Tak działa rynek narkotykowy, kiedy jest zupełnie nieuregulowany – ludzie używają skrajnie niebezpiecznych substancji, bo akurat takie są dostępne.
Dawid Krawczyk: Amerykański kryzys opioidowy już dawno nie jest tematem wyłącznie dla dziennikarzy z prasy medycznej. Użytkownicy heroiny i fentanylu są regularnie bohaterami reportaży w telewizji, prasie i internecie. Kiedy właściwie rozpoczęła się epidemia opioidowa? Czy słusznie nazywa się ją już kryzysem?
Michael Collins: Ameryka ma poważne problemy z heroiną od ponad dziesięciu lat. Kiedyś dotyczyło to wielkich miast, takich jak Chicago. W ostatnich latach jednak obserwujemy wyraźne zmiany, problemy z heroiną są coraz bardziej obecne na prowincji, w Kentucky, Wirginii Zachodniej, Ohio, New Hampshire. Dzieje się tak z kilku powodów, ale najważniejsze z nich to leki na receptę i bezrobocie. I tak, jest to zdecydowanie kryzys, dlatego nie usłyszysz ode mnie jakiegoś łatwego wyjaśnienia jego źródeł.
OPIOIDY – grupa substancji działających na receptory opioidowe. Przykładowe substancje opioidowe to kodeina, morfina i heroina. Są one stosowane jako silne leki przeciwbólowe (np. Morfina oraz Tramadol).
Ale pełno jest takich łatwych wyjaśnień, w prasie, w telewizji.
Pewnie, spokojnie możesz znaleźć teksty o złym wielkim przemyśle farmaceutycznym, który wmuszał ludziom opioidowe środki przeciwbólowe na każdą pierdołę. To nie do końca prawda, ale też nie do końca nieprawda.
Spójrzmy na Wirginię Zachodnią. W przeciągu ostatnich pięciu, dziesięciu lat pracę straciła tam masa ludzi. Od cierpień z tym związanych trzeba gdzieś uciec. Nie musisz być znawcą tematu, żeby wiedzieć, że narkotyki i eskapizm idą ze sobą ręka w rękę.
Źródła epidemii są bardziej złożone i nie da się ich sprowadzić do opowieści o nieodpowiedzialnych lekarzach, którzy przepisywali ekstra mocne środki przeciwbólowe na lewo i prawo. Jestem sceptyczny wobec takiego przedstawiania sprawy, ponieważ bazuje ono na założeniu, że jak ograniczymy podaż, to problem z narkotykami zniknie. Trzeba też pamiętać, że ogromna część osób, które przyjmowały i przyjmuje silne środki przeciwbólowe, rzeczywiście ich potrzebuje, bo cierpią z powodu ogromnego bólu. Gdybym teraz zaczął karmić cię OxyContinem (Opioidowy lek o działaniu przeciwbólowym zawierający oksykodon), to nie znaczy, że byś z automatu się uzależnił.
Nie odczuwam jakiejś szczególnej sympatii wobec przemysłu farmaceutycznego. Nie mam żadnego interesu w bronieniu go, ale uczciwie trzeba powiedzieć, że w poszukiwaniu przyczyn i rozwiązań epidemii opioidowej musimy zejść trochę głębiej.
Wolałbym, żebyśmy częściej rozmawiali o realnych rozwiązaniach, które mogą przynajmniej ograniczyć skutki tej epidemii: pokojach iniekcyjnych, rozwinięciu sieci punktów wymiany igieł i strzykawek, terapii substytucyjnej. Potrzebujemy metadonu i buprenorfiny nie tylko na ulicach, ale też w więzieniach. Ale jednocześnie zdaję sobie sprawę z tego, że Amerykanie wciąż są owładnięci ideami „wojny z narkotykami”. To jest już jak odruch, słyszysz narkotyki i od razu myślisz, ograniczyć podaż.
czytaj także
Rzeczywiście w niemal każdym tekście o kryzysie opioidowym przeczytam o lekarzach przepisujących zbyt duże ilości leków. Ale to nie jest tak, że nie ma w ogóle takiego problemu.
Oczywiście, że zdarzają się lekarze, którzy nie biorą pod uwagę wszystkich konsekwencji wynikających z przyjmowania silnych środków przeciwbólowych. Taki klasyczny scenariusz uzależnienia z powodu nieodpowiedzialności lekarza wyglądałby jakoś tak: Jesteś sportowcem. Łapiesz kontuzję. Powiedzmy, że kontuzję kolana. I dostajesz na wejściu OxyContin, poważny środek przeciwbólowy, ponadprzeciętnie silny i ponadprzeciętnie uzależniający. Na pewno nie było wystarczającej wiedzy na temat tych substancji i niektórzy, między innymi z powodu tej niewiedzy się uzależnili.
Lekarze chyba wiedzieli jednak, co przepisują, prawda?
Wiedzieli, pewnie, że wiedzieli, ale silne środki przeciwbólowe nie są złe z konieczności. Problem z uzależnieniem pojawia się też, kiedy się je odstawi z dnia na dzień. Jeżeli pacjent jest uzależniony to będzie szukał tych leków w obrocie u dilerów. Rzecz w tym, że po cenach wielokrotnie przewyższających te z apteki. Co można w takiej sytuacji zrobić? Znaleźć tańszy zamiennik.
Czyli heroinę?
Tak, najczęściej to jest heroina. Obserwuję rozwój tego kryzysu od mniej więcej sześciu lat i nie przypominam sobie, żeby był taki moment, że sytuacja zaczęłaby się poprawiać. Od czasu, kiedy pojawiły się syntetyczne dragi, fentanyl jest naprawdę źle.
Obok „ludzi zombie” i „nieodpowiedzialnych lekarzy” fentanyl jest kolejnym obowiązkowym elementem sensacyjnej historii o opioidach w USA.
Ma wielokrotnie silniejsze działanie od heroiny. Mówimy tu o stukrotnie większej sile. To fakt. Jest niebezpieczny i może być śmiertelny, ale masz też racje, że za dużo skupiamy się na sensacji, a za mało na przykład na tym, co napędza sprzedaż fentanylu.
I co to jest?
Jeśli zajmujesz się sprzedażą narkotyków to ciągle szukasz produktu najsilniejszego i najtańszego na rynku. Bo wtedy jesteś konkurencyjny i biznes się opłaca. Fentanyl jest prostą odpowiedzią na te potrzeby. Jest niesamowicie silny, a przez to bardziej chodliwy.
czytaj także
A jak trafia do Stanów?
Najczęściej droga prowadzi z laboratoriów w Chinach przez Meksyk, gdzie dodaje się go do paczek z heroiną. Później ląduje w Ameryce. Są miejsca w Stanach, gdzie jedyny narkotyk, jaki można dostać, to właśnie heroina z fentanylem. Tak działa rynek narkotykowy, kiedy jest zupełnie nieuregulowany – ludzie używają skrajnie niebezpiecznych substancji, bo akurat takie są dostępne. Naturalnie liczba przedawkowań rośnie w dramatycznym tempie. I nie jest tak, że na świecie nikt sobie z tym nie poradził. Szwajcaria ma swoje centra leczenia wspomaganego heroiną, które radykalnie ograniczają liczbę śmiertelnych przedawkowań. No, ale Stany Zjednoczone są politycznie w innym miejscu.
Czyli gdzie?
Nasz prezydent to koszmar, prokurator generalny (Jeff Sessions – przyp. red.) wcale nie jest lepszy. Trudno powiedzieć, jak długo ten koszmar jeszcze potrwa. Ale takie duże zmiany, jak leczenie wspomagane heroiną, czy bezpiecznie pokoje iniekcyjne są, mówiąc delikatnie, raczej mało prawdopodobne w najbliższej przyszłości.
A co twoim zdaniem powinno być priorytetem w działaniach służby zdrowia dotyczących kryzysu opioidowego?
Gdybym miał magiczną różdżkę to zwiększyłbym zdecydowanie ilość punktów terapii substytucyjnej i zadbał o dostęp do niej w więzieniach. To zdecydowanie priorytet numer jeden. Kiedy ludzie dostają metadon czy buprenorfinę, to nie ciągnie ich do fentanylu i heroiny, a przede wszystkim znacznie rzadziej pchają się w niebezpieczne sytuacje.
Z jakiegoś powodu nie może się to wydarzyć tutaj w Stanach. Nie ma znaczenia, co dzieje się w Portugalii (dekryminalizacja wszystkich narkotyków), Szwajcarii (leczenie wspomagane heroiną) czy w Czechach (dekryminalizacja większości narkotyków). Amerykanie po prostu myślą, że są pępkiem świata: „Jesteśmy najwspanialszym krajem na świecie i nie potrzebujemy uczyć się niczego od innych.” System opieki zdrowotnej w Stanach to kompletna porażka. Ale co z tego? Nikt nie chce spojrzeć na Kanadę, Wielką Brytanie, Francję, Hiszpanię, jakikolwiek inny kraj na długiej liście krajów z lepszą opieką zdrowotną niż amerykańska.
czytaj także
Myślisz, że to podejście, które opisujesz dotyczy ogółu społeczeństwa czy przejawia się raczej u prezydenta i prokuratora generalnego, który powiedział kiedyś, że „dobrzy ludzie nie palą marihuany”?
Myślę, że jakbyś był politykiem i wyszedł teraz na ulicę ogłosić, że chciałbyś zmniejszyć wyroki za handel narkotykami, większość ludzi puknęłaby się głowę. Z polityką wokół wojny z narkotykami jest tak, że nie wykonuje się żadnego ruchu dopóki nie zbuduje się wystarczającego poparcia społecznego, albo przynajmniej odpowiedniego poziomu społecznej ignorancji.
Spójrzmy na zarzut nieumyślnego spowodowania śmierci stawiany dilerom – oparty jest na zasadzie, że jak sprzedasz komuś dragi i ten ktoś przedawkowuje, to ciąży na tobie zarzut nieumyślnego spowodowania śmierci. Znam ludzi, którzy z wielkim oddaniem popierają tę zasadę, chociaż wiemy, że nie zmniejsza ona liczby przedawkowań.
Pracowaliśmy z administracją Obamy nad reformą systemu sprawiedliwości, sam prezydent był osobiście bardzo zaangażowany w redukcję narkotykowych wyroków. Ten sam prezydent miał pod sobą prokuratorów, którzy wysyłali ludzi do więzienia na długie lata za „nieumyślne spowodowanie śmierci”.
Przy obecnej administracji gramy o ograniczenie szkód. Schodzimy do defensywy. Nawet, jeżeli ma to oznaczać ograniczenie wpływu jedynie do warstwy symbolicznej. Kiedy Obama wybrał się do więzienia federalnego, nic konkretnego się nie zmieniło, ale symboliczne znaczenie tego aktu uczłowieczenia więźniów było nie do przecenienia. Nawet jeśli nie zmieni się prawa, to można zmienić kierunek, w którym wieją retoryczne wiatry.
Akurat przy okazji kryzysu opioidowego te wiatry wieją w całkiem interesujących kierunkach.
Co masz na myśli?
Medialna narracja o kryzysie opioidowym różni się radykalnie od tego, co w latach 80. i 90. można było przeczytać przy okazji epidemii cracku. Wtedy kamery były skupione niemal wyłącznie na czarnych użytkownikach cracku, w domyśle przestępcach i żywych trupach. To, co oglądamy dzisiaj, to coś zupełnie innego. Nawet trudno porównać materiały z lat 90. do dzisiejszych opowieści o średnioklasowych użytkownikach heroiny z przedmieść.
Rzeczywiście mówi się o tym, że biali użytkownicy narkotyków mogą liczyć na współczucie, kiedy czarni zamiast współczucia otrzymują wyroki więzienia. I to prawda, że obecna odpowiedź na epidemię opioidową jest ogólnie rzecz biorąc bardziej przyjazna i więcej w niej chęci zrozumienia problemów związanych z używaniem i uzależnieniem od narkotyków. Nie ma się co oszukiwać, że rasa nie gra tutaj roli. Otóż, gra i jest to kolejny dowód na to, że to, kto używa narkotyków, ma znaczenie. Jednocześnie, jest to wszystko trochę bardziej skomplikowane.
czytaj także
Mimo że jest więcej współczucia wobec białych osób uzależnionych, to wciąż nie mają one zapewnionej podstawowej opieki zdrowotnej. Współczucie jak na razie nie przełożyło się na żadne konkretne działania. No i ogólna empatia mediów nie jest jakoś wybitnie użyteczna, kiedy przedawkowujesz. Nie mówiąc już o tym, że współczucie wobec użytkowników idzie w parze z zupełną pogardą wobec handlarzy narkotyków, a ci drudzy sami są też często uzależnieni i potrzebują pomocy. To wszystko nie jest takie czarno-białe.
Obawiam się tylko, że jak mówimy „biali Amerykanie znowu mogą liczyć na więcej współczucia”, to dla wielu ludzi może znaczyć to tyle co „nie musimy już skupiać się na epidemii opioidowej, bo mamy już przecież odpowiedni poziom współczucia”. Biali zarówno jak i czarni Amerykanie, którzy używają narkotyków, są traktowani zupełnie skandalicznie. Są wykluczeni ze społeczeństwa na wielu poziomach. Jesteśmy jeszcze daleko od leczenia uzależnienia od narkotyków tak, jak leczymy cukrzycę, czy jakąkolwiek inną chorobę.
***
29 marca 2017 roku Donald Trump zadekretował powstanie Prezydenckiej Komisji Zwalczania Uzależniania od Narkotyków i Kryzysu Opioidowego (the President’s Commission on Combating Drug Addiction and the Opioid Crisis). „Obiecałem Amerykanom, że podejmę działania mające na celu zatrzymanie napływ narkotyków do naszego kraju, oraz że pomogę tym, którzy zostali przez nie skrzywdzeni” – zapowiedział Trump w dniu podpisania dekretu. Szefem komisji został Chris Christie, były gubernator New Jersey, który uważa, że używanie marihuany prowadzi do ciężkiego uzależnienia od innych substancji psychoaktywnych. Zapewniał, że gdyby był prezydentem, to przywołałby do porządku stany, w których dostępna jest medyczna marihuana.
Pół roku po podpisaniu prezydenckiego rozporządzenia wykonawczego powołującego Komisję do życia (26 października 2017) opublikowane zostały pierwsze rekomendacje. Jest ich ponad pięćdziesiąt. Najważniejsze z nich dotyczą problemu „nieodpowiedzialnych lekarzy” przepisujących zbyt duże ilości leków przeciwbólowych. Komisja wzywa amerykański Departament Zdrowia do przygotowania ogólnokrajowych wytycznych dla lekarzy. Zgodnie z rekomendacjami Komisji na wyposażeniu służb publicznych (pogotowie ratunkowe, straż pożarna, policja, itp.) znaleźć ma się nalokson, lek, który zatrzymuje działanie opioidów i pozwala uniknąć śmiertelnego przedawkowania. To zalecenie ma zasięg ogólnokrajowy i dotyczy wszystkich stanów.
Wśród rekomendacji Komisji kierowanej przez Chrisa Christie pojawiły się również pomysły, które spotkały się z wyraźną dezaprobatą ekspertów od polityki narkotykowej. Zgodnie z wojenną retoryką, do której Trump odwołuje się w swoich publicznych wypowiedziach o kryzysie opioidowym, handlujący fentanylem powinni spodziewać się jeszcze surowszych kar i dłuższych wyroków. Pochwał administracja Trumpa może spodziewać się od policji i DEA (Drug Enforcement Administration). Krytyka płynie ze środowisk pracujących z osobami uzależnionymi, które podkreślają, że zwiększanie już i tak wysokich wyroków nie wpłynie w żaden sposób na ograniczenie śmiertelnych przedawkowań. Komisja zapowiedziała również szeroko zakrojoną, ogólnokrajową kampanię medialną przestrzegającą przed zgubnym wpływem używania narkotyków. Wypowiedzi Trumpa dotyczące kryzysu opioidowego sugerują, że należy spodziewać się powtórki z czasów legendarnej kampanii Nancy Reagan, która na przełomie lat 80. i 90. namawiała młodych Amerykanów, żeby po prostu powiedzieli „nie” narkotykom.
***
Michael Collins jest zastępcą dyrektora ds. krajowych w Drug Policy Alliance. Mieszka w Waszyngtonie i współpracuje z członkami amerykańskiego Kongresu w szerokim zakresie spraw dotyczących m.in. wydatków na wojnę z narkotykami, dostępu do czystych strzykawek oraz Ameryki Południowej. Pochodzi ze Szkocji, przed przeprowadzką do Stanów mieszkał we Francji, Hiszpanii i Meksyku.
