Nam, psychiatrom, ta cała historia pokazuje, że chyba za mało mówimy w popularny sposób o chorobach psychicznych.
Ciekawi mnie wzmożenie, jakie nastąpiło po wypowiedzi Beaty Pawlikowskiej o szkodliwości leków przeciwdepresyjnych. Z jednej strony ja również, jak wiele oburzonych jej stanowiskiem osób, uważam, że najlepiej, gdyby podróżniczki pisały o podróżach, a lekarze o lekach. Opublikowane 16 stycznia – i w wyniku protestów usunięte – nagranie Pawlikowskiej pokazuje choćby, jak trudno jest czytać artykuły naukowe z dziedziny, którą się nie zajmujemy. I tak na przykład Pawlikowska odkrywa Amerykę, stwierdzając, że w psychiatrii leczymy objawy, a nie choroby. Fakt, tak właśnie jest, co nie oznacza, że nie przynosi to ludziom ulgi.
Jednak z drugiej strony mam w pamięci, że to nie książka lekarza, lecz amerykańskiego dziennikarza Roberta Whitakera – Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America – stała się ważnym głosem w dyskusji na temat używania i nadużywania leków psychotropowych.
Pozycja ta w 2011 roku dostała nagrodę za najlepszą książkę dziennikarską roku 2010, a krytycy chwalili głęboką analizę artykułów naukowych dotyczących działania leków psychotropowych. Autor stawia tezę, że leki psychotropowe (w tym antydepresanty, czy nawet przede wszystkim antydepresanty) używane są nadmiarowo, często w stanach, które należałoby leczyć psychoterapią. Wini za to agresywną reklamę firm farmaceutycznych.
Wiele lat temu proponowałam jednemu z dużych wydawnictw przetłumaczenie tej książki i wydanie w Polsce. Otrzymała bardzo pozytywne recenzje wydawnicze, ale też uwagę, że nie dotyczy to sytuacji polskiej. Serio? Zapraszam na dowolną konferencję psychiatryczną, żeby zobaczyć festiwal firm farmaceutycznych, sesje i wykłady sponsorowane przez firmy. Dotyczy to oczywiście całej medycyny i na szczęście lekarze wydają się już znieczuleni na wizję kolejnego „idealnego leku”.
czytaj także
Wracając do dyskusji o antydepresantach. Nie będę powtarzała naukowych argumentów i analiz poszczególnych leków, zostało to już bardzo dobrze opisane w wielu artykułach, m.in. w tekście Michała Roleckiego, który polecam osobom zainteresowanym tą problematyką. Mam jednak wrażenie, że w tej dyskusji problemem jest sama kwestia rozumienia różnych zaburzeń psychicznych.
Bo co to jest „depresja”? W popularnym rozumieniu tego słowa to stan obniżonego nastroju. Osoby skądinąd całkowicie zdrowe miewają „stany depresyjne” czy, mówiąc prościej, czują się smutne. Istnieją oczywiście ciężkie choroby, w których występują bardzo poważne, zagrażające życiu okresy depresyjne. W takich sytuacjach leki przeciwdepresyjne są niezbędne, często są stosowane razem z innymi lekami stabilizującymi nastrój czy nawet lekami przeciwpsychotycznymi.
Jednak największą grupę osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne stanowią osoby, które przyjmują je z powodu zaburzenia określanego jako „depresyjno-lękowe”, napadów lęku, objawów obsesyjno-kompulsywnych, zespołu stresu pourazowego lub z powodu objawów depresyjnych towarzyszących zaburzeniom osobowości. Dlaczego tak się dzieje? Tym zaburzeniom, które zasadniczo leczy się psychoterapią, często towarzyszy lęk. Jako lekarze stosujemy więc leki przeciwdepresyjne, wykorzystując ich potencjał uspokajający. Odeszliśmy od stosowania leków określanych jako przeciwlękowe, gdyż szybko powodują uzależnienie i nie można ich stosować przez dłuższy czas.
czytaj także
Co to oznacza w praktyce? Przychodzi do gabinetu pan X. Ma trudną sytuację życiową, rozwodzi się. Od momentu złożenia pozwu przez żonę czuje się stale napięty, źle śpi. Często ma przykre myśli, że sobie sam nie poradzi. Nie ma myśli samobójczych, ale w pracy nie może się skupić, obawia się, że mogą go zwolnić. Stwierdzamy objawy depresyjno-lękowe. W kategoriach diagnostycznych widzimy to jako „zaburzenie adaptacyjne”. Pan X nie choruje na ciężką chorobę psychiczną o nazwie depresja. Jego objawy mieszczą się w kategoriach tego, co określamy jako „nerwica”. Uważamy, że powinien iść na psychoterapię.
Pacjent jest chętny, ale nie stać go na taki wydatek prywatnie. Żeby skorzystać z psychoterapii w ramach publicznej opieki zdrowotnej, musi czekać pół roku, rok. Rozumiemy, że w tym stanie nie możemy go zostawić. Za chwilę może stracić pracę, jego stan na pewno się wtedy pogorszy. Włączamy leczenie przeciwdepresyjne. Stan pacjenta poprawia się. Jeżeli za pół roku dostanie się na psychoterapię w ramach NFZ, możemy podjąć próbę odstawienia leków. Jeżeli wystąpią objawy związane z odstawieniem (w końcu pacjentowi wszystko jedno, czy nazwiemy to zespołem dyskontynuacji, czy objawami odstawiennymi), przyjmowanie leku się wydłuży.
Co, jeżeli mamy sytuację „idealną” – pacjent może od następnego dnia zacząć psychoterapię, a my możemy go skonsultować za tydzień? Możemy dać lek przeciwlękowy i nasenny na tydzień, dwa. Zobaczyć, czy samo to, że poczuł się zaopiekowany, nie jest wystarczające do usunięcia napięcia (widzimy, że jego podstawowy konflikt jest wokół dostawania opieki, którą traci w wyniku rozwodu). Być może w tej sytuacji nie będzie potrzebował długotrwałej farmakoterapii.
Z badań Przemysława Sadury i Sławomira Sierakowskiego wynika, że ludzie doceniają wartość psychoterapii, ale wiemy, że dostęp do niej jest bardzo ograniczony. I mówię tu zarówno o formach indywidualnych, o których w komentarzu do ich raportu pisze Andrzej Leder, jak i lubianych przeze mnie formach grupowych. Tak więc pozostaje farmakoterapia, która jest doraźnie pomocna i żeby było jasne, nie zmieni nikomu osobowości na gorszą (jak sugeruje Beata Pawlikowska), ale też nie poprawi.
Pozostaje też pytanie: gdyby była szansa na wczesną interwencję w ciężkich stanach depresyjnych – intensywną pomoc psychoterapeutyczną na samym początku wystąpienia objawów – jak potoczyłyby się losy pacjenta objętego taką opieką? W obszarze psychoz istnieje propozycja otwartego dialogu – metody wczesnej interwencji, dzięki której w Finlandii, gdzie jest powszechnie stosowana, udało się znacznie obniżyć zapotrzebowanie na farmakoterapię.
Główną myślą, która stoi za „otwartym dialogiem”, jest przekonanie, że psychoza jest spowodowana przerwaniem komunikacji w rodzinie. Pacjent próbuje wyrazić swoje przeżycia w jedynie dostępny mu, „psychotyczny” sposób. Celem interwencji jest przywrócenie komunikacji. W Polsce ta metoda jest stosowana, ale z pominięciem jednego ważnego aspektu – żeby zadziałała prewencyjne wobec rozwoju objawów psychotycznych, musi być zastosowana naprawdę wcześnie, tuż po wystąpieniu pierwszych objawów, czego polska ochrona zdrowia nie jest w stanie organizacyjnie zapewnić.
czytaj także
W dyskusji o szkodach, jakie spowodowały wypowiedzi Beaty Pawlikowskiej na temat depresji i leków antydepresyjnych, brakuje mi refleksji nad tymi wszystkimi niuansami.
Nam, psychiatrom, ta cała historia pokazuje, że chyba za mało mówimy w popularny sposób o chorobach psychicznych. Jak widać, jest na to duże zapotrzebowanie. I może powinien zastanowić nas jeden z komentarzy pod filmem Pawlikowskiej: „żaden lekarz mi, chorej na depresję jeszcze nigdy tak nie wyjaśnił tego zagadnienia”.
Czytając inne komentarze pod filmem, miałam wrażenie, że ludzie są dojrzalsi niż my, lekarze, chcemy ich widzieć. Wypowiedź podróżniczki ich zaciekawia, ale nie przyjmują jej bezkrytycznie, dzielą się swoimi doświadczeniami. Nie rozumiem, dlaczego żaden psychiatra nie zaproponował publicznej dyskusji o poruszonych w filmie kwestiach, na co, jak przypuszczam, Beata Pawlikowska by się zgodziła. Zamiast tego jest straszona procesem. Dobrze, że psychiatria stała się ważnym tematem debaty publicznej – szkoda, że w tak jednostronnym biologicznym wydaniu, pomijającym kontekst psychologiczny i społeczny.
PS Już po napisaniu tego tekstu przeczytałam oświadczenie Beaty Pawlikowskiej dla mediów. Skarży się w nim na „niezliczone groźby, życzenia chorób i pełne nienawiści wyzwiska”, które otrzymała po publikacji swojego filmu, i zapowiada powołanie Fundacji „Wiedza i Nadzieja (w skrócie WIN, czyli »Zwycięstwo«), która będzie działała na rzecz osób z depresją i schizofrenią, dając im wiedzę, nadzieję i miłość”. Oczywiście niedopuszczalne jest, że doświadcza hejtu, nawet jeżeli ktoś się z nią nie zgadza. Z drugiej strony mnie niestety WiN kojarzy się ze zrzeszeniem Wolność i Niezawisłość i z brutalną walką po obu stronach barykady. Przykro mi, że ta dyskusja zatraca jakikolwiek merytoryczny charakter. To na pewno jest ze szkodą zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy.
**
Katarzyna Prot-Klinger – doktora psychiatrii, psychoterapeutka, profesorka w Instytucie Psychologii Akademii Pedagogiki Specjalnej, analityczka grupowa Instytutu Analizy Grupowej „Rasztów”. Od wielu lat prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową.
