Kiedy dziecko zostało bezpiecznie wydane na świat, pielęgniarka wyłączyła się z sytuacji – w tym konkretnym przypadku też po to, by uniknąć rozmów z babcią niemowlęcia. Uchybienie to mogło być tragiczne w skutkach.
Ręce umyte? Tak. Monitoring pracy serca? Jest. Niezbędny sprzęt przygotowany? Tak. Wydawałoby się, że to elementarne kroki, które personel medyczny podejmuje przed odbiorem porodu. Jednak w krajach o niskim i średnim dochodzie pomyłki w opiece nad rodzącą pozostają jedną z najważniejszych przyczyn zgonów, których można by uniknąć. Inicjatywy mające rozwiązać ten problem okazują się nieskuteczne.
Jedna z nich polegała na stworzeniu listy zadań, do której miałby się stosować personel odbierający poród. Prowadzone przez kilka lat w północnych Indiach kontrolowane badanie, które kosztowało wiele milionów dolarów, wykazało w 2017 roku, że zastosowanie Safe Childbirth Checklist (listy zadań dla bezpiecznego porodu) z towarzyszącymi szkoleniami nie polepszyło skutków zdrowotnych dla matek i ich dzieci.
Balicki: Nie jestem od polityki, próbuję reformować psychiatrię
czytaj także
Nawet jeśli lista zadań przyniesie jeszcze jakieś korzyści, nie wystarczy, by zwalczyć plagę wysokiej śmiertelności matek i niemowląt. Tymczasem jak podaje raport opublikowany w brytyjskim czasopiśmie medycznym „The Lancet”, tego typu interwencje na poziomie mikro – łącznie z bezpośrednim mentoringiem personelu – stanowią aż 72 procent wszystkich strategii podwyższania jakości podstawowej opieki zdrowotnej na całym świecie. Chociaż takie interwencje w mikroskali mogą sprzyjać lokalnemu nastawieniu na jakość, „ludzie najczęściej wracają do utrwalonych sposobów działania, zwłaszcza gdy otaczające ich struktury nie wspierają zmian”. Skupienie wyłącznie na interwencjach w mikroskali możne mieć nawet śmiertelne skutki, a przecież takie środki pochłaniają i tak już ograniczony czas i zasoby.
Chcąc podwyższyć jakość usług zdrowotnych przed porodem, w jego trakcie i po nim, globalna wspólnota zajmująca się zdrowiem musi wykształcić nowe, oparte na dowodach sposoby interwencji, by sięgnąć do pierwotnych, często ukrytych przyczyn niepodejmowania stosownych działań przez personel opieki zdrowotnej. Należy zacząć od rozpoznania tych przyczyn.
Natychmiast można wykluczyć taką odpowiedź, że potrzeba tylko lepszego przeszkolenia. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że na ogół nie wystarczy przekazanie odpowiedniej wiedzy i umiejętności pielęgniarkom i reszcie personelu. Nawet kiedy więcej pielęgniarek uświadamia sobie, że muszą na przykład badać ciśnienie krwi pacjentki albo przekierować skomplikowane przypadki do lepiej wyposażonych szpitali, nie zawsze tak czynią, a ewentualne efekty nie utrzymują się długo.
Koniecznie trzeba więc wyjaśnić rozbieżność pomiędzy wiedzą personelu a jego zachowaniem. Właśnie to z moimi kolegami chcieliśmy zrobić w Uttar Pradesh, jednym z najbiedniejszych stanów Indii, gdzie prawdopodobieństwo zgonu matek i noworodków podczas porodu bądź wkrótce po nim jest dziesięciokrotnie większe niż w Stanach Zjednoczonych.
Przyjrzawszy się ponad 20 klinikom i przeprowadziwszy gruntowne wywiady z dziesiątkami pielęgniarek i pozostałymi członkami personelu medycznego, sformułowaliśmy kilka hipotez wyjaśniających, dlaczego nie podejmują oni odpowiednich działań. Następnie przetestowaliśmy te hipotezy przy użyciu serii gier decyzyjnych zaprojektowanych specjalnie tak, by odkryć czynniki, które składają się na decyzje pielęgniarek.
Rozpoznane przez nas czynniki dzielą się na dwie kategorie: czynniki postrzeżeniowe (obawy, przekonania, motywacje, uprzedzenia i spostrzeżenia personelu) oraz czynniki kontekstowe (życzenia pacjentek i ich rodzin, postawy lekarzy, infrastruktura szpitalna i procesy). Obie są ze sobą ściśle powiązane.
czytaj także
Nasze badanie wykazało, że pielęgniarki w Uttar Pradesh otrzymują niewiele wsparcia od lekarzy, z którymi pracują, ale najczęściej są winione – i karane – jeśli coś pójdzie nie tak. Ponadto rodziny nie zawsze darzą pielęgniarki szacunkiem i często sprzeciwiają się ich rekomendacjom, by przekierować pacjentkę do większego szpitala.
Skutek jest taki, że pielęgniarki pracują w ciągłym stresie i obawie przed zagrożeniami, które dotyczą ich samych, co ostatecznie bierze górę nad myśleniem o zagrożeniach dotyczących pacjentek. Z tego powodu wiele pielęgniarek koncentruje się na zadaniach, za które wyłącznie one są odpowiedzialne, jak na przykład samo odebranie porodu, odpuszczając sobie mniej naglące obowiązki związane z całą procedurą.
W krajach o niskim i średnim dochodzie pomyłki w opiece nad rodzącą pozostają jedną z najważniejszych przyczyn zgonów.
Podczas badań na własne oczy widziałam takie postępowanie. Pielęgniarka siedziała przy biurku. Usłyszałam głosy dochodzące z pomieszczenia za jej plecami. Młoda kobieta właśnie urodziła dziecko i leżała na podłodze, wychudzona i ewidentnie wyczerpana. W tamtej chwili ktoś powinien zachęcić matkę do karmienia piersią. Karmienie natychmiast po porodzie jest istotne dla budowania układu odpornościowego dziecka.
Kiedy zwróciłam na to uwagę, pielęgniarka odpowiedziała, że to nie jej obowiązek. Ale tak naprawdę był to jej obowiązek. Kiedy dziecko zostało bezpiecznie wydane na świat, pielęgniarka wyłączyła się z sytuacji – w tym konkretnym przypadku też po to, by uniknąć rozmów z babcią niemowlęcia. W ten sposób zarówno matka, jak i dziecko nie dostały niezbędnej opieki. Uchybienie to mogło być tragiczne w skutkach.
Nie chodzi o to, by obwiniać pielęgniarki. Przeciwnie: nasze badanie pokazuje, że potrzebują one lepszych warunków pracy, by ją dobrze wykonywać. Kierownictwo szpitali powinno koncentrować się na wspieraniu, a nie karaniu. Należy wytworzyć kulturę współpracy i zespołowego rozwiązywania problemów. Dyrektorów szpitali powinno się rozliczać ze skutków zdrowotnych. Pomogą też próby zarządzania oczekiwaniami społeczności. Pacjentki i ich rodziny muszą wiedzieć, czego się spodziewać i jak rozmawiać z personelem. Na pewno nie pomoże kolejna lista zadań.
czytaj także
Oczywiście czynniki wpływające na decyzje personelu medycznego nie są takie same na całym świecie. Potrzeba więcej lokalnych badań, by zaoferować rozwiązania skrojone na miarę. Jednak dzięki pytaniu, dlaczego personel medyczny zachowuje się tak, a nie inaczej, można oszczędzić miliony dolarów na globalnych programach zdrowotnych – i uratować o wiele więcej kobiet.
**
Sema Sgaier – adiunkt w Szkole Zdrowia Publicznego im. T.H. Chana na Uniwersytecie Harvarda, jest współzałożycielką i dyrektor wykonawczą Surgo Foundation.
Copyright: Project Syndicate, 2019. www.project-syndicate.org. Z angielskiego przełożyła Aleksandra Paszkowska.
