Publiczne nakłady na polski system opieki medycznej w relacji do PKB spadły do najniższego poziomu od 2007 roku. Nie da się naprawić tej sytuacji inaczej niż przez podniesienie składki zdrowotnej – najlepiej tym dobrze zarabiającym.
Przekonywanie, że nakłady na ochronę zdrowia powinny wzrosnąć, od jakiegoś czasu stało się modne. Słychać je szczególnie po szeroko rozumianej stronie opozycyjnej. W dobrym tonie jest teraz przypominać, że ratownicy medyczni pracują w koszmarnych warunkach za marne pieniądze, tymczasem rząd przeznaczył słynne „dwa miliardy na TVP” (w rzeczywistości na całe media publiczne), a jeszcze ileś tam na coś innego.
Ta eksplozja nastrojów przyjaznych publicznej ochronie zdrowia powinna być zjawiskiem bardzo pozytywnym. Niestety, gdy przychodzi co do czego, okazuje się, że te „poglądy” to tylko rytualne pustosłowie. Gdy rozpoczyna się konkretna rozmowa o zwiększeniu nakładów na ochronę zdrowia, czyli siłą rzeczy o podniesieniu składki zdrowotnej, wszystkie te prospołeczne opinie idą w odstawkę. Zaczyna się za to tradycyjne załamywanie rąk nad wzrostem podatków i uderzaniem w najbardziej „przedsiębiorczych i zaradnych”. I mało komu przychodzi do głowy, że taka postawa jest co najmniej niekonsekwentna.
Ochrona zdrowia w stagnacji
Z nakładami na publiczny system ochrony zdrowia w naszym kraju jest bardzo źle. Zamiast rosnąć do zapowiedzianych 6 proc. PKB, właściwie jeszcze spadają. Według OECD w 2019 roku na publiczną opiekę medyczną przeznaczyliśmy 4,3 proc. PKB – najmniej od 2007 roku.
Owszem, nominalnie wydatki na ochronę zdrowia rosną. NFZ co roku informuje, że będzie dysponować rekordowym budżetem, który w bieżącym roku może przekroczyć granicę 100 mld zł. Jednak wzrost tych nakładów wynika niemal wyłącznie ze wzrostu gospodarczego – czyli też ze wzrostu płac. Tymczasem to zdecydowanie za mało. Większość tego wzrostu nakładów pochłaniają rosnące płace personelu medycznego (i dobrze), a także wzrost cen sprzętu medycznego oraz leków. Wraz z postępem medycyny powstają nowe, skuteczniejsze procedury medyczne, które także więcej kosztują. Z tego powodu utrzymywanie nakładów na obecnym poziomie w relacji do PKB oznaczać musi przynajmniej stagnację polskiej ochrony zdrowia, o ile nie jej postępującą zapaść. Moglibyśmy utrzymywać status quo w stosunku do PKB, gdyby nasze wydatki były podobne do przeciętnej w innych państwach UE – czyli ok. 6–7 proc. PKB. Niestety my wydajemy prawie najmniej.
czytaj także
No dobrze, ale dlaczego nasze wydatki na ochronę zdrowia jeszcze spadły? Przecież nie wprowadziliśmy ostatnio żadnych reform, które by to uzasadniały. To efekt „nowej prekaryzacji”, czyli przechodzenia coraz większej liczby osób na pozakodeksowe formy zatrudnienia. Przed pandemią liczba osób pracujących jedynie na umowach cywilnoprawnych wynosiła 1,2 mln, choć jeszcze parę lat wcześniej spadła znacznie poniżej miliona. Następuje też ogromny wzrost „popularności” samozatrudnienia: grupa osób prowadzących działalność gospodarczą, w której nikogo nie zatrudniają, to kolejne 1,2 mln osób. W ten sposób strumień pieniędzy płynących do systemu stopniowo wysycha, gdyż nietypowe formy zatrudnienia mają bardzo preferencyjne oskładkowanie. Umowy o dzieło w ogóle nie są obciążone składkami, tymczasem zdecydowanie nadużywa się ich nawet w największych przedsiębiorstwach, o czym niedawno było głośno w kontekście TVN. Składki osób prowadzących działalność gospodarczą są ryczałtowe, więc nie zależą od wysokości dochodu, a przez pierwsze dwa lata są jeszcze o połowę obniżone.
Ryczałt do kosza
Podniesienie nakładów na publiczną ochronę zdrowia musi się więc wiązać z reformą systemu składkowego, a przynajmniej z jego uszczelnieniem, czyli likwidacją preferencji podatkowych. Oskładkowanie umów o dzieło wcale nie musi być trudne do wprowadzenia. Każde dzieło można przypisać do okresu, w którym powstało, wystarczy zobowiązać strony do podpisywania umowy przed rozpoczęciem pracy. Sprawa będzie tym prostsza, że od tego roku wprowadzono obowiązek zgłaszania wszystkich dzieł do ZUS. Oczywiście wykonawca otrzyma wtedy mniej na rękę, więc będzie to de facto podwyższenie podatków. Jednak w zamian osoby pracujące na takich umowach będą traktowane jak ubezpieczone w NFZ, czyli otrzymają dostęp do systemu opieki medycznej.
Tak naprawdę kluczowe jest jednak zniesienie ryczałtu dla przedsiębiorców, najlepiej wraz z podatkiem liniowym. Dzięki temu nastąpi urealnienie składek płaconych przez najzamożniejszych Polaków. To właśnie ryczałtowe składki na ubezpieczenie społeczne są tym, co najbardziej przyciąga najzamożniejszych do zostawania jednoosobowym przedsiębiorstwem. Podatek liniowy jest przynajmniej stałym odsetkiem dochodów, tymczasem ryczałtowe składki są degresywne: im więcej się zarabia, tym procentowo mniej płaci się na ubezpieczenie społeczne. Takie rozwiązanie jest skrajnie niesprawiedliwe i być może jest to najgłupsze rozwiązanie legislacyjne, jakie obowiązuje w naszym kraju.
Zniesienie ryczałtowych składek to zupełnie kluczowa reforma w kontekście uzdrowienia naszego systemu społecznego. Będzie to oczywiście oznaczać drastyczne podniesienie obciążeń najlepiej zarabiających samozatrudnionych. Tylko dlaczego mają oni płacić mniej niż reszta społeczeństwa? Nie mówiąc już o tym, że zniesienie ryczałtu obniży opodatkowanie tych mniej zarabiających samozatrudnionych, dla których miesięczna składka bywa poważnym obciążeniem.
Europejski standard
Reforma składek zdrowotnych najprawdopodobniej będzie elementem „Nowego Ładu”, który pod koniec marca ma zaproponować PiS. Nie znamy jeszcze dokładnych rozwiązań, ale w przestrzeni publicznej pojawiają się domniemane rozwiązania. „Rzeczpospolita” donosiła właśnie o zniesieniu ryczałtu i powiązaniu składek z przychodem (lepsze byłoby chyba z dochodem, ale to kwestia do dyskusji) lub podniesieniu składki zdrowotnej z 9 do 11 proc. Natomiast „Gazeta Wyborcza” w tonie zdecydowanie zbyt alarmistycznym poinformowała, że możliwe jest wprowadzenie progresywnej składki zdrowotnej – po przekroczeniu pewnego progu dochodowego składka miałaby rosnąć. W „GW” krytycznie o tym pomyśle wypowiadał się między innymi członek wolnorynkowego Porozumienia Andrzej Sośnierz, według którego takie rozwiązanie karałoby przedsiębiorcze jednostki i byłoby niezgodne z zasadą solidaryzmu społecznego, „na której opierał się rząd Jerzego Buzka”.
Z solidaryzmem takim, jak go rozumiał premier Buzek, takie rozwiązanie faktycznie miałoby niewiele wspólnego. Miałoby za to wiele wspólnego z solidaryzmem pojmowanym przez większość państw Unii Europejskiej, szczególnie z zachodu kontynentu. Oznaczałoby po prostu wprowadzenie większej progresji podatkowej, tylko że kuchennymi drzwiami. Składka zdrowotna jest tak naprawdę podatkiem na ochronę zdrowia. Nie jest odkładana na żadnym osobistym koncie ubezpieczonego, poza tym 86 proc. składki odlicza się od podatku. Możemy więc traktować ją jak podatek – a w progresji podatkowej nie ma niczego dziwnego, to europejski standard.
czytaj także
Ludzie więcej zarabiający siłą rzeczy więcej czerpią z systemu ekonomiczno-społecznego, w którym żyją. A zatem mają też więcej do stracenia, gdyby ten system się zawalił. Powinni więc procentowo w większym stopniu dokładać się do jego utrzymania – tym bardziej że mają ku temu znacznie większe możliwości. Dodatkowe 500 zł podatku dla osoby zarabiającej 10 tysięcy zł to realnie znacznie mniejsze obciążenie niż 100 zł dla zarabiającego 2 tysiące. Ten pierwszy powinien więc płacić więcej – na tym polega europejski solidaryzm społeczny. To właśnie dzięki niemu państwa Unii Europejskiej zapewniają swoim obywatelom najwyższy standard życia na świecie, choć wcale nie są najbogatsze – licząc według PKB per capita. Jakimś dziwnym trafem progresja podatkowa nie zniechęca Europejczyków do pracy – kraje unijne z najwyższą krańcową stawką PIT (państwa nordyckie, Beneluks czy Austria) mają jednocześnie najwyższy poziom zatrudnienia w Europie, a nawet na świecie.
Więcej zarabiasz, więcej korzystasz
Progresywne składki zdrowotne mają też jeszcze jedno uzasadnienie, o którym w Polsce zdecydowanie zbyt mało się mówi. Otóż nad Wisłą dostęp do ochrony zdrowia jest bardzo nierówny i w największym stopniu korzystają z niego lepiej zarabiający. Przykładowo, według OECD w grupie 20 proc. najbogatszych w ciągu ostatnich 12 miesięcy 9 na 10 osób korzystało z porady lekarskiej. Wśród 20 proc. najbiedniejszych – jedynie 7 na 10. Olbrzymia różnica między grupami dochodowymi widoczna jest na przykład w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Badania tego typu przeprowadza 85 proc. Polek z górnego kwintyla i zaledwie 55 proc. z dolnego. Według jednego z badań aż 41 proc. osób z dolnej ćwiartki społeczeństwa nie wykupuje leków z powodu zbyt wysokich kosztów. W górnym kwartylu odsetek takich osób jest dziesięć razy mniejszy. Tak więc zamożniejsi w większym stopniu korzystają z refundacji leków oraz wizyt lekarskich. Dlaczego obciążenie wyższą składką zdrowotną miałoby być niesprawiedliwe lub niezgodne z solidaryzmem?
czytaj także
Jeśli więc chcemy autentycznej poprawy jakości polskiej ochrony zdrowia, składki zdrowotne muszą wzrosnąć. Nie można jednocześnie załamywać rąk nad niedofinansowaniem polskiej opieki medycznej i utyskiwać na zwiększenie obciążeń podatkowych. To znaczy: można i wiele osób tak robi, ale one narażają się na śmieszność. Pozostaje pytanie, w jaki sposób zwiększyć oskładkowanie, by nie uderzyć w najmniej zarabiających. Najłatwiej zrobić to poprzez zniesienie ryczałtowej składki płaconej przez prowadzących działalność gospodarczą, a także wprowadzenie jakiejś formy realnej progresji podatkowej. Jeśli będzie to mieć formę progresywnej składki zdrowotnej, to dobre i to.
