Pod ziemią i na wysokich piętrach bloków i biurowców.
Dawid Krawczyk: Z wami się zawsze ciężko rozmawia o narkotykach.
Agata Kwiatkowska: Dlaczego?
Bo używacie akademicko-aktywistycznego żargonu. Czytam wasz najnowszy raport o potrzebach i problemach „iniekcyjnych użytkowników substancji psychoaktywnych”. O kim właściwie jest ten raport?
Magdalena Bartnik: Chodzi o ludzi, którzy używają środków psychoaktywnych w formie iniekcji.
Czyli biorą strzykawkę z igłą i wprowadzają sobie narkotyk dożylnie?
M.B.: Wcale nie musi być dożylnie, może być na przykład domięśniowo. Osoby, które robią sobie zastrzyki ze sterydów na siłowni, to też iniekcyjni użytkownicy, chociaż w powszechnym odbiorze za takich nie uchodzą.
A.K.: Albo osoby na stanowiskach, które prowadzą tzw. „normalne życie” i używają kokainy, ale od czasu do czasu zdarza im się zrobić zastrzyk (co najczęściej wypierają), też za takie nie uchodzą.
W takim razie nie mówimy o czymś nowym. Sprawdziłem sobie na Wikipedii, że strzykawkę zaczęto stosować na szeroką skalę już w XIX wieku. Od tego czasu nikt nie zbadał w Polsce iniekcyjnych użytkowników?
M.B.: Oczywiście były takie badania, nadal są robione. Zazwyczaj są to badania ilościowe. Regularnie się ich zlicza, co jest jakimś odzwierciedleniem rzeczywistości. Pyta się ich ile biorą, jak długi mają staż, czy są zakażeni. Bardzo rzadko jest jednak tak, że czerpie się wiedzę od samych użytkowników – nie pyta się ich wprost, jakie są ich problemy i czego potrzebują.
A.K.: To prawda, ale pozwól, że nakreślę kontekst. Dlaczego robimy te badania dzisiaj, w 2016 roku? Od końca lat 90. mówi się, że w Polsce jest coraz mniej użytkowników iniekcyjnych, jest to dobry argument do cięcia środków np. na miejsca dziennego pobytu, hostele czy punkty wymiany igieł i strzykawek. Z roku na rok tego typu placówek jest mniej. Na spotkaniach z ministerstwem zdrowia słyszymy, że używanie strzykawek odchodzi do lamusa, że to była era narkomanów z lat 90. – hipisów, muzyków, bohemy – których już nie ma.
To, że osoby uzależnione, przyjmujące różnego rodzaju substancje iniekcyjnie nie trafiają do placówek pomocy nie jest dowodem na to, że zniknęły.
Nie powinno nas to w żaden sposób uspokajać. Nasze badania wskazują, że zmienia się kultura używania, za którą programy przeciwdziałania narkomanii nie nadążają.
M.B.: Z całej populacji użytkowników iniekcyjnych zawsze widoczna była część – ta część na powierzchni. W latach 90. rzucali się w oczy w przestrzeni publicznej. Otwarcie pierwszych programów substytucyjnych trochę „wyczyściło” ulice, bo ludzie poszli na te programy. Później była ustawa z 2000 roku – skryminalizowała użytkowników i przysłużyła się ich znikaniu z pola widzenia. Więc część tej iniekcyjnej populacji jest teraz pod ziemią, a część na wysokich piętrach budynków.
Bloków czy biurowców?
Jednych i drugich. To jest zróżnicowana populacja. Iniekcyjnym biorącym nie jest tylko – według stereotypu – opiatowiec, osoba funkcjonująca na marginesie społecznym.
Skoro iniekcyjni użytkownicy żyją w ukryciu, to jak do nich dotarłyście? Wrzuciłyście na gumtree ogłoszenie, że dwie dziewczyny z Warszawy szukają iniekcyjnych?
M.B.: Na szczęście nie musiałyśmy robić takich rzeczy. W Warszawie to nie było trudne, bo od lat tu pracuję. Znam ludzi. Ale były jeszcze cztery inne miasta – Gdańsk, Kraków, Lublin i Poznań. Chociaż tam też nie było to jakoś wybitnie trudne. Myślę, że wystarczy chcieć z kimś porozmawiać z intencją dowiedzenia się czegoś o tej osobie.
A.K: Przyjeżdżałyśmy pod adresy, gdzie znajdują się terapie uzależnień albo programy redukcji szkód i zaczynałyśmy zwyczajnie rozmawiać z ludźmi. Tak od słowa do słowa, opowiadałyśmy o badaniu, naszych celach i motywacji. Kiedy zaczynałyśmy pytać o to, czego potrzebują, czego im brakuje, przeradzało się to w szczerą prawdziwą rozmowę o życiu z uzależnieniem. Gorzej było ze współpracą z programami leczenia substytucyjnego, w Krakowie od razu wyrzucili nas z terenu. Stałyśmy tam pod płotem. Zagadywałyśmy wychodzące osoby. Nikt nie był zdziwiony, że wystajemy przed wejściem, bo nikomu nie wolno siedzieć na terenie programu. Dla mnie to było nie do uwierzenia, szczególnie jak porównamy to z krajami Europy Zachodniej, gdzie pacjenci mogą odpocząć.
M.B: Tak naprawdę nasze badanie się powiodło dzięki zaangażowaniu i determinacji poznanych użytkowników. Łapali za telefon i wydzwaniali kolejne osoby, które później przyjeżdżały z drugiego końca miasta na badanie fokusowe.
I jak was przedstawiali w tych rozmowach telefonicznych?
A.K.: To były niezłe dialogi. – Ej, przyjechały jakieś dwie dziewczyny z Warszawy i chcą porozmawiać o naszych potrzebach, czujesz to? – Naprawdę? O potrzebach? Kurwa, o czym? Ale jak to? Ale co? Ale po co? Szok tych ludzi, że ktoś chce z nimi rozmawiać właśnie o ich potrzebach, a nie tylko zadawać pytania z klucza: kiedy zaćpałeś? czy jesteś zakażony? czy zrobiłeś test? Nie chcieli nam wierzyć, że chcemy rozmawiać o ich życiu. I tak zbierałyśmy te nasze grupy fokusowe.
M.B.: Ważnym elementem była też karta na 50 złotych do empiku, którą dostawali uczestnicy badania. Rzeczywiście było tak, że pytaniem o potrzeby byli jakoś totalnie wytrąceni. Pamiętam, że jeden z użytkowników powiedział, że jak mamy rozmawiać o potrzebach, to on ma teraz silną potrzebę piwa i czy damy mu trzy złote.
A.K.: Dałyśmy, ale oczywiście już po badaniu. (śmiech)
Poza tym piwem za trzy złote, co to są za potrzeby?
Jeśli mówimy o osobach, które nie były na programie, to całe ich życie poświęcone jest załatwianiu i poszukiwaniu substancji.
M.B.: Substancja jest tą podstawową potrzebą. Na tym chyba właśnie polega uzależnienie, nie?
A.K.: Spotkałyśmy dziewczyny, które żeby zdobyć pieniądze na substancję, trudnią się kradzieżą. Odbiegają od tych wszystkich stereotypów nabudowanych wokół użytkowniczek – zadbane dziewczyny, naprawdę super. Ale to wszystko jest po to, żeby zdobyć substancję. Muszą tak wyglądać, żeby pójść do jakiegoś H&M czy Zary i bezpiecznie coś stamtąd wynieść. Jakby od razu rzucały się w oczy, wyglądały na złodziejki, to nic by im się nie udało. Często są to kobiety prowadzące podwójne życie, ukrywające uzależnienie przed rodziną. Jedna z nich opowiedziała nam jak wpadła przed mężem, okazało się, że jej 3 letnia córka podpatrywała jak pali heroinę, później jak to dziecko pewnego dnia zaczęła się bawić w palenie, pech chciał, że była wtedy z tatą i babcią.
M.B.: Życie takiej osoby toczy się wokół tego, jak zaspokoić głód. Ale nie żeby mieć haj, czy poczuć się zajebiście, tylko żeby poczuć się normalnie, nie telepać się z rana. I zawsze musisz myśleć o następnej dawce przed nocą. To w wielkim skrócie jest odpowiedź na to, dlaczego potrzebny jest metadon [lek podawany na terapii substytucyjnej – przyp. red.] lub inny substytut dla tych uzależnionych od opiatów, który działa dłużej, znosi głód. Nie musisz się przy nim tyle nalatać – a to latanie staje się w pewnym momencie bardzo ciężką, codzienną pracą.
Rozumiem, że według was nie da się znieść tej potrzeby substancji.
A.K.: Niestety nie, ale można nauczyć się z nią żyć.
M.B.: Większość będzie miała tę potrzebę, prawdopodobnie już zawsze. I ona musi być zaspokojona.
A.K.: Trzeba ją zaspokoić, żeby można było myśleć o potrzebach wyższego rzędu.
Czyli nie jest tak, że trzeba znaleźć sobie hobby, poznać miłość, pogodzić się ze sobą, rodziną, bliskimi i wtedy potrzeba substancji ustanie?
M.B: Zdarzają się takie historie, o których mówisz – że emocje, które towarzyszą tego rodzaju zdarzeniom losowym, na krótką metę sprawią, że osoba przerywa branie. Ale długoterminowo to naprawdę rzadko się udaje. Bez zajęcia się różnymi obszarami funkcjonowania, a nie tylko zaspokojeniem głodu substancji, trudno jest zmienić to jak się żyje.
A jak już ten głód substancji zostanie zaspokojony?
A.K: To wtedy myśli się o mieszkaniu, jedzeniu, bezpieczeństwie, pracy. Praca jest bardzo ważna, wiele osób mówiło o niej w badaniu. Bo podjęcie pracy to moment, w którym ktoś obdarza nas zaufaniem. Dalej pojawia się gratyfikacja, zapłata za pracę – czyli uznanie, coś czego osoby żyjące w ciężkim uzależnieniu bardzo rzadko doświadczają. Praca jest kluczowa dla skutecznego leczenia uzależnienia, ma głęboko terapeutyczne znaczenie. Niestety kryminalizacja substancji, a także liczne sprawy użytkowników za przestępstwa popełniane w celu zdobycia środków na substancje, kuratorzy, komornicy, długi to wszystko sprawia, że najczęściej podjęcie legalnej pracy graniczy z cudem.
M.B: Prawdziwe schody zaczynały się jak przechodziłyśmy do potrzeb wyższych. Zdarzały się osoby, które reagowały wręcz agresywnie na to, że w ogóle pytamy je o przyjemność płynącą np. z czytania książek, czy wyjechania na wakacje. Dla większości z badanych to była abstrakcja, co powodowało frustrację. Słyszeliśmy, że oni są na dnie, że nie mają żadnych perspektyw. Na jednym z badań fokusowych doszło nawet do bójki przez to pytanie.
Pytanie, które pozostaje otwarte, to czy zaspokojenie innych potrzeb nie prowadzi ostatecznie do zmniejszenia potrzeby substancji. Nie zniesienia, ale zmniejszenia.
My tego jeszcze nie wiemy, ale chcemy otworzyć tym badaniem dyskusję nad tym, jak można leczyć uzależnienie wychodząc od założenia, że zaspokojenie substancji, mimo że jest pierwszą potrzebą, powinno być widziane w szerszej perspektywie – tego, jakimi zasobami człowiek dysponuje, czy w ogóle może uzyskać pomoc, taką, jakiej sam chce i w danej chwili potrzebuje.
Takim sposobem na bezpieczne zaspokojenie tej podstawowej potrzeby jest terapia substytucyjna. Zamiast się kłuć można przyjść na program, wypić metadon i mieć z głowy głód na jakiś czas. Co motywuje użytkowników do pójścia na taką terapię?
A.K.: Zmęczenie materiału.
M.B.: Wykończenie tą katorgą latania za substancją, ciągłym motaniem.
A.K.: I zdrowie. Pamiętam chłopaków, którzy mówili, że już są tak pozakłuwani, że nie mogą. Muszą sobie zrobić przerwę.
M.B.: Pójście na terapie substytucyjną to jest często ten moment, w którym ludzie zaczynają myśleć o ryzyku związanym z iniekcjami, czy seksem bez zabezpieczeń, o swoim zdrowiu.
O jakie ryzyko chodzi?
Zakażenia HIV, HCV, ropnie. Sama iniekcja jest też po prostu poważną procedurą medyczną, która powinna być wykonywana w medycznych warunkach. A ogromna większość użytkowników iniekcyjnych świata ćpa po klatkach i po krzakach. Jest też ryzyko przedawkowania. Nawet jak nie używasz sam, tylko z kumplem, to kumpel cię pewnie zostawi, bo będzie się bał wezwać pomoc.
A.K.: Ryzyko nie dotyczy tylko użytkowników, ale de facto całego społeczeństwa. Bo jak ktoś użyje sprzęt i zamiast go zutylizować, rzuci gdzieś na ulicy, to generuje kolejne ryzyko. Dlatego mówimy o zdrowiu publicznym – redukcja szkód ma na celu chronić całą społeczność, nie tylko użytkowników. Dobrze byłoby, żeby ci, co nie są użytkownikami, zdali sobie sprawę, że dobry serwis w ich okolicy wpływa na ich zdrowie i bezpieczeństwo.
Czyli wystarczy dać komuś metadon i mamy problem z głowy? Życie użytkowników zaczyna się prostować, z ulic znikają strzykawki i wszyscy żyją długo i szczęśliwie?
M.B.: Teraz te programy substytucyjne funkcjonują tak, jakby ktoś wierzył, że terapia działa dokładnie tak, jak mówisz. Nie możesz złapać uzależnionego od opiatów za łeb, posadzić na krześle, dać metadon w syropie, poklepać po plecach i powiedzieć nara. To nie wystarczy. Są inne potrzeby, którymi trzeba się zająć. I myślę, że nasze badanie mówi wiele o funkcjonowaniu człowieka i jest świetnym dowodem na słuszność bio-psycho-społecznej koncepcji uzależnienia.
Właśnie o tym mówiłem na początku…
W skrócie, chodzi o to, że aby mieć wpływ na podejmowanie przez ludzi ryzykownych zachowań, a także na ich używanie (rozumienie ich uzależnienia i oferowania sensownej pomocy) należy operować na tych trzech obszarach – psychologicznym, biologicznym i społecznym – jednocześnie. Bo uzależnienie nie ma jakiegoś jednego źródła, jest konsekwencją i splotem wielu czynników. Zajmowanie się nim powinno obejmować różne obszary funkcjonowania. To samo dotyczy obniżania ryzyka związanego ze sposobem brania. Zaspokojenie podstawowych potrzeb, nie tylko głodu substancji, ma decydujący wpływ na poziom ryzyka.
A.K: Danie syropu nie załatwia sprawy. W Krakowie, tam gdzie nas nie wpuścili i stałyśmy pod płotem nasłuchałyśmy się historii, jak to kiedyś były krzesła w poczekalni, a teraz zabrali i pozatykali kontakty, żeby ktoś przypadkiem telefonu nie podładował. To jest ten poziom groteski. Żeby tylko przyszli, wypili i poszli w cholerę.
W raporcie piszecie, że często zdarza się, że jak ktoś jest na terapii substytucyjnej, to i tak dobiera – przyjmuje narkotyk iniekcyjnie, poza terapią.
M.B.: Bo lek to za mało. On tylko znosi głód. Ale potrzeby psychiczne dalej są niezaspokojone. Wiele osób mówiło nam o tym, że przy wstrzykiwaniu czują haj, nawet jak wstrzykują sobie metadon. Chodzi o sam kontakt z igłą i strzykawką.
Wstrzykują metadon? A to nie jest syrop do picia?
Jest, ale możesz go przyjąć również iniekcyjnie. W ogóle ludzie przechodzą na iniekcyjne używanie najczęściej z powodów ekonomicznych – wstrzykując nie tracisz nawet miligrama towaru. Proste. Dopiero później jest całe to przywiązanie do zastrzyku, rytuał iniekcji. Wiele osób dostaje na programach za małe dawki. Wtedy dokupują sobie metadon na czarnym rynku albo dobierają inne substancje.
Dyrektor Krajowego Biura Do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii mówił na prezentacji waszego raportu, że dawki muszą być niskie i kontrolowane, bo metadon można przedawkować.
A.K.: Można, to prawda. Ale na tym samym spotkaniu Janusz Sierosławski z Instytutu Psychiatrii i Neurologii mówił, że taka argumentacja nie ma za dużo sensu, bo po pierwsze jak komuś będzie brakowało metadonu, to kupi więcej i też przedawkuje, a po drugie to gdyby nie był na programie to prawdopodobnie już dawno przedawkowałby heroinę na ulicy. Więc chyba lepiej, żeby przyjął substancję w bezpiecznych warunkach, a nie gdzieś na klatce schodowej.
M.B.: Teraz mamy substytut na programach i czarny rynek, który reguluje to, co nie działa w modelu substytucyjnym. Jak ktoś dostaje zapas na tydzień, to trochę odsprzedaje, bo rzeczywistość zmusza cię do tego, żeby mieć pieniądza na inne rzeczy. Jak ktoś ma za małą dawkę, to lata po mieście i stara się skombinować więcej.
A.K.: Dodatkowo wielu ludzi nie chce wchodzić na programy i być na tej smyczy metadonowej – być poddawanym ciągłej kontroli, ale też integrować się codziennie ze środowiskiem, które jest wspomnieniem życia, od którego próbują się uwolnić. Rozsądne jest pójście za większością europejskich państw i przeniesienie metadonu z programów do aptek. Oczywiście są osoby, które potrzebują programów, ale europejskie statystyki pokazują, że większość wybiera jednak recepty. Wprowadzenie substytutu do aptek pokazałoby nam też ilu naprawdę mamy użytkowników opiatów w Polsce.
Zrobiłyście badania. Macie dowody na poparcie swoich tez. Ale nie mogę powstrzymać się od tego wrażenia, że jutro nie obudzimy się w jakiejś nowej rzeczywistości – gdzie metadon będzie w aptekach, a osoby uzależnione będą mogły przebierać w mieszkaniach, ofertach pracy i terapiach.
M.B.: Wiesz, dla wielu osób temat zakażeń HIV, HCV, ryzykownego brania w ogóle nie istnieje, bo przez stygmatyzację i totalne wykluczenie przeważa podejście, że życie samo zaorze tych, co trzeba i nie ma się co nimi przejmować.
A.K.: Funkcjonujemy w rzeczywistości, gdzie ludzie zupełnie nie zdają sobie sprawy, jak potrzebna jest im redukcja szkód – czyli dobry serwis i wszystkie te działania nastawione na zmniejszenie ryzyka przy braniu. I nie mówię tutaj o użytkownikach. To jest już zbadane, że w każdym mieście, gdzie jest profesjonalna redukcja szkód, spada przestępczość. A jeśli my słyszymy na spotkaniu na Pradze w Warszawie, że w przedszkolu nie ma papieru toaletowego, a my mamy jakieś fanaberie i chcemy pieniądze na strzykawki dla narkomanów, to mamy jakiś poważny problem.
Dobra, rozumiem. Ale raport zniesie ten problem?
Raport ma rozpocząć dyskusję na temat tego, co ministerstwo zdrowia i rząd finansuje w obszarze leczenia uzależnień i polityki narkotykowej. Musimy wreszcie przestać myśleć, że wyślemy wszystkich uzależnionych na długoterminową terapię drug free do stacjonarnych ośrodków i oni dzięki ciężkiej pracy i medytacji przestaną brać. Trzeba powiedzieć sobie szczerze, że są osoby, które nigdy brać nie przestaną i nimi również trzeba się w odpowiedni sposób zająć. Potrzebują stałej opieki, dobrego serwisu, terapii substytucyjnej, na której nie będą tak rygorystycznie kontrolowani. Druga kwestia, to postawy urzędników zajmujących się problemem narkomanii – oni często sami wstydzą się, że pracują w tej działce. Stygmatyzują siebie i swoich klientów. A co gorsza, jak okaże się, że sami są uzależnieni, to od razu lecą. O tym też trzeba głośno mówić. Jak komuś spoza środowiska wpadnie ten raport w ręce, to też może zobaczy, że branie to nie jest grzech śmiertelny, tylko bardziej skomplikowane zjawisko.
M.B.: Na poziomie leczenia uzależnień ten system, który mamy, trzeba po prostu przebudować. Zerwać z przywiązaniem do starego rozdania, że większość idzie na profilaktykę, zresztą nieskuteczną, a jakieś resztki na redukcję szkód. To nie jest tak, że nie ma pieniędzy, te pieniądze są po prostu źle rozłożone. To jest odwrócenie proporcji. Ludzie przyjmują różne substancje, większość z nich nigdy nie będzie miała w związku z tym problemów. Do nich należy docierać z profilaktyką szkód i edukacją. Ta część, która się uzależni, powinna mieć szeroki dostęp do pomocy – także wtedy, gdy nadal używa. Abstynencja jest dla większości celem nierealistycznym. Trzeba się pogodzić z faktem, że część uzależnionych będzie brała i jedyne, co można zrobić, to negocjować ryzyko poprzez odpowiadanie na ich rzeczywiste potrzeby.
Ale taką chyba najbardziej istotną konkluzją badań jest dla mnie to, że iniekcyjni użytkownicy są obywatelami tego kraju i ich prawa muszą być przestrzegane.
Jeśli państwo nie oferuje im zaspokojenia ich podstawowych potrzeb, nie stara się chronić ich zdrowia, to po prostu nie wywiązuje się ze swoich obowiązków. Jeśli nie ma w pobliżu serwisu, a w aptekach nie sprzedaje im się czystych igieł i strzykawek, to skazuje się ich tym samym na ogromne ryzyko. A tak poza tym, mamy 2016 rok. Moglibyśmy już coś z tym zrobić. Nie musimy wymyślać wszystkiego od nowa, wystarczy skorzystać z rozwiązań, które sprawdziły się w innych krajach.
***
Magdalena Bartnik – współzałożycielka i prezeska Fundacji Redukcji Szkód. Absolwentka judaistyki na Uniwersytecie Jagiellońskim oraz kulturoznawstwa w University College London. Specjalistka terapii uzależnień, brała udział w wielu międzynarodowych szkoleniach z zakresu zdrowia publicznego, ochrony praw człowieka i polityki narkotykowej. Stypendystka Open Society Foundations w ramach seminarium Human Rights and Drug Policy w Central European University oraz seminarium Evidence-Based Drug Policy w Instytucie Filozofii i Socjologii Polskiej Akademii Nauk.
Agata Kwiatkowska – z wykształcenia politolożka i specjalistka zdrowia publicznego, z powołania społecznik i aktywistka. Na co dzień dyrektor programu adwokacji w Fundacji Edukacji Społecznej.
**Dziennik Opinii nr 166/2016 (1366)
