeśli tak, wówczas przekaźnik semafora się wzbudza i włącza zielone światło. Jeśli nie – będzie świecić czerwone.
czytaj także
Mówisz, że to są urządzenia starego typu, na których szkolono ludzi. A jak działają nowe?
Logika działania jest ta sama co kiedyś, tyle że nie trzeba już naocznie kontrolować tego, gdzie znajduje się pociąg. Jeśli nie ma żadnej awarii, to komputer decyduje, czy tor jest wolny, czy nie. Dyżurny ruchu nie musi zdawać się tylko na to, co twierdzi dyżurny z sąsiedniego posterunku, przez który przejeżdża pociąg.
To chyba jest łatwiej?
Niby tak, tylko że na odcinku pod Szczekocinami zamontowano bardzo dziwną hybrydę starych i nowych urządzeń. Obok półsamoczynnej blokady liniowej były też nowe liczniki osi – one same wyliczają, czy pociąg w całości znalazł się na danym torze, i przekazują sygnał na posterunek. Kiedyś, gdy ich nie było, dyżurny musiał sam patrzeć, czy pociąg przejeżdża po ustalonym torze i czy świecą się z tyłu czerwone światła – to znaczy, że pociąg się nie rozszczepił. Gdy kiedyś nie było liczników osi, dyżurny ruchu był zdany na to, co powie jego kolega z poprzedniego posterunku. I wiadomo, że trzeba ufać temu, co mówi drugi człowiek, a nie urządzeniu na pulpicie. Nie ma rozbieżności i jest jasna odpowiedzialność.
A ta, jak mówisz, hybryda co powodowała?
Półsamoczynna blokada liniowa jest odzwierciedleniem dawnej metody prowadzenia ruchu, to urządzenie „logiczne”. Ja, dyżurny na posterunku mówię, że chcę puścić pociąg. Ty, dyżurny na drugim posterunku się na to zgadzasz, więc ja wypuszczam pociąg, a potem ty mi sygnalizujesz, że do ciebie dojechał. I to też jest stan „logiczny”, bo na dobrą sprawę można było całą procedurę przeprowadzić bez żadnego pociągu.
Albo przeprowadzić ją błędnie?
Tak było właśnie w Szczekocinach. Zrealizowano całą awaryjną procedurę odprawienia pociągu, tyle że on jechał na torze lewym zamiast prawym. I teraz, gdyby tam nie było liczników osi, to Jolanta S. nie znalazłaby się na ławie oskarżonych, bo nie byłoby urządzenia, które ostrzegałoby ją, że tam jest pociąg.
Tam, czyli na tym samym torze lewym, po którym ona wcześniej, zgodnie z procedurą przepuściła pociąg jadący w przeciwnym kierunku.
Niestety, zobaczywszy sprzeczne wskazania dwóch urządzeń – tego „logicznego”, czyli blokady liniowej, oraz tego, które pokazuje stan „fizyczny”, czyli licznika osi – nie mogła uwierzyć w to, co widzi na ekranie. Nie mogła uwierzyć, że dwa urządzenia pokazują różne stany.
Prawdziwy stan pokazywał licznik osi. Ale ona zaufała blokadzie liniowej, którą ustawił jej kolega na poprzednim posterunku.
Tak. Wskazanie „logiczne”, czyli sygnał nadany od dyżurnego pokazywał nieprawdę.
czytaj także
Czyli wiemy, że on popełnił ewidentny błąd.
Wszyscy są przekonani, że dyżurny ze Starzyn popełnił błąd, bo przecież pociąg pojechał po niewłaściwym torze, ale nie wiemy, jaki błąd, bo nie udało się w pełni odtworzyć przebiegu wydarzeń. Mamy tylko jeden protokół jego rozmowy z przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, tuż po zderzeniu, ale nawet sama Komisja podkreśla, że to tylko jedna relacja i że nie ustalono, co się tam dokładnie wydarzyło. Wiemy z nagrań rozmowy z dyżurną ruchu z sąsiedniego posterunku, że powiedział jej, że pociąg jedzie prawym torem, gdy faktycznie jechał lewym. Ale do dziś nie wiemy, czemu to powiedział.
Źle odczytał wskazania urządzeń?
Powinien był widzieć, co się dzieje – naocznie, bo na jego posterunku działał element tego hybrydowego systemu, czyli półsamoczynna blokada. Ona wymaga naocznego stwierdzenia końca pociągu, który przejeżdża: zobaczyłem na własne oczy, że światła ostatniego wagonu są czerwone, że przejechał danym torem, po czym zaświadczam o tym, wciskając przycisk. Tyle że komputer pokazywał mu co innego, tzn. wskazania licznika osi z innego toru. Musiał to widzieć na pulpicie i nie wiemy, czemu popełnił błąd.
Jaka jest więc systemowa przyczyna tego, że doszło do katastrofy? Niekompatybilność infrastruktury technicznej z procedurami? Nieznajomość procedur przez ludzi obsługujących urządzenia?
Same urządzenia zadziałały poprawnie, choć były hybrydą starych i nowych rozwiązań. Problem w tym, że sposób ich działania był kompletnie niezrozumiały dla pracowników. Sąd potwierdził, że nie było instrukcji do tych urządzeń, nie przewidziano procedury na wypadek sprzecznych wskazań, a szkolenia były niewystarczające do opanowania tego, co zostało w urządzeniach zmienione. A do tego dochodzi sygnał zastępczy, czyli zezwolenie na jazdę z pominięciem zabezpieczeń.
Co to znaczy?
Tak jak mówiłem wcześniej – jeżeli wszystko działa i jest ustawione poprawnie, to wciśnięcie przycisku włączającego semafor powoduje, że świeci się na nim zielone światło, co jest potwierdzeniem, że przejazd przez stację odbywa się z pełnym zabezpieczeniem. Ale kiedy choć jeden z elementów nie jest ustawiony zgodnie z wymaganiami dla danej trasy przejazdu, wtedy pozostaje wyjście awaryjne, czyli wyświetlenie sygnału zastępczego. Czyli że to dyżurny, a nie urządzenia, odpowiadają za zabezpieczenie takiego przejazdu.
To był rok 2012, czyli czas przyspieszonej, intensywnej modernizacji kolei.
Wiele linii miało być już gotowych na Euro 2012, ale gotowe nie były.
Laicy kojarzą niekończące się remonty, które służą temu, żeby później pociągi mogły jeździć szybciej i częściej. Łuki torów powinny być łagodniejsze, a przejazdy zostać zamienione na wiadukty.
To był czas zastępczej i znacznie opóźnionej modernizacji.
Z twojej książki wynika jednak, że o przepustowości i bezpieczeństwie decydują głównie urządzenia sterowania ruchem. Czy instalowano je po prostu zbyt szybko i pracownicy nie zdążyli ich opanować?
Pierwotnie planowano budowę linii kolejowych w zupełnie nowym śladzie, za gigantyczne pieniądze, ale kolej nie była gotowa na takie projekty. Brakowało pieniędzy, ludzi, know-how, więc te wielkie plany szybko legły w gruzach.
Brakowało inżynierów od kolei, bo przez poprzednie ćwierć wieku budowaliśmy niemal wyłącznie drogi?
Inżynierowie pewnie by się znaleźli, ale nie było całego know-how związanego z wielkimi procedurami prawno-finansowymi. W budownictwie dróg doprowadziliśmy to do perfekcji, nie tylko inżyniersko, ale też pod względem machiny organizacyjno-finansowej, która sprawiała, że ten kombajn jedzie do przodu.
Może po prostu w sprawie dróg była wola polityczna, a w sprawie kolei jej brakowało?
Przy drogach system działa tak, że wola jest cały czas mimo zmiany rządów, a środki finansowe się praktycznie nie kończą.
Na kolei tego nie ma?
Każda modernizacja linii kolejowej oznacza uruchamianie machiny od nowa, a nie po prostu korzystanie z mechanizmu systemowego. Tak było w roku 2012 i niewiele się dotąd zmieniło. Po pierwsze, przy drogach – dzięki specustawie – wywłaszczenia działek są dla inwestora stosunkowo proste, zupełnie inaczej niż przy budowie czy poszerzaniu linii kolejowej. Po drugie, jeśli spółka PKP PLK chce coś zbudować z pieniędzy unijnych, to żeby mieć na wkład własny, musi wyemitować własne obligacje na konkretny projekt, a pieniądze z budżetu państwa dostaje rzadko.
Drogowcy mają łatwiej?
Tak, bo to Krajowy Fundusz Drogowy wypuszcza obligacje i zaciąga kredyty ogólnie na budowę dróg, a kiedy Główna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad chce zbudować jakąś konkretną, to po prostu pisze wniosek do KFD na tyle i tyle pieniędzy z takiego, a takiego projektu o danym numerze z programu budowy dróg krajowych. Krótko mówiąc, GDDKiA nie martwi się o finansowanie, tylko fakturę musi wystawić. Co prawda, PKP PLK też może pozyskać środki z tzw. Funduszu Kolejowego, ale tam procedura jest trudniejsza. Poza tym, inaczej niż KFD, Fundusz Kolejowy nie zadłuża się, więc środki muszą mieć pokrycie w podatkach.
O dofinansowanie trudniej, fundusz nie jest z gumy, obligacje trzeba wypuścić samemu…
No i wreszcie, kolej musi się zmieścić z inwestycją w unijnej siedmiolatce, a drogowcy nie muszą. Kolej musi skończyć projekt lub go sfazować, tzn. skoro nie rozliczy projektu w całości, to ucina go do pewnego zakresu i ma nadzieję, że resztę wykona w następnej siedmiolatce – dlatego np. linia Warszawa–Łódź wciąż nie została skończona. Nie zmieszczono się w siedmioletniej perspektywie budżetowej UE i nie wiadomo, czy zmieścimy się w kolejnej.
A modernizacja linii, na której doszło do katastrofy, była niedokończona?
Tam akurat środki na modernizację pochodziły z budżetu państwa i one mają tę wadę, że muszą być rozliczone do końca roku. W efekcie urządzenia odebrano 21 grudnia po to, żeby fakturę móc wystawić 27 grudnia, zaraz po świętach. Odbierało się to, co zastano, bo brak odbioru znaczyłby, że PKP PLK nie dostanie pieniędzy i będzie musiało szukać pieniędzy we własnej kieszeni, a nie w budżecie państwa.
Podróże koleją po Europie są wciąż mniej dostępne niż tanie loty
czytaj także
No dobrze, ale ustaliłeś, że akurat w momencie katastrofy urządzenia jednak zadziałały.
Tak, ale pracownicy byli przyzwyczajeni do ich częstych awarii, choć nie wiemy, na ile wynikały one z wad sprzętu, a na ile z jego niewłaściwej obsługi – i po 10 latach tego już nie ustalimy.
To znaczy, że to była sytuacja wyjątkowa, więc stosunek dyżurnych ruchu do tych wskazań był… luźny?
W nietypowej sytuacji, do której nie byli przeszkoleni, a więc przy sprzecznych wskazaniach urządzeń przyjmowali z góry, że to musi być awaria urządzeń. Licznik osi pokazywał, że dwa pociągi znajdują się na jednym torze, ale blokada liniowa wskazywała, że jadą prawidłowo. Potem jeszcze kolega dyżurny to potwierdził w rozmowie, więc puszczono ruch. Tymczasem według całego układu coś było nie tak, ale nie było instrukcji, jak wtedy sprawdzić, co się naprawdę dzieje. A nie było jej, bo kolejowe procedury nie uwzględniały możliwości, że taki miks rozwiązań technicznych i producenckich może się na jakimś posterunku pojawić.
To jest normalne?!
To się może zdarzyć, ale wtedy przygotowuje się instrukcję tymczasową, na okoliczność tej wyjątkowej bajaderki urządzeń. Wtedy mamy jakiś papier – nie ma go w regularnych przepisach, ale przynajmniej jest ersatz: jak to się z tym nie zgadza, to robicie tamto. A tutaj nie było procedury regularnej, nie było instrukcji lokalnej, niczego – macie i radźcie sobie. No i sobie nie poradzili.
Ale czemu tak było? Bo wszystko odbywało się na szybko? Bo nie było pieniędzy na szkolenia?
Jakby ktoś chciał ze mną o tym porozmawiać, to może bym się dowiedział, ale ludzie odpowiedzialni za odbiór urządzeń i przeszkolenie pracowników nie chcieli rozmawiać. A przełożeni zabraniali kontaktowania się ze mną podwładnym. Udało mi się tylko ustalić, że to nie był pierwszy przypadek, kiedy instalowano nowe urządzenia, pracownicy nie byli do nich przeszkoleni i doszło do jakiejś niebezpiecznej sytuacji. Na przykład wykoleiła się drezyna, tyle że obyło się bez ofiar – dyżurni brali winę na siebie, ale w rozmowach podkreślali, że brakowało im wiedzy.
Dyżurnych z posterunków pod Szczekocinami w ogóle nie wyszkolono?
Metodą na odwal się – dostali cztery kartki z instrukcją i mieli podpisać, że się zapoznali z nowymi urządzeniami. Być może ktoś uznał, że wystarczy dać im te parę kartek, posadzić przed pulpitem, no i w praktyce się nauczą. Do tego dochodzi pokłosie „ostrego cięcia”.
Czyli co? Bo rozumiem, że to aluzja do książki Karola Trammera o likwidacji połączeń od połowy lat 90.
Tak się składa, że na kolei obowiązują przepisy o autoryzacji, dawniej był to egzamin w miejscu pracy. Jakiś dyżurny, który ma uprawnienia na danym posterunku, przez dwa dni robocze nadzoruje prowadzenie ruchu przez kandydata, a potem robi mu egzamin z obsługi urządzeń. Dowcip polega na tym, że posterunek Sprowa, na którym pracowała Jolanta S., był posterunkiem nowym, więc nikt jeszcze nie mógł mieć na niego autoryzacji.
Czyli nie było komu wyszkolić nowego dyżurnego, bo żaden stary nie mógł mieć doświadczenia pracy na czymś, co nie istniało? Ale to jest paragraf 22!
Oczywiście, po prostu przepisy tworzone w czasach, w których na kolei się posterunki wyłącznie likwidowało, nie przewidywały, że gdzieś powstaje nowy posterunek. I dlatego nie wskazano, kto tam ma szkolić dyżurnych. Sąd zresztą wskazał, że nie ma normy prawnej, do której można by się odnieść w sytuacji, gdy mamy nowy posterunek. Ale ten sam sąd to zbagatelizował, uznał, że brak regulaminowego wyszkolenia nie jest problemem. Do podjęcia właściwej decyzji powinny były wystarczyć zdrowy rozsądek i wiedza ogólna dyżurnego ruchu.
Ludzie kierujący ruchem kolejowym wykonują pracę o dużym poziomie złożoności i obarczoną ryzykiem – błąd może przynieść katastrofalne konsekwencje. Tym bardziej kiedy urządzenia są nowe i działają w sposób nieopisany w instrukcji – to wszystko wymaga dużych kompetencji poznawczych.
Dyżurni ruchu niemal jednogłośnie mówili mi, że do tej pracy nie nadaje się każdy. Że trzeba być decyzyjnym, nie można hamletyzować, zastanawiać się w nieskończoność. Trzeba umieć podjąć decyzję, nawet jeśli ona skutkuje wstrzymaniem ruchu, co zawsze oznacza narażenie się komuś. I jednocześnie nie można się nauczyć czynności na pamięć i trzeba rozumieć logikę działania urządzeń. Bo jeśli coś przestaje działać, to znając tę logikę, wiemy, czego się możemy spodziewać. Dlatego też, żeby kierować ruchem, trzeba być minimum po technikum kolejowym lub innej szkole średniej.
„Nie nadaje się każdy”, no właśnie. W Zderzeniu czołowym czytamy, że dyżurny ze Starzyn Andrzej N. był traktowany przez kolegów z pracy jako ktoś, kto przez braki kompetencyjne może spowodować zagrożenie. Może po prostu dyżurni ruchu za mało zarabiają?
Rozmawiałem z człowiekiem, który egzaminował Andrzeja N. wiele lat temu i faktycznie miał o nim niskie mniemanie. Ale czy to problem niskich zarobków? Cóż, dyżurni wtedy zarabiali w okolicach mediany, oczywiście pracując w normalnym wymiarze godzin, bo nie mówię o stachanowcach pracujących po trzy nocki z rzędu. Dzisiaj w Warszawie zarabiają około 3,5 tysiąca złotych na rękę.
W dużym mieście to niewiele, może na prowincji, gdzie koszty życia są niższe, to jest atrakcyjne wynagrodzenie.
Chyba że palisz węglem i musisz kupić go co roku trzy tony na zimę. Tyle że dyżurni ruchu nie bardzo mają dokąd pójść – inaczej niż np. maszyniści czy kierownicy pociągów, których zatrudnić może kilka spółek kolejowych, mają tylko jednego możliwego pracodawcę, którym jest PKP PLK. Są też słabiej uzwiązkowieni niż inni pracownicy na kolei, no i z racji specyfiki pracy, często samotnych dyżurów, mają mniej okazji do rozmów z kolegami, dyskutowania o swej sytuacji. Z drugiej strony nie ma fali chętnych do tej pracy, a naczelnicy sekcji mają w wielu miejscach problem z obsadą dyżurów.
W takiej sytuacji logika rynkowa nakazywałaby podwyższenie płac.
Tak, tylko trzeba pamiętać, że kolej jest niedofinansowana. PKP PLK dopiero od trzech lat ma podpisaną umowę z rządem na utrzymanie linii kolejowych w konkretnym stanie. Bo zgodnie z prawem unijnym operatorzy infrastruktury nie mogą utrzymywać się ze stawek rynkowych. Dostęp do niej musi wynikać z obiektywnych kosztów przejazdu pociągów, przez co spółka niejako z definicji ma deficyty na bieżącej działalności, nie mówiąc już o posiadaniu środków na inwestycje.
Dlaczego marszałek nie jeździł koleją? Rozmowa z Karolem Trammerem
czytaj także
Czy to wszystko nie prowadzi do wniosku, że dotychczas inwestowaliśmy – lepiej lub gorzej – w twardą infrastrukturę, ale w ludzi już niekoniecznie? Że w spółkach kolejowych, w rządzie, wśród wszystkich niemal decydentów panowało przekonanie, że na nich akurat można oszczędzić?
Tak było i dalej w ludzi nie inwestujemy, więc i problemy są wciąż te same, tzn. do wypadków dochodzi wciąż w ten sam sposób, tylko lepsza technologia łagodzi nieco ich efekty.
A jednak przez dekadę nie było drugich Szczekocin.
Ale byliśmy bardzo blisko, w Jankowie Pomorskim dwa lata temu. Pociąg wjechał na lewy tor, choć powinien na prawy, a dyżurny drugiego dyżurnego poinformował, że jedzie prawidłowo. I nikt nie pyta dlaczego. Został popełniony ten sam błąd, na tym samym typie urządzeń i ta sama była sekwencja zdarzeń, tylko akurat był jasny, słoneczny dzień i maszyniści się zorientowali, że jadą po jednym torze. Dzięki temu zatrzymali lokomotywy kilkaset metrów od siebie, no a w Szczekocinach był przecież marcowy wieczór.
Czyli co, „nową przypowieść Polak sobie kupi, że i przed szkodą, i po szkodzie głupi”?
PKBWK nie napisała w raporcie, że problemem było wyszkolenie dyżurnych, choć wskazano, że popełnili oni błędy, że urządzenia nie zadziałały idealnie, że nie były do końca odebrane itp. Ale co gorsza, maszynista w Jankowie, kiedy zorientował się, że zrobił błąd i wjechał na zły tor, nie zgłosił tego dyżurnemu, tylko wysyłał jakiejś dziwne sygnały, sugerujące, że udaje awarię. Bo wydawało mu się, że słyszy przez radio, jak ktoś mówi, że ktoś wyprawił jego pociąg w niewłaściwą stronę. Następnie przeszedł z komunikacji radiowej na telefon komórkowy, bo tam rozmowy nie są rejestrowane. Zainteresowani tuszują incydent i rozchodzą się do domu. I znów, nikt nie zapytał dlaczego.
W 2012 roku, krótko po katastrofie prezes PKP PLK mówił, że „przepisy kolejowe są pisane krwią”. To chyba znaczy tyle, że błędy i braki w procedurach się zdarzają, ale po wypadkach są korygowane i stają się lepsze. W lotnictwie to chyba faktycznie działa.
Tak, po przebadaniu katastrofy wiemy, co zawiodło, i naprawiamy – procedury i praktyki. Dzięki temu np. lotnictwo cywilne jest dziś bardzo bezpieczne.
A kolej czemu nie?
Bo w lotnictwie wszyscy patrzą sobie nawzajem na ręce, jest więcej podmiotów, które wymagają od innych zapewnienia bezpieczeństwa. A jak rozliczać błędy i egzekwować zmiany na kolei, kiedy za nastawnikiem lokomotywy siedzi twój szwagier, a naczelnik sekcji to twój ojciec?
Po lekturze tej książki mam wrażenie, że katastrofy dalej będą się zdarzać, bo kiedy na kolei dochodzi do błędu, to albo tuszuje się sprawę, albo – kiedy się nie da – szuka kozła ofiarnego lub dwóch, w tym wypadku dwoje. I posadzenie ich do więzienia zamyka sprawę. Wszyscy są zadowoleni, bo nie ma problemu systemowego, tylko zawodzi czynnik ludzki. Jakby dyżurni byli pijani, to w ogóle byłoby rewelacyjnie…
Kiedy obserwuję reakcje na książkę, często powtarza się jeden schemat: no tak, przecież zawinili nie tylko dyżurni, maszyniści też! Ale nie ma spojrzenia wyżej. Dlaczego doszło do wypadku? Bo się zderzyły dwa pociągi. Czemu się zderzyły? Bo jechały na jednym torze. A czemu jechały? Bo dyżurni je tam skierowali. I koniec, na tym można zamknąć sprawę.
Bo jednak od dekady żaden pociąg się nie zderzył z innym, nikt nie zginął, no to… po co drążyć temat?
Pociągi się nie zderzyły, ale mnie spędza sen z powiek wypadek z Szymankowa, gdzie w marcu 2020 roku zginęło dwóch robotników torowych. Wszelkie procedury zostały złamane, ale prokurator umorzył sprawę. Znaczy, że właściwie sami się zabili.
A tam co się wydarzyło?
Zabawa w głuchy telefon: dyżurny ruchu, zamiast powiedzieć maszyniście drezyny, gdzie dokładnie ma stanąć, powiedział to przez radio innemu pracownikowi, tamten przez telefon komórkowy zadzwonił do maszynisty – efekt był taki, że przejechali za daleko. Wjechała w nich lokomotywa i zginęli. Z raportu PKBWK wynika, że nie był to pierwszy przypadek, kiedy komunikacja kolejowa odbywa się w ten sposób – przez komórkę, by uniknąć rejestracji rozmowy i za pomocą różnych pośredników. Było przyzwolenie, aby pewne rzeczy robić byle jak, ktoś to akceptował i nie byli w to zaangażowani tylko szeregowi pracownicy.
Czy sama spółka PKP-PLK próbowała wyciągnąć szersze wnioski niż tylko o winie dwójki pracowników?
Wewnętrzny raport spółki na użytek zarządu wskazywał całą litanię osób, które naruszyły przepisy, był dość rzetelny pod tym względem. Ale potem wyszła uchwała zarządu, która nakazywała wyrzucić z pracy dwoje skazanych potem dyżurnych, a także przełożoną Andrzeja N., wyrzucić dyspozytora i pojechać po premii lub zdegradować trzech innych.
To raczej niewiele, jak na tyle ofiar i błędów.
Do tego jeszcze dyrektor Zakładu Kolejowego w Kielcach stracił pracę, ale zaraz zaproponowano mu inną posadę. Dyspozytor i przełożona łatwo wybronili się w sądzie pracy za sprawą paragrafu, że najpóźniej miesiąc po naruszeniu pracowniczym można kogoś wyrzucić dyscyplinarnie – i wrócili do pracy. Do tego przełożona Andrzeja N. jest umocowana wysoko w związkach kolejowych „Solidarności”, dzięki czemu upchnięto ją na stanowisku ds. zbędnych i niepotrzebnych, czyli specjalisty od infrastruktury pasażerskiej – pilnuje peronów i pracuje po dziś dzień.
Przy Kawie o Sprawie: Niebezpieczeństwa transportu publicznego
czytaj także
Czyli nie tylko sąd, ale i spółka kolejowa uznali, że naprawdę winna jest dwójka dyżurnych?
W praktyce tak. Wyliczono wiele osób na stanowiskach dyrektorskich, które naruszyły przepisy wewnętrzne firmy, wskazano długą listę błędów, ale poważne konsekwencje zarząd wyciągnął tylko wobec najniższego szczebla. Za to w wypadku tej dwójki z samego dołu firma uzbroiła się w adwokata Zbigniewa Ćwiąkalskiego, którego zadaniem na procesie było skierowanie rzeczonej dwójki do więzienia.
Kolej w Polsce w 2022 roku jest bezpieczniejsza niż była 10 lat temu?
Tak, bo wpompowano dużo pieniędzy w urządzenia, które mają tego bezpieczeństwa pilnować. Poprawiono też instrukcje do urządzeń, choć to chichot historii, że poprawiał je ten sam pracownik, który nielegalnie zgadzał się na sygnały zastępcze w Starzynach i Sprowie.
W ostatnich tygodniach mamy do czynienia z wielką falą spóźnień pociągów na polskiej kolei. Z twojej książki wynika, że wiele ryzykownych zachowań w ruchu kolejowym – puszczanie pociągów, choć np. urządzenia wskazują, że coś może być nie tak – wynikało z chęci ograniczenia przerw i opóźnień. Bo jak pociąg staje, sprawdza się, czy wszystko jest w porządku, to ktoś zawsze potem ma pretensje o opóźnienie. Może te spóźnienia świadczą o tym, że jednak zaczęto wreszcie przestrzegać procedur bezpieczeństwa?
W ciągu ostatniego miesiąca trzy razy doszło do skierowania pociągów jadących w przeciwnych kierunkach na ten sam tor, a raz drezyna techniczna zderzyła się z pociągiem pasażerskim, wyrywając z niego drzwi. Wreszcie, na świeżo zmodernizowanej stacji w Trzebini wykoleił się pociąg, bo podczas jazdy przełożył się pod nim rozjazd. Obawiam się, że jednak przyczyny i opóźnień, i wypadków są nieco bardziej skomplikowane i jedno nie odbywa się kosztem drugiego.
**
Bartosz Jakubowski – prowadzący podcast Węzeł przesiadkowy i koordynator zespołu ekspertów ds. transportu w Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego. Z wykształcenia ekonomista. Autor książki Zderzenie czołowe. Historia katastrofy pod Szczekocinami.
