Skazujemy chorych na życie w ciągłym bólu.
Patrycja Wieczorkiewicz: Dlaczego pacjenci w Polsce nie mają dostępu do substancji, które są stosowane w leczeniu bólu? Jak wynika z najnowszego raportu Światowej Komisji Polityki Narkotykowej fakt, że jakaś substancja jest w prawie uznana za narkotyk, np. morfina, skutkuje tym, że nie jest podawany nawet pacjentom w stanie agonalnym by minimalizować ich cierpienie.
Magdalena Dąbkowska: Cała historia ma swoje korzenie w ogólnoświatowej narkofobii. Istnieje paniczny lęk przed substancjami psychoaktywnymi, które oczywiście mogą być niebezpieczne, ale nie w takim stopniu, jaki uzasadniałby absurdalną wojnę, którą z nimi toczymy. Tak bardzo chcemy zmieść narkotyki z powierzchni ziemi, że jesteśmy w stanie poświęcić w tym celu kwestię leczenia bólu. Ścigamy, wojujemy, kontrolujemy zapominając o tym, że przede wszystkim powinniśmy leczyć ludzi. Kończy się to tak, że cała para idzie w gwizdek wojny z narkotykami, a ¾ światowej populacji nie ma dostępu do leków kontrolowanych.
Państwa są zobowiązane do udzielania tej pomocy międzynarodowymi konwencjami. Jakie są ich podstawowe założenia?
Cały system kontroli substancji psychoaktywnych został oddany w ręce ONZ i definiują go trzy konwencje: z 1961, 1971 i 1988 roku. Oprócz ograniczania popytu i podaży narkotyków, każde państwo będące ich sygnatariuszem powinno zadbać również o dwie rzeczy. Pierwsza, podstawowa sprawa polega na udostępnieniu substancji psychoaktywnych, które mają znaczenie w medycynie dla uzasadnionych potrzeb leczniczych. Drugi cel, który powinien być służebny wobec pierwszego to kontrola nad tymi substancjami i niedopuszczenie do tego, by z rynku medycznego wypływały na rynek nielegalny i były używane do innych celów. Światowa Organizacja Zdrowia tworzy listę podstawowych leków, które powinny być dostępne w każdym państwie. Morfina i metadon na tej liście funkcjonują. Tymczasem 150 państw na świecie nie zapewnia do nich dostępu. 92% morfiny konsumowanej na świecie trafia do 17% populacji – mieszkańców krajów najbardziej rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone, Kanada, Japonia, kraje Europy Zachodniej.
Jak kwestia dostępu do leków kontrolowanych wygląda w Polsce, na tle innych państw?
W 2014 roku przez media przebiegła informacja, że jeden z raportów ONZ wymienił Polskę wśród krajów, które torturują swoich pacjentów poprzez nieuśmieżanie ich bólu. Specjalny sprawozdawca ONZ s.. tortur nazwał odmawianie dostępu do leków przeciwbólowych nieludzkim i okrutnym traktowaniem pacjenta. Z leczeniem substytucyjnym [podawanie substancji zastępczej, np. metadonu, osobom uzależnionym od opiatów – przyp. red.] również mamy w Polsce problem. Od lat w polskich strategiach mieliśmy wpisane, że osiągniemy poziom dostępności tego leczenia dla 25% czy nawet 30% potrzebujących, ale cel wciąż nie został osiągnięty. Raport Światowej Komisji ds. Polityki Narkotykowej pisząc o leczeniu substytucyjnym podaje niechlubny przykład pięciu krajów azjatyckich, m.in. Afganistanu, Indii, Wietnamu, które nie są w stanie zapewnić tego rodzaju leczenia nawet dla 20% potrzebujących. Polskę możemy niestety postawić tu w jednym szeregu. Metadon jest dostępny dla kilkunastu procent potrzebujących. Był moment, kiedy ta dostępność wydawała się wzrastać, ale po bliższym przyjrzeniu okazało się, że to nie miejsc na programach metadonowych przybywa, ale liczba uzależnionych od opiatów spada.
Nawet w przypadku zwiększonej dostępności leków kontrolowanych, polscy lekarze zawsze mogą powołać się na klauzulę sumienia i odmówić przepisania substancji, których używanie uznają za nieetyczne.
Niestety nawet wśród lekarzy jest duża niechęć do stosowania silnych leków przeciwbólowych. Deklarują oni co prawda, że mają wystarczającą wiedzę na temat leków opartych na opioidach i tego, jak je stosować, ale nie mają nawet recept potrzebnych do ich wypisywania. Na Mazowszu, wg badań prof. Jarosza , takimi receptami dysponuje zaledwie 4,5% lekarzy. Pokazuje to, że cała reszta nawet nie myśli o ich przepisywaniu. Potrzeba do tego oddzielnych, kontrolowanych recept, co często powoduje stygmatyzację, ostrożność w ich wypisywaniu i poczucie, że leki te są czymś niebezpiecznym. Badania pokazują, że jeśli coś jest obwarowane większą ilością przepisów, a procedury są bardziej skomplikowane, będzie to rzadziej używane. W latach 80. XX wieku w Indiach zaostrzono prawo związane z wypisywaniem, przechowywaniem i obrotem lekami przeciwbólowymi. Szpitale musiały starać się o kilka pozwoleń z różnych instytucji, wypisywanych na różne okresy czasu. Mniej więcej po siedmiu latach od wprowadzenia tego prawa spożycie morfiny w tym kraju spadło o 97%. Leczenie bólu kosztowało szpitale za dużo energii i zaangażowania.
Art. 39 „Jednolitej konwencji o środkach odurzających” ONZ mówi, że przyjęcie przepisów kontroli surowszych i ściślejszych od przepisów przewidzianych konwencją jest prawem każdego państwa.
To pokazuje paradygmat w jakim funkcjonujemy. Istnieje przyzwolenie na to, by państwa podchodziły do sprawy bardzo restrykcyjnie.
Do dziś istnieją na świecie miejsca, gdzie za przestępstwa narkotykowe grozi kara śmierci.
Konwencje nie określają granic swobody poszczególnych krajów. Ciałem ONZ kontrolującym, czy dane państwo działa w ramach wszystkich trzech konwencji, jest International Narcotic Control Board, czyli jest ono odpowiedzialne za weryfikację postępu wojny z narkotykami, ocenia również szacunki dotyczące zapotrzebowania na morfinę, które państwa są zobowiązane rokrocznie przedstawiać. Jeżeli kraj jest bogaty i dobrze rozwinięty, a jego pozycja jest silna, to nawet jeśli zapisy wewnętrznego ustawodawstwa i praktyki są wyjątkowo restrykcyjne, INCB będzie ostrożne w reagowaniu. Co innego, gdy sprawa dotyczy mniejszego i biedniejszego państwa, które próbuje wprowadzić postępowe na tle świata przepisy. Naciski ONZ są różne w zależności od kraju.
Konwencje dotyczące substancji psychoaktywnych powinny zostać uzupełnione o zapisy określające granicę swobody poszczególnych państw?
Inną uczciwą opcją byłoby zapewnienie większej swobodę w interpretowaniu konwencji wszystkim państwom – nie tylko tym bogatym. Stany Zjednoczone są jednym z głównych prowodyrów wojny z narkotykami, a na krajowym podwórku decyzją kilku stanów wprowadza legalizację marihuany. Mogą sobie na to pozwolić, bo są silnym krajem, który jednocześnie łoży ogromne pieniądze na walkę z producentami narkotyków w Ameryce Łacińskiej. To właśnie postuluje Światowa Komisja ds. Polityki Narkotykowej – wszystkim krajom powinniśmy zapewnić znacznie większą swobodę interpretowania zapisów konwencji.
Co z obawami, że w niektórych krajach doprowadzi to do jeszcze większego zaostrzenia przepisów?
Tam, gdzie miało to nastąpić, już nastąpiło i gorzej raczej nie będzie. Już teraz kraje mogą zaostrzać przepisy według uznania i większość krajów to właśnie robi. Jednak istnieją państwa, które w przypadku wprowadzenia zapisu o większej swobodzie mogłyby zliberalizować swoje prawodawstwo. W bardzo pozytywnym kierunku rozwijała się Ukraina, w której choćby filozofia redukcji szkód, której częścią jest leczenie substytucyjne, znalazła uznanie i rozwijała się dość szybko – udało się znacząco zahamować epidemię HIV w tym kraju. Niestety to co stało się w związku z działaniami Rosji na Krymie pokazało, jak dramatyczne mogą być konsekwencje odcięcia ludzi od tego rodzaju leczenia.
Jeśli chodzi o obawy, że leki kontrolowane zaczną być stosowane do celów innych niż zalecane – wiemy, że w USA, gdzie dostęp do nich jest największy, ten scenariusz się nie sprawdził.
Rzeczywiście, te obawy się nie potwierdzają. Przykłady krajów, w których taka polityka funkcjonuje, pokazują, że zwiększony dostęp do leków kontrolowanych w szpitalach nie powoduje ich wypłynięcia na ulice. Istnieją badania dotyczące pacjentów leczonych opioidami, którzy nigdy wcześniej nie mieli styczności z narkotykami. Z tej grupy mniej niż pół procenta pacjentów zaczyna używać tych substancji niezgodnie z lekarskimi zaleceniami.
Kolejną obawą może być możliwość nieświadomego uzależnienia się od legalnie podawanych leków.
Boją się tego sami pacjenci, boją się ich rodziny, boją się też lekarze. Badania pokazują jednak, że do uzależnienia dochodzi w 0,05% przypadków. Strach ten jest tym bardziej irracjonalny, że często mówimy o osobach w stanach terminalnych.
To przede wszystkim osoby nieuleczalnie chore na raka czy w końcowym stadium AIDS, z których wielu ma przed sobą już niewiele życia. Powinniśmy pozwolić im odejść bez bólu – to należy do praw człowieka.
Jakie mogą być skutki społeczne braku dostępu do leczenia substytucyjnego i środków przeciwbólowych?
W związku z tym pierwszym część osób odejdzie, a część uzależnionych zakazi się HIV. Skutki mogą być więc przede wszystkim odczuwalne dla zdrowia publicznego. Natomiast jeśli chodzi o osoby cierpiące na chroniczny ból, którym ogranicza się dostęp do leków kontrolowanych, często przestają one pełnić swoje role społeczne. Nie mogą wykonywać swoich obowiązków rodzicielskich czy zawodowych, w związku z czym zostają wykluczone z życia społecznego.
Niedawno opinię publiczną poruszyła sprawa doktora Bachańskiego z warszawskiego Centrum Zdrowia Dziecka. Medyczna marihuana, której stosowanie było głównym powodem jego zwolnienia, również jest częścią tej dyskusji?
Tak. Medyczna marihuana ma zastosowanie w leczeniu chorób takich jak stwardnienie rozsiane, jaskra, choroba Alzheimera i Leśniowskiego-Crohna, jest stosowana również przez osoby z AIDS i poddające się chemioterapii. Skuteczność leczenia marihuaną jest udowodniona również w przypadku lekoopornej padaczki, której leczeniem zajmował się doktor Bachański. Nie wiem, czy decyzja ta miała związek ze zmianą władzy, ale ciekawym zbiegiem okoliczności jest fakt, że doktor Bachański został zwolniony ze stanowiska dzień po ogłoszeniu wyników wyborów parlamentarnych. Wydawało się, że jest to światełko w tunelu, że coś ruszyło z miejsca, skoro tak szacowna instytucja jak warszawskie Centrum Zdrowia Dziecka wyrażało zgodę na innowacyjną terapię. To, co się później stało, było kuriozalne i odebrało tę nadzieję.
Nie tak dawno powstała koalicja na rzecz medycznej marihuany – została założona przez potencjalnych pacjentów, czyli osoby cierpiące na schorzenia, w przypadku których leczenie marihuaną miałoby zastosowanie.
To absurd, że nie można udostępnić im leczenia, którego potrzebują. Niedawno odbyła się kolejna polska konferencja naukowa poświęcona substancjom psychoaktywnym i uzależnieniom. Podczas jednej z sesji wysłuchaliśmy prezentacji o medycznej marihuanie. Z szeroko otwartymi oczami słuchałam powielanych stereotypów, które od dawna nie funkcjonują w naukowym świecie na tzw. zachodzie. Tam już dawno pożegnano się z tzw. teorią przejścia, która mówi, że marihuana jest pierwszym krokiem do uzależnienia od twardych narkotyków. Było to dla mnie wyjątkowo przykre, bo środowisko akademickie było tym, w którym pokładałam resztki nadziei na normalizację tej sytuacji w Polsce.
Morfina i medyczna marihuana są nie do zastąpienia powszechnie dostępnymi lekami?
Mamy oczywiście szereg leków przeciwbólowych dostępnych w aptekach bez recepty i naprawdę dużą ilość zgonów spowodowanych ich przedawkowaniem. Ludzie, którzy zmagają się z bardzo silnym bólem i którzy nie mają dostępu do silnych leków opioidowych próbują radzić sobie na własną rękę. Nierzadko kończy się to tragicznie. Ci, w których leczeniu skuteczna mogłaby być terapia marihuaną często zaopatrują się w nią na czarnym rynku. Oczywiście nie jest to taka sama marihuana jak ta hodowana wyłącznie w celach leczniczych. Podobnie może być z metadonem. Przeciwnicy tego rodzaju leczenia mówią „no tak, wprowadziliśmy program metadonowy i substancja wyciekła na czarny rynek”. Jednak jeśli spojrzymy na statystyki okaże się, że zapewniamy ten dostęp jedynie 20% potrzebującym. Wśród tych 80%, dla których na programach metadonowych nie ma miejsca, część zaopatruje się w lek w sposób nielegalny. Jeśli zapewnimy do niego dostęp wszystkim potrzebującym w znacznym stopniu ograniczymy handel substancją na czarnym rynku.
Dosyć powszechne jest myślenie, że legalne równa się powszechnie dostępne.
Rzeczywiście często spotykam się z rozumowaniem, że jeśli coś zalegalizujemy, to z dnia na dzień zaleje ulice. Legalne nie oznacza „wyjęte spod kontroli”. Przeciwnie. Legalizacja oznacza zwiększoną kontrolę.
Gwarantuje więcej regulacji i wiedzę, co jest wewnątrz danej substancji i czy ma ona wystarczającą ilość składników skutecznych w leczeniu konkretnego schorzenia.
Magdalena Dąbkowska – konsultantka krajowa Międzynarodowego Programu Polityki Narkotykowej w Open Society Foundations.
**Dziennik Opinii nr 34/2016 (1184)
