Nikomu nie powinniśmy narzucać takiego czy innego stylu życia.
Przemek Hirniak: W Polsce często możemy się zetknąć z konsekwencjami braków w edukacji szkolnej czy pozaszkolnej dotyczącej zdrowia psychicznego, które wpływają na nasze podejście do uzależnień. Rozmawiając o metadonie, słyszymy najczęściej, że po pewnym czasie pojawiają się skutki uboczne…
Marek Balicki*: To ideologiczne podejście, prawie jak religia, odporne na racjonalne argumenty. Przecież w żadnej dziedzinie nie istnieją rozwiązania wyłącznie dobre. Nie znam takich rozwiązań. Każdy lek ma działanie uboczne. Chyba, że jest to lek homeopatyczny, w którym w ogóle nie ma substancji czynnej. Budujemy autostrady, produkujemy coraz bezpieczniejsze samochody, a ludzie giną w wypadkach. Czy to oznacza, że nie powinniśmy jeździć samochodami? Zimą można łatwo się przeziębić, ale czy w związku z tym nie możemy wychodzić na dwór?
Więc powinniśmy po prostu uznać, że ryzyko jest elementem życia.
Tak. Musimy dokonywać racjonalnych wyborów, oceniać, która droga jest lepsza, właściwsza. I nikomu nie powinniśmy narzucać takiego czy innego stylu życia – rozstrzygać za niego, nakazywać, co ma robić. Każdy człowiek ma prawo żyć zgodnie ze swoimi wyborami i tak jak uważa za stosowne.Jeśli ktoś chce się uwolnić od uzależnienia i wszystkiego tego co niesie za sobą zdobywanie nielegalnego środka, i zgadza się na przyjmowanie substytutu to znaczy, że chce rozwiązać ten problem. Więc trzeba mu w tym pomóc, ale nie zmuszać do odosobnienia w ośrodku, bo nie każdy jest w stanie funkcjonować w takiej zamkniętej społeczności. I to właśnie jest droga, którą powinniśmy podążać.
Pacjenci nie lubią ograniczeń, mimo, że w terapii substytucyjnej nie pojawia się ich zbyt wiele. Wolą przychodzić kiedy chcą, a nie na wyznaczoną godzinę.
Część oczywiście tak, ale wiadomo, że należy spełniać pewne wymogi. Jeśli mamy banalną dolegliwość, wiemy, że nie możemy przychodzić do lekarza o drugiej w nocy. Więc nie na wszystko musimy się zgadzać. Powinniśmy jednak dać ludziom możliwość wyboru metody i miejsca leczenia. Nie może być tak, że nadal prym będą wieść ośrodki abstynencyjne, bo ich organizatorzy, powołując się na wieloletnie doświadczenie, twierdzą, że tylko w taki sposób należy prowadzić terapię uzależnień. Moim zdaniem to wręcz okrutne podejście, i mam do nich o to duży żal. Takie stanowisko zajął MONAR dwa czy trzy lata temu. Tak nie wolno. To do niczego dobrego nie prowadzi, a wręcz odwrotnie – szkodzi. Musimy dać szansę innym rozwiązaniom, które przynoszą pozytywne efekty, a do tego są mniej kosztowne.
Niektóre organizacje chcą zdobyć monopol na leczenie.
I powstaje pytanie: o co naprawdę tu chodzi? Wiemy, że te organizacje, aby mogły funkcjonować w dotychczasowym wymiarze, muszą prowadzić terapię drug-free – nawet jak nie będzie uzależnionych od opioidów – i walczą o przetrwanie wszelkimi możliwymi sposobami. Dlatego, aby mieć jak najwięcej pacjentów, zajmują się uzależnionymi od marihuany, którzy z powodzeniem mogliby korzystać z leczenia ambulatoryjnego. W ostatnim Raporcie Rzecznika Prawo Osób Uzależnionych jest historia młodzieńca, który poszedł gdzieś się „leczyć” i dopiero tam stał się uzależniony od opioidów. Takie historie nie powinny mieć miejsca, szczególnie, że dzieje się to za pieniądze publiczne.
W Polsce mało jest wciąż punktów terapii substytucyjnej w porównaniu np. z Europą Zachodnią.
To prawda. Na szczęście nie mamy aż takiej wielkiej rzeszy uzależnionych od opioidów. U nas ten problem był chyba większy w latach 70-tych, niż teraz. Po 1989 roku inne narkotyki stały się bardziej popularne.
Czy ta ilość ośrodków substytucyjnych jest wystarczająca?
Jeśli w Polsce jest 20 tysięcy osób uzależnionych od opioidów – a dokładnie nie wiemy ilu ich jest – i jeśli ktokolwiek czeka na terapię substytucyjną, co oznacza, że może w szybkim czasie umrzeć, to tych miejsc jest za mało. Zdecydowanie za mało. Poza tym są nierówno rozłożone geograficzne, np. stosunkowo dużo jest ich w Warszawie, a są miejsca, gdzie nie ma ich wcale.
Na jakie problemy natury prawnej i administracyjnej może natrafić osoba, która chce otworzyć taką terapię?
Prywatny ośrodek może otworzyć każdy, tylko mało kto jest tym zainteresowany. W Polsce jest niewielu lekarzy, którzy zajmują się leczeniem substytucyjnym. O ile wiem, nie ma ich nawet 20-tu, nie wspominając już o tym, że od jakiegoś czasu w ogóle borykamy się z problemem braku lekarzy. Jest zatem dużo możliwości realizacji zawodowej w tej dziedzinie. Najbardziej predysponowani do tego byliby psychiatrzy, ale oni, tak samo zresztą jak lekarze rodzinni, są dość konserwatywni i nastawieni nieufnie do terapii substytucyjnej. Dlatego też oczekujemy na działania w tej sprawie ze strony władzy publicznej.
W województwie pomorskim nie było terapii ponad 15 lat, w walkę o nią angażowały się różne osoby i grupy – a sporo uzależnionych w tym czasie zmarło. Jak to jest możliwe, że jakaś grupa osób blokuje wszelkimi sposobami powstanie tej terapii? Jak można w takim razie działać odgórnie, by środowiska, które chcą blokować takie działania – kierowane obojętnie czy interesem finansowym czy ideologicznym nie mogły tego robić?
To przykład niepełnej demokracji. W związku z tym trzeba rozwijać struktury obywatelskie i wywierać presję na władze. Jest to jedyny sposób, inaczej ponarzekamy sobie, że należało wybrać lepszych radnych, może z innych partii. A według mnie między partiami nie ma specjalnych różnic. To raczej problem rozwoju całego społeczeństwa i jego różnych struktur. Mamy jeszcze dość słabe społeczeństwo obywatelskie, a na dodatek coraz gorsze media, które zamiast rzetelnie informować i dostarczać wiedzę opartą na faktach, gonią za sensacją. Aby ludzie byli mądrzy, należy ich edukować już od przedszkola i stale zachęcać do działania dla wspólnego dobra, a tak się nie dzieje.
Politykę narkotykową w Polsce tworzy się odgórnie, ale też duże znaczenie ma to, co robią władze lokalne. Często zauważam niechęć czy wręcz ignorancję urzędników wobec tematów narkotykowych. Skąd się ta niechęć bierze i skąd niemożność otwarcia dyskusji nad modernizacją prawa narkotykowego w Polsce? Czy jest to strach przed nieznanym?
W mainstreamie wciąż mamy do czynienia moralizatorstwem. Ciągle jeszcze powiela się mity. Zamiast poznać problem, żeby go rozwiązać, to się go odrzuca, etykietuje ludzi uzależnionych i wypycha na margines. Przecież dawniej szpitale psychiatryczne powstawały poza miastami, tak jak dzisiaj ośrodki MONAR-u. Ta zachowawcza postawa ma swoje źródła w lęku, najczęściej przed czymś nieznanym. Z drugiej strony narkotyki to temat bardzo wdzięczny dla mediów, zwłaszcza tych najpopularniejszych i tabloidów. Jest też rozgrywany przez polityków, bo na tzw. „walce z narkotykami” wciąż jeszcze można zrobić karierę polityczną, także lokalną. Martwi mnie, że w zbiorowej świadomości podejście do narkotyków regulują nie argumenty, ale emocje. I dzieje się tak w XXI wieku.
Do tego dochodzi kwestia społeczna – aby debata poszła w kierunku dobra publicznego.
Więc znowu wracamy do edukacji i dobrze wykształconego społeczeństwa, bo bez społeczeństwa opartego na wiedzy nie doświadczymy podniesienia poziomu debaty publicznej. Nie dotyczy to wcale jednej dziedziny. W Polsce w ogóle brakuje poważnych debat publicznych, chociażby o energetyce jądrowej, autostradach czy kolei. To dotyczy także zastosowania poszczególnych terapii dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych.
Jak odnosi się pan do otwierania terapii substytucyjnych w wyspecjalizowanych gabinetach lekarskich?
Wymagania związane z prowadzeniem terapii substytucyjnej trochę się obniżyły. Jest lepiej. Natomiast nadal wymogi i ograniczenia są zbyt wysokie w stosunku do ośrodków prowadzących terapię substytucyjną, dotyczące m.in. przechowywania metadonu. Trochę tak, jakbyśmy mieli do czynienia z bombą atomową. Wymagane są specjalne zabezpieczenia, podczas gdy każdy lekarz może wypisać na receptę morfinę.
Metadon jest też dostępny w aptekach.
Tak. Jest dostępny w aptekach, tylko nie jest refundowany we wskazaniu do terapii substytucyjnej, co oznacza, że jest pełnopłatny. Należałoby to zmienić. Obawy przed wyciekiem metadonu do obrotu nielegalnego, czego niektórzy się obawiają, uważam za przesadzone.
Czy jest się czego obawiać?
Metadon, choć jest opioidem, nie ma komponenty euforyzującej. Uważam, że powinien być przepisywany przez lekarzy rodzinnych, oczywiście po ich uprzednim przeszkoleniu, by nie doprowadzić do nadmiernego stosowania opioidów.
Jest to środek stosowany jako lek przeciwbólowy.
Tak, bo jest opioidem. Kiedyś był stosowany jako lek usypiający i przeciwbólowy, m.in. w leczeniu chorób nowotworowych. W Polsce zużycie metadonu jest, w stosunku do liczby mieszkańców, wielokrotnie mniejsze niż w pozostałych krajach Europy. Podobnie jest z morfiną. Oznacza to, że wielu chorym na raka w Polsce w ogóle nie podaje się opioidów, albo robi się to w sposób niewystarczający.
Dlaczego?
Przez narkofobię i konserwatyzm. Narkotyk jest w naszym pojęciu czymś z gruntu złym. Ludziom trudno uświadomić sobie, że może mieć działanie lecznicze. W związku z tym leki na bazie narkotyku są tak często trudne do zaakceptowania.
Jak zatem powinniśmy zmienić prawo regulujące finansowanie substytucji?
Być może zapis w Krajowym Programie Przeciwdziałania Narkomanii, przewidujący przeznaczanie 25 % środków na terapię substytucyjną jest niewystarczający i należy go wzmocnić. Z drugiej strony nigdzie na świecie nie wpisuje się wszystkiego do ustawy, więc to Minister Zdrowia powinien lepiej nadzorować działania NFZ, a centrala NFZ czuwać, żeby odziały wojewódzkie ogłaszały konkursy na terapię substytucyjną i rzeczywiście przeznaczały na nią przynajmniej 25% środków. Bo jeśli nikt nie staje do konkursu, to te pieniądze nie są przeznaczone na ośrodki abstynencyjne, lecz pozostają niewykorzystane. Natomiast, jeżeli chodzi o inne sprawy to na pewno jest potrzebne zliberalizowanie zasad terapii substytucyjnej i zapewnienie uzależnionym szerszego dostępu do innych środków substytucyjnych. Można pomyśleć nad refundowaniem ich na receptę, jednak należałoby się głęboko zastanowić, w jaki sposób to zrobić. Kluczowe jest odejście od represyjności ustawy, czyli zniesienie kary za posiadanie niewielkiej ilości na własny użytek. Ma to w polityce narkotykowej wymiar nie tylko praktyczny ale też symboliczny. Nie wiadomo jeszcze jak zmiana, którą wprowadziliśmy ostatnio w naszym prawie, czyli możliwość umorzenia postępowania za posiadanie niewielkiej ilości na własny użytek, sprawdzi się w praktyce. Czy to ma być tylko poczucie dobrze spełnionego obowiązku części elit? Mądrzy, kompetentni ludzie się tym zajmowali, żałuję, że nie poszło to trochę dalej. Mimo wszystko dobrze, że w ogóle jakiś ruch został zrobiony, bo przynajmniej po raz pierwszy od dłuższego czasu odbyła się na ten temat debata publiczna. W latach 90-tych jeszcze można było merytorycznie debatować. Potem to się zmieniło. Aż wreszcie teraz znów udało się o kwestiach narkotykowych rozmawiać poważnie. Nawet tabloidy przestały już przedstawiać mnie na satyrycznych obrazkach, jako starego ćpuna. Widać, że jakiś postęp w debacie publicznej nastąpił. Szkoda tylko, że idzie to tak wolno.
*Marek Balicki – minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie.
