Wreszcie mówił o opiece, a nie tylko o skuteczności leczenia. Ale do tego potrzeba więcej lekarzy i środków.
W zamierzeniach Bartosza Arłukowicza, a może i samego premiera, 21 marca miał być przełomowym dniem w polskiej onkologii. I faktycznie – jeśli resortowi zdrowia wraz z NFZ i samorządem lekarskim uda się zrealizować przynajmniej część z zapowiadanych zmian, wówczas naprawdę będziemy mogli mówić o rewolucji. Pierwsze i najważniejsze jest jednak to, że wreszcie podjęto udaną próbę zdefiniowania podstawowego problemu w onkologii.
A tym problemem jest czas, który ma szczególne znaczenie dla zdrowia i życia pacjenta. Dzisiaj zbyt długo czeka się na konsultację u specjalisty oraz wyniki badania diagnostycznego, a potem – rozpoczęcie leczenia onkologicznego. Po drugie – problemem jest limitowanie świadczeń w onkologii. I jedno, i drugie ma się zmienić. Bartosz Arłukowicz zapowiedział, że kompleksowa diagnostyka, wraz z określeniem indywidualnego planu leczenia onkologicznego, będzie trwała 9 tygodni. Docelowo, jak podkreślał minister zdrowia, ten czas ma wynosić 8 tygodni.
Dzisiaj leczenie onkologiczne nie ma określonej odgórnie struktury z podziałem na konkretne etapy. Koordynacja ogromnego wyzwania organizacyjnego, jakim jest choroba nowotworowa, zależy od samozaparcia pacjenta i dobrej woli spotkanych na jego drodze lekarzy.
Pacjent do onkologa rzadko trafia bezpośrednio od lekarza pierwszego kontaktu (POZ). Najczęściej zagrożenie chorobą nowotworową wstępnie diagnozowane jest przez innego specjalistę, na przykład ginekologa, urologa czy gastrologa przy okazji mniej lub bardziej rutynowej wizyty. Potem pojawia się konieczność zaawansowanej diagnostyki obrazowej, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Na wynik badania też trzeba czekać, zazwyczaj około dwóch tygodni. Po uzyskaniu wyniku kolejna kolejka – tym razem do onkologa, który zaplanuje leczenie i skieruje do szpitala. Następnie hospitalizacja, operacja lub chemio- bądź radioterapia. Czas, który upływa od momentu zauważenia problemu do faktycznego leczenia, jest dzisiaj właściwie niemożliwy do oszacowania. Nikt też formalnie nie kontroluje tego procesu. Wszystko to ma się zmienić.
W tej zapowiadanej rewolucji jest jednak kilka zastanawiających i potencjalnie kłopotliwych elementów.
Gdzie ci lekarze?
Przede wszystkim – rola podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz POZ według wytycznych Ministerstwa Zdrowia „planuje i koordynuje badania diagnostyczne stosownie do problemu pacjenta; informuje pacjenta o możliwościach postępowania diagnostycznego w odniesieniu do jego problemu oraz wskazuje struktury systemu ochrony zdrowia właściwe do jego przeprowadzenia; wykonuje lub zleca wykonanie badań dodatkowych, a w szczególności laboratoryjnych i obrazowych, określonych odrębnymi przepisami oraz kieruje pacjenta na konsultacje specjalistyczną celem prowadzenia dalszej specjalistycznej diagnostyki”. Do tej pory lekarz rodzinny miał jednak dość ograniczone możliwości kierowania pacjentów do specjalistycznej diagnostyki. POZ może zlecić podstawowe badania krwi, ale już nie może wypisać skierowania na badania markerów nowotworowych, niezbędnych przy podejrzeniu często występujących raka prostaty i jądra. Może zlecić zdjęcie RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej, ale nie ma prawa wypisać skierowania na TK czy MRI.
Choć POZ miał stanowić podstawę systemu ochrony zdrowia i jednocześnie zabezpieczenie przed niepotrzebnymi wizytami u specjalistów, w praktyce ma bardzo ograniczone możliwości działania, o czym doskonale wiedzą wszyscy pacjenci.
Ci więc wolą leczyć się u specjalisty, niż zasięgnąć porady u lekarza POZ, który dla większości chorych jest jedynie źródłem dystrybucji skierowań do lekarzy-specjalistów. Ta sytuacja, oprócz ograniczonych kompetencji POZ, ma jeszcze jedną przyczynę – liczbę lekarzy POZ. W Polsce jest niewiele ponad 22 tys. lekarzy POZ, w tym 10 222 – według danych Naczelnej Izby Lekarskiej – ma specjalizację z medycyny rodzinnej. Pozostali to najczęściej interniści i pediatrzy. Oznacza to, że jeden lekarz POZ ma pod swoją opieką średnio ponad 1800 pacjentów. To zdecydowanie zbyt dużo, by mógł efektywnie wypełniać swoje dotychczasowe obowiązki, nie wspominając o nowych, które zapowiadają Donald Tusk i Bartosz Arłukowicz.
Zmiana statusu POZ w ochronie zdrowia, nie tylko w onkologii, oznacza również konieczność zwiększenia nakładów finansowych (aktualnie jest to około 7,6 mld). Ani Donald Tusk, ani Bartosz Arłukowicz, co znamienne, nie wspomnieli słowem o zwiększeniu ogólnych wydatków na ochronę zdrowia. Lekarze rodzinni oczywiście powinni mieć więcej możliwości i obowiązków – ale za to trzeba im również zapłacić. W przeciwnym wypadku kolejki do specjalistów być może się zmniejszą, ale w niedługim czasie czekać nas będzie strajk POZ, który sparaliżuje cały system ochrony zdrowia w Polsce.
Oprócz większych pieniędzy zreformowany musi zostać system kształcenia lekarzy rodzinnych. Były konsultant krajowy ds. medycyny rodzinnej, jeden z twórców aktualnego modelu POZ, profesor Witold Lukas zaznacza, że choć w ciągu najbliższych lat powinniśmy wykształcić 10 tys. nowych lekarzy POZ, to tendencja jest aktualnie spadkowa. Nie sposób nie zauważyć istotnego zmniejszenia zainteresowania tą dziedziną medycyny. I po raz kolejny wraca tu argument o konieczności zwiększenia znaczenia podstawowej opieki zdrowotnej zarówno w wymiarze praktycznym, jak i finansowym.
Drugi problem: diagnostyka obrazowa. Ma ona absolutnie kluczowe znaczenie w onkologii. Pacjent, u którego podejrzewa się chorobę nowotworową, musi poddać się gruntownemu badaniu obrazowemu, które pomoże precyzyjnie zlokalizować guza i ewentualne przerzutów. Ponieważ nowotwór zawsze diagnozowany jest zbyt późno, czas oczekiwania na wynik tego badania ma priorytetowe znaczenie nie tylko na początkowym etapie, lecz również później, gdy weryfikuje się skuteczność leczenia. Wiedzą o tym wszyscy: pacjenci, onkolodzy, radiolodzy, dyrektorzy szpitali i personel pomocniczy pracowni diagnostyki obrazowej.
Czas oczekiwania na opis badania nierzadko przekracza tydzień, a nawet i dwa tygodnie. W tym czasie choroba może się znacznie rozwinąć, co komplikuje wcześniej podjęte decyzje dotyczące terapii. Cierpi na tym przede wszystkim pacjent. Przyczyną tak długiego oczekiwania na opis szczególnie ważnych w onkologii badań TK, PET czy MRI nie jest ani niczyja opieszałość, ani zła wola, ani sprzęt, bo ten w Polsce w większości miejsc nie odbiega od światowego standardu. Problem z diagnostyką obrazową jest podobny do tego z POZ – w Polsce jest za mało specjalistów-radiologów: 2455. Trzeba jednocześnie zaznaczyć, że ta liczba nie dotyczy wyłącznie onkologii. Specjaliści-radiolodzy są potrzebni i aktywni właściwiej w każdej dziedzinie medycyny. Jednak to właśnie w obszarze chorób nowotworowych razem z onkologami tworzą podstawową przestrzeń, w której poruszają się pacjenci.
Problem niewielkiej liczby radiologów znany jest i podnoszony od dawna. Oprócz konieczności korekt w systemie kształcenia wspomina się również o zwiększeniu limitu ich godzin pracy. Jak zaznacza wieloletni konsultant krajowy, profesor Olgierd Rowiński, dzisiaj radiolog może formalnie pracować jedynie pięć godzin dziennie. U podstaw tych przepisów leży przede wszystkim zagrożenie przekroczenia dopuszczalnych dawek napromieniowania. Jednak przez ostatnie dwadzieścia lat sprzęt do diagnostyki obrazowej uległ znacznej modernizacji. Jest po prostu lepszy i bezpieczniejszy. Zwiększenie czasu pracy do ośmiu godzin dziennie istotnie skróciłoby czas oczekiwania na uzyskanie wyniku badania obrazowego.
Oprócz badań obrazowych ważnym aspektem diagnostyki onkologicznej, w tym badań przesiewowych, jest patomorfologia. Każdy pacjent, u którego rozpoznano chorobę nowotworową, w pewnym momencie swojego leczenia, zazwyczaj po operacji lub po punkcji czy biopsji, musi czekać na wynik badania histopatologicznego. To od jego wyniku zależy finalne rozpoznanie typu nowotworu. W tym przypadku czas również odgrywa istotną rolę, ale pewnych procesów biochemicznych nie da się przyspieszyć. Patomorfologów, oczywiście, w Polsce brakuje. Jest to specjalność deficytowa nie tylko ze względu na zarobki, lecz również na długotrwały proces specjalistycznego szkolenia. Nieprzypadkowo więc ponad połowa specjalistów-patologów pracuje w instytucjach naukowo-badawczych, a nie w „zwykłych” szpitalach wieloprofilowych bądź centrach specjalistycznych.
Choć trudno oczekiwać od ministra Arłukowicza tak szczegółowych informacji podczas jednej konferencji prasowej, szef resortu zdrowia powinien wspomnieć o swojej koncepcji poprawy wydajności diagnostyki patomorfologicznej. Dobrym pomysłem byłby na przykład program wsparcia diagnostyki onkologicznej, być może nawet z premiowaną dodatkowym stypendium specjalizacją w tej dziedzinie, która byłaby atrakcyjną propozycją dla absolwentów uczelni medycznych. Jestem pewien, że w tym przypadku minister zdrowia nie musi obawiać się o brak poparcia środowiska lekarskiego.
Nowy język
Pakiet rządowych propozycji dla onkologii jest ważny nie tylko z powodu swojej kompleksowości, jakiej polska ochrona zdrowia nie widziała od lat. Donald Tusk i Bartosz Arłukowicz (wreszcie) zmienili język, którym mówią o koniecznych reformach w ochronie zdrowia. Dotychczas w dyskusji o polskiej onkologii dominowała perspektywa i retoryka akcentująca trzy poziomy: ekonomii, efektywności stosowanych procedur medycznych oraz ich parametryzacji. Nie ma tu miejsca na punkt widzenia pacjenta, który nie zawsze jest „obiektywny” czy „empirycznie potwierdzalny”. Tymczasem minister Arłukowicz wreszcie wspomniał o opiece, a nie tylko o skuteczności leczenia.
Terapia onkologiczna jest nie tylko uporczywa i bolesna, lecz przede wszystkim skomplikowana. Większość pacjentów nie ma pojęcia, jak ten wielomiesięczny proces będzie przebiegał. Onkolog, który ma pod swoją opieką mnóstwo pacjentów, rzadko ma czas, by odpowiedzieć na wszystkie pytania chorego. Stąd doskonała propozycja powołania koordynatorów leczenia, którzy będą nie tylko informowali pacjentów i jego bliskich, lecz również czuwali, aby cały proces diagnostyki, leczenia i rehabilitacji przebiegał w odpowiednim czasie.
To zdecydowanie najbardziej rewolucyjna i najlepsza ze wszystkich propozycji Bartosza Arłukowicza będąca reakcją na sugestie zarówno Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, jak i środowiska pacjentów.
Koordynatorem leczenia nie musi być lekarz. Może być to odpowiednio przeszkolona pielęgniarka, pracownik socjalny lub specjalista od zdrowia publicznego. Oczywiście, w związku z instytucją koordynatora pojawia się szereg pytań. Kto i w jaki sposób będzie koordynatorów szkolił? Kto ich kontrolował? Jaki będzie ich zakres uprawnień? Czy koordynator będzie przydzielany „z urzędu” czy można będzie go wybierać z dostępnej listy? Niezależnie od szczegółów tego rozwiązania, które niedługo poznamy, jest to zdecydowanie krok w dobrą stronę. Po wielu latach nacisków różnych środowisk wreszcie władze resortu zdrowia zrozumiały zupełnie podstawową sprawę: pacjent, oprócz najlepszego z możliwych leczenia, potrzebuje również opieki. Ma bowiem nie tylko swoje medyczne potrzeby, ale również pragnienia, obawy i nadzieje, które wykraczają poza specjalistyczne kompetencje lekarza.
Rolą koordynatora będzie towarzyszenie pacjentowi i jego rodzinie w tym trudnym czasie. Wyjaśni, jak będzie wyglądał kolejny etap leczenia onkologicznego, ale również pomoże w organizacji opieki w domu lub hospicjum, przedstawi możliwości związane z socjalnymi przywilejami osoby przewlekle chorej, ułatwi spotkanie z psychoterapeutą lub kontakt z organizacją pacjentów. Słowem – będzie odpowiadał za „ludzką” stronę leczenia onkologicznego, której wszystkim pacjentom zawsze najbardziej brakowało.
Bartosz Arłukowicz, który dotychczas raczej deklarował i zapowiadał, niż faktycznie coś zmieniał, swoją piątkową konferencją prasową uruchomił mechanizm, którego nie da się już zatrzymać. Jeśli pomysły resortu zdrowia faktycznie zostaną zrealizowane w porozumieniu ze środowiskami lekarzy i pacjentów, wówczas kształt polityki nowotworowej w Polsce radykalnie się zmieni. Będzie to długo wyczekiwana i bardzo potrzebna rewolucja w polskim systemie ochrony zdrowia. Jeśli jednak zabraknie deklarowanej determinacji i zapowiadane zmiany nie zostaną wprowadzone, onkologia stanie się przyczyną dramatycznej kompromitacji nie tylko ministra zdrowia, ale i całego rządu Donalda Tuska, który te propozycje firmuje.
