To jak zastąpić chemioterapię łykaniem kocich pazurów – mówi Anna Krawczak.
Patrycja Wieczorkiewicz: Nowy minister zdrowia zapowiedział zakończenie programu refundacji in vitro i wprowadzenie „narodowego programu prokreacyjnego”, który ma się opierać na naprotechnologii. Skupił się przy tym na kosztach – finansowanie in vitro jest rzekomo zbyt dużym obciążeniem dla budżetu. Czy naprawdę chodzi o pieniądze?
Anna Krawczak: W przypadku in vitro jednorazowo wykładamy 15 tysięcy i nie myślimy o dodatkowych kosztach. W ciągu 24 miesięcy terapii naprotechnologicznej para musi odbywać regularnie konsultacje z lekarzem – koszt jednej waha się pomiędzy 150 a 200 zł. Do tego dochodzą płatne spotkania z instruktorem, który na ogół nie jest nawet lekarzem, oraz szereg badań: nietolerancja pokarmowa, hormony, badania krwi. Zsumowane koszty są porównywalne, a nawet wyższe, za to skuteczność mizerna. Poza tym trzeba wziąć pod uwagę także inne czynniki. Procent przypadków, w których nastąpi efekt pożądany versus procent przypadków, w których efekt nie zostanie osiągnięty, czas jaki zajmie jego osiągnięcie, tzw. skutki społeczne, czyli co się będzie działo z człowiekiem, który zostanie poddany terapii, a także skutki uboczne i koszty, z jakimi się one wiążą.
Jakie skutki społeczne może mieć zastąpienie in vitro naprotechnologią?
Nie można zastąpić chemioterapii piciem vilcacory [zioło pochodzące z lasów deszczowych Ameryki Południowej, zwane też „kocim pazurem” – przyp. red.]. Wyobraźmy sobie, że oczekujemy ciąży, która nie nadchodzi. Jakie skutki może to mieć dla naszego związku? Jak będziemy reagować na kolejne ciąże w rodzinie? Jak wydajni będziemy jako pracownicy, żyjąc ciągłą, często złudną nadzieją? Jeżeli para z każdym kolejnym cyklem przeżywa porażkę, po dwóch latach wskaźnik depresji i zachowań paradepresyjnych sięga siedemdziesięciu procent. NFZ płaci za leczenie depresji. Pracując z pacjentkami widzę, że często przyjmują one strategię przetrwania: nie będę teraz zmieniała pracy, bo za chwilę zajdę w ciążę, więc nie mogę pozwolić sobie na niestabilność – nawet, jeśli tej pracy szczerze nienawidzę. Takie osoby żyją od cyklu do cyklu. W przypadku in vitro mówimy o jednym cyklu, czyli trzydziestu, czterdziestu dniach. W przypadku naprotechnologii pełen cykl leczenia wynosi 24 miesiące!
Na jakiej podstawie można mówić o jej skuteczności?
Terapia naprotechnologiczna to wciąż terapia eksperymentalna, która ma na koncie jedynie sześć publikacji naukowych, z czego tylko jedna faktycznie mówi o leczeniu niepłodności. Pozostałe to publikacje z zakresu bioetyki, które mówią o tym, czy naprotechnologia jest zgodna z papieską encykliką Humanae vitae. To oczywiście bardzo interesujące kwestie, ale nie mają związku z medycyną, więc powinny się nimi zajmować wydziały teologiczne, a nie ministerstwo zdrowia. Głównymi ośrodkami naprotechnologii na świecie są Omaha w Nebrasce, czyli miasto, w którym prof. Hilgers, wynalazca naprotechnologii, założył Instytut im. papieża Pawła VI. Drugim krajem jest Irlandia, katolicki kraj w którym dr Phil Boyle, uczeń Hilgersa, założył swoją klinikę. Trzecią lokalizacją stała się Polska i kilka polskich miast, które założyły kliniki naprotechnologiczne. Trzeba mieć jednak świadomość, że jest to metoda nieuznana przez medycynę konwencjonalną. In vitro ma 37 lat i ponad 37 tysięcy zrecenzowanych i zweryfikowanych prac naukowych. Nad in vitro pracuje cały świat.
A kto pracuje nad naprotechnologią?
To metoda hermetyczna. Poza wąskim gronem osób, które mają do niej dostęp, czyli ukończyły kursy naprotechnologiczne, nikt nie może się jej przyglądać. Kursy kosztują zaś kilka tysięcy dolarów i można je odbyć jedynie w Omaha. Jeśli się na to nie zdecydujemy, zobaczymy jedynie to, co pokażą nam naprotechnolodzy. To zupełnie inny schemat niż w przypadku medycyny klasycznej, gdzie każdy z nas ma prawo dowiedzieć się, co z czego wynika. Mamy dostęp do statystyk, możemy wejść do laboratorium. Tutaj tego nie ma.
Co więc na pewno wiemy o metodzie, którą od połowy przyszłego roku wspólnie będziemy finansować?
Na pewno nie wiemy nic. Jedyne dostępne, zweryfikowane i zrecenzowane badanie dotyczące naprotechnologii to badanie naprotechnologów Stanforda i Boyle’a, prowadzone na grupie 1072 małżeństw w cyklu 24 miesięcznym, które zakończyło się ciążą u 25,5% par.
W przypadku in vitro jest to niewiele więcej, ok. 30%.
30%, ale na jeden miesięczny cykl, a nie na dwa lata! Ponadto z badania Standforda i Boyle’a zostały wykluczone pary, które miały stwierdzoną zaawansowaną niepłodność: azoospermię, niską rezerwę jajnikową. To wcale nie była przekrojowa grupa par niepłodnych, tylko wyselekcjonowani ludzie, którzy w jakimś stopniu dobrze rokowali. Mimo to tylko jedna czwarta par doczekała się ciąży, zaś ponad 100 par zrezygnowało z terapii w ciągu pierwszego roku. Być może mieli dość ciągłego obserwowania cyklu, bo na tym opiera się naprotechnologia: obserwacja cyklu, współżycie w dni płodne, do tego standardowe badania krwi, laparoskopia czy histeroskopia, które – podkreślmy to – są od lat refundowane przez NFZ. Naprotechnologia nie wprowadza żadnej nowości medycznej poza dobrze brzmiącą nazwą.
Zdaje się jednak, że minister Radziwiłł podjął już decyzję. Jako jedyny kraj w Europie zastąpimy in vitro naprotechnologią. Jak rozumiem nie możemy nawet zająć się jej doskonaleniem.
Naprotechnologia stanowi zastrzeżony znak towarowy jej wynalazcy, profesora Hilgersa, i nikt, kto nie jest naprotechnologiem, nie ma prawa prowadzić nad nią badań. Wszystkie statystyki, które przedstawiają naprotechnolodzy, pochodzą z ich wewnętrznych publikacji.
To tak, jakbym założyła klinikę leczenia jaskry i powiedziała, że mam 99% skuteczności. Ktoś powiedziałby – ok, pokaż dowody. A ja mówię – sama sobie wszystko obliczyłam i to wam musi wystarczyć.
Nie pokażę nikomu, jak do tego doszłam, nie muszę tego robić, bo zastrzegłam sobie znak towarowy. Tak to działa i to będziemy refundować z publicznych pieniędzy.
Powinniśmy refundować obydwie metody na zasadzie „każdemu według przekonań”?
Jestem za pluralizmem. Naprotechnologia powinna być dostępna oprócz, ale nie zamiast. To metoda skierowana do odbiorców o pewnym światopoglądzie i powinni mieć oni do niej dostęp. Są osoby, które chcąc zajść w ciążę obwiązują się pasem św. Dominika, jeżdżą na pielgrzymki i leczą się macierzanką. Nie mam nic przeciwko temu, jak długo jest to ich świadoma decyzja, godzą się z jej skutkami i otrzymali pełne informacje. Tak jednak się nie dzieje. Sama konstrukcja „naprotechnologia to alternatywa dla in vitro” jest kłamstwem i należy to nazywać po imieniu.
Przeciwników in vitro oburzyło zdanie prof. Szamatowicza, który nazwał naprotechnologię metodą kradnącą czas rozrodczy.
Czas rozrodczy to najcenniejsza rzecz, jaką ma każda para chcąca mieć dziecko. Od ludzi, którzy chcą mieć dwoje dzieci, naprotechnologia wymaga kilkuletniej cierpliwości, jednocześnie nie gwarantując sukcesu. Jeśli para zdecyduje się na dziecko w wieku trzydziestu sześciu lat, to zanim będzie miała możliwość ponownego zajścia w ciążę, komórki jajowe kobiety prawdopodobnie nie będą już do tego zdolne. W niepłodności nie chodzi tylko o to, czym będziemy ją leczyć, ale także kiedy zaczniemy to robić.
Błędem jest więc nazywanie in vitro metodą ostatniej szansy?
W tym zdaniu jest zawarte fundamentalne nieporozumienie. In vitro to nie magia, a medycyna. Jest skuteczne tylko wtedy, kiedy mamy przyzwoite komórki jajowe i niezgorsze plemniki, które możemy połączyć. Jeżeli te komórki będą złej jakości, bo np. kobieta będzie za stara, nie zdziałamy cudu. Terapię trzeba zacząć odpowiednio wcześnie.
Jakie trzeba mieć kompetencje etyczne i moralne, by w ogóle dopuścić koncepcję trzymania kogoś przez kilka lat w procesie terapeutycznym?
W Polsce metoda in vitro od początku była traktowana z dużą ostrożnością i konserwatyzmem. Dramatyczne wizje o aborcjach selektywnych, które w Polsce nie miały miejsca, czy również niezachodzącym myleniu materiału genetycznego nie prowadzą do konstruktywnych wniosków. Musimy jednak pamiętać, że medycyna nie jest nauką ścisłą, a przyrodniczą. Zdarzają się w niej błędy, o których powinniśmy rozmawiać i zastanawiać się, jak przeciwdziałać im w przyszłości. Musimy jednak wyzbyć się złudzenia, że medycyna kiedykolwiek będzie stuprocentowo bezpieczna. Umrzeć można nawet przy leczeniu zęba.
Jednak kilkanaście procent Polaków jest przeciwnych refundacji in vitro i dla ministra zdrowia jest to procent bardziej znaczący niż ponad siedemdziesiąt procent będących „za”.
Nikt nie zmusza osób uważających tę metodę za nieetyczną, by z niej korzystali. Przyjmując ten egoistyczny punkt widzenia powinniśmy pozwolić osobom bezdzietnym na niepłacenie podatków na przychodnie pediatryczne, przedszkola, żłobki, place zabaw i całą „infrastrukturę rodzicielską”. Zakładamy jednak, że solidarność społeczna wymaga tego, byśmy wszyscy partycypowali w wydatkach, które służą dobru społecznemu. A nic nie służy mu bardziej niż narodziny kolejnych obywateli. Dzięki programowi refundacji narodziło się w Polsce 3700 dzieci. Niektóre z tych rodzin znam osobiście i wiem, że nie byłyby w stanie samodzielnie pokryć kosztów zabiegu.
W jaki sposób na przestrzeni lat in vitro zostało udoskonalone?
W Europie przez wiele lat transferowano dwa bądź trzy zarodki, ale po przeprowadzeniu analiz klinicznych okazało się, że w ten sposób częściej dochodzi do powstania ciąży mnogiej. Z perspektywy pacjentów może to być podwójne szczęście, ale z punktu widzenia zdrowia publicznego jest to zwiększone ryzyko poronienia, porodu wcześniaczego, związanych z tym komplikacji, w tym rehabilitacji, która jest jedną z najkosztowniejszych i najdłuższych terapii. Nawet jeśli krótkoterminowo wydaje nam się, że urodzenie bliźniąt jest zwiększeniem sukcesu in vitro, to w perspektywie długoterminowej jest to nieracjonalne obciążenie budżetu. Wprawdzie dzieci przychodzą na świat, ale istnieje zwiększone prawdopodobieństwo, że będą chore z powodów jatrogennych, a nie z powodu samej metody in vitro. W związku z tym lepiej jest transferować jeden zarodek, obniżając nieco skuteczność in vitro, ale zyskując radykalne zmniejszenie ryzyka ciąży mnogiej, dzięki czemu mamy gwarancję, że dziecko wraz z matką wyjdzie ze szpitala położniczego po 24 godzinach od narodzin. I urodzi się w terminie, a nie jako wcześniak.
Czy ta procedura zmieni się, gdy każdy zapłaci za zabieg z własnej kieszeni?
W krajach, w których metoda in vitro jest refundowana z budżetu państwu, istnieje większa dbałość o to, by zapładniać mniejszą ilość komórek czy transferować tylko jeden zarodek – liczy się efekt, którym jest urodzenie zdrowego dziecka. Tam, gdzie pacjent sam musi pokryć koszty leczenia, kwestie bezpieczeństwa przestają być tak istotne. Ludzi nie stać, by próbować cztery razy. Chcą spróbować raz, zapłodnić tyle komórek ile się da. Trzeba mieć tę świadomość – wycofywanie programu refundacji jest działaniem nieetycznym. Będzie motywowało pacjentów – z powodów czysto finansowych – do tego, by zmaksymalizować skuteczność metody kosztem własnego zdrowia, ale także kosztem płodu. Kobieta, która przychodzi do kliniki leczenia niepłodności, mając za sobą kilka lat starań o dziecko, nie myśli o skomplikowanych niuansach bioetycznych. To, czy dwa tygodnie później zobaczy na teście ciążowym dwie kreski, jest dla niej sprawą życia lub śmierci. A czy w tym czasie w jej macicy będą się rozwijały dwa, trzy czy jeden zarodek, jest kwestią drugorzędną. Problem pojawi się wtedy, gdy zostanie potwierdzona ciąża wieloracza – np. sześciopłodowa i okaże się, że donoszenie jej nie jest możliwe. Funkcją prawa i systemu refundacyjnego jest również ochrona ludzi przed ich własną desperacją.
Czyli w przypadku refundacji poprzez obniżenie skuteczności zwiększamy bezpieczeństwo?
Tak. Mówimy pacjentom: sfinansujemy wam in vitro, troszeczkę obniżymy jego skuteczność, ale dzięki temu zapewnimy bezpieczeństwo wam i waszemu dziecku. Nie będziecie chodzić na cmentarz, by odwiedzić grób waszych przedwcześnie urodzonych dzieci. Pokazujemy im, że nie jest nam obojętne, jak zakończy się ich walka. Kiedy ludzie sami odpowiadają za finansowanie zabiegu, zainteresowanie służby medycznej automatycznie maleje, choć przecież wszyscy będziemy ponosić tego koszty. Jeśli urodzą się wcześniaki i tak zapłacimy za ich leczenie z publicznych pieniędzy.
Wracając do kwestii finansowych – in vitro będzie dostępne, ale tylko dla tych, którym na zabieg pozwoli sytuacja ekonomiczna.
To oczywiście ekonomiczna dyskryminacja. Jeżeli dana para mieszka w mieszkaniu socjalnym, nie ma zdolności kredytowej ani rodziny, która mogłaby udzielić finansowego wsparcia, nie będzie mieć dzieci. Państwo zaoszczędzi 7510 zł, podczas gdy w przypadku refundacji pieniądze te zostałyby szybko odzyskane. Dziecko to dodatkowe wydatki konsumenckie i nowy podatnik, który w krótkim czasie zacznie generować przychody dla państwa.
W naszym interesie jest finansowanie najbardziej skutecznej metody walki z niepłodnością, a nie tej rekomendowanej przez Watykan.
Często pada argument, że skoro rodziny nie stać na sfinansowanie in vitro to znaczy, że nie stać jej na wychowanie dziecka.
Wprowadźmy więc zasadę, że każda osoba płodna musi wyłożyć piętnaście tysięcy na stół, aby uzyskać zgodę na prokreację. Myślę, że mogłoby to znacznie zmniejszyć naszą populację.
Na czym polega różnica w sposobie myślenia o in vitro osób niepłodnych, którym sytuacja finansowa nie pozwala na pokrycie kosztów zabiegu, a tymi, dla których brak refundacji nie będzie stanowił problemu? Często to ci pierwsi są równocześnie bardziej konserwatywni.
Różnica polega na sposobie, w jaki pary komunikują swój problem. Osoby uprzywilejowane częściej mówią o nim głośno, nie boją się wypadnięcia poza nawias. Ewentualne potępienie otoczenia nie wiąże się w ich przypadku ze zburzeniem całego życia. Wyjście z szafy np. w małej wsi jest dużo trudniejsze – nieważne, czy chodzi o orientację seksualną, przewlekłą chorobę czy niepłodność. Nigdy nie oczekiwałam od ludzi odwagi, która finalnie może ich przygnieść. Są ludzie, którzy mogą iść na czele pochodu, powiedzieć „jestem osobą bezpłodną, będę waszą rzeczniczką” i są tacy, którzy nie mogą sobie na to pozwolić. Odwaga jest luksusem, a od połowy 2016 roku być może stanie się luksusem jeszcze bardziej deficytowym.
**
Anna Krawczak – kulturoznawczyni, od 2008 roku związana ze Stowarzyszeniem na Rzecz Leczenia Niepłodności i Wspierania Adopcji NASZ BOCIAN i jego była przewodnicząca. Członkini ESHRE, Fertility Europe i Interdyscyplinarnego Zespołu Badań nad Dzieciństwem Uniwersystetu Warszawskiego, w ramach którego prowadzi badania nad nowymi technologiami reprodukcyjnymi w perspektywie childhood studies.
Czytaj także:
Agnieszka Ziółkowska, In vitro – pierwszy krok za nami. Wreszcie!
Agnieszka Ziółkowska i Magdalena Radkowska-Walkowicz: In vitro – spór o pieniądze i władzę
Magdalena Radkowska-Walkowicz, Zarodki jako sprawa narodowa
Piotr Stępień: Debata o in vitro to zasłona dymna
Sławomir Wołczyński: Debata o in vitro jest zdominowana przez Kościół
Agnieszka Ziółkowska, Dyskutujmy o in vitro tak, jakby Piechy nie było
**Dziennik Opinii nr 356/2015 (1140)
