Jak to możliwe, że uznajemy ludzi za wystarczająco inteligentnych, aby zrozumieli skład odżywczy na opakowaniu napoju czy parametry techniczne nowego telefonu, ale bronimy ich przed rzekomym nadmiarem wiedzy o psychoterapii?
Opublikowane w Krytyce Politycznej teksty: Bujany fotel z wachlarzem. Skąd wiemy, czy psychoterapia w ogóle działa? oraz odpowiedzi Sekcji Naukowej Psychoterapii PTP, a także Naukowego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej zawierają wiele wartych omówienia wątków. Chcę uzupełnić je o perspektywę środowiska psychoterapeutów poznawczo-behawioralnych.
Posłużmy się na początek pewną analogią. Czy ktokolwiek zaprzeczy zdaniu, że „lekarstwa leczą choroby”? Oczywiście nie. Ale już próba zbadania „ogólnej skuteczności lekarstw” nijak będzie się miała do dowodów na skuteczność tej czy innej substancji, a także na szkodliwość innej.
Nie ma jednej psychoterapii
Znany terapeuta John Norcross określa psychoterapię jako „świadome i zamierzone zastosowanie wywodzących się z uznanych zasad psychologii metod klinicznych i postaw interpersonalnych w celu pomagania ludziom w modyfikacji ich zachowań, procesów poznawczych, emocji i/lub innych cech osobowych w kierunku, który korzystający z terapii uważają za pożądany”. Na pozór jest to definicja precyzyjna.
Zapytajmy zatem: kto, kiedy i na jakiej podstawie decyduje, które metody kliniczne stają się „uznane” i „bezpieczne”? Czy można to zrobić bez badań nad mechanizmami i skutecznością konkretnych oddziaływań? Czy można poprzestać na uznawaniu „zasad psychologii”, a nie badać skuteczności konkretnych interwencji? Wreszcie, czy stosowanie „zasad i metod właściwych psychologii” przez odpowiednio przeszkolonych w psychoterapii księży, ekonomistów, inżynierów czy magistrów nauk o rodzinie jest równie profesjonalne i efektywne jak stosowanie ich przez klinicystów?
Sprowadźmy te pytania na grunt praktyczny. Czy pacjent cierpiący na depresję albo fobię społeczną powinien usłyszeć „zapraszam, psychoterapia to metoda o udokumentowanej naukowo skuteczności” od osoby z certyfikatem, dla przykładu, psychoterapeuty lacanowskiego? Czy z badań mówiących o skuteczności psychoterapii psychodynamicznej w leczeniu depresji wynika, że jest ona skuteczna w leczeniu Zespołu Stresu Pourazowego (PTSD)? Czy równie skuteczna w leczeniu PTSD jest psychoterapia Gestalt?
Czy istnieją metody uniwersalne – panacea – niezależne od indywidualnego problemu pacjenta, a przynoszące oczekiwany efekt?
Aby odpowiedzieć na choćby część tych pytań, potrzebne są badania. A rolę badań w środowisku psychoterapeutów stosuje się, delikatnie mówiąc, wybiórczo.
Niekompetentni krytycy-harcownicy korzystają z zainteresowania psychoterapią. I szkodzą pacjentom
czytaj także
„Życie psychiczne jest zbyt złożone, aby badania naukowe odgrywały decydującą rolę”. Czyżby?
Co sprawia, że psychoterapeuci czują się tak wyjątkowi w porównaniu z np. onkologami, by sądzić, że nie imają się ich „standardowe” metody oceniania, która interwencja pomoże, a które zaszkodzi? A jeśli pomoże, to komu, w jakiej dawce i w jakich warunkach?
Rysują się nam dwa stanowiska w tym sporze. Pierwsze podkreśla wyższość i złożoność życia psychicznego, które wymykają się wszelkim próbom przyłożenia miar stosowanych we współczesnych naukach społecznych i medycznych. „Jakże można mierzyć życie psychiczne z całym jego bogactwem” – mówią niektórzy psychoterapeuci, zapomniawszy jakby, że na obecnym etapie rozwoju nauki podejmujemy próby pomiaru niemierzalnego (o czym świadczy historia pomiaru zdolności umysłowych, osobowości, postaw, przekonań, a nawet różnych rodzajów duchowości) i że na tym zbudowane jest kształcenie w psychologii i wielu naukach społecznych.
Drugie stanowisko w sporze o naukowość psychoterapii wnosi na sztandary naukę, dowody i badania nad jej skutecznością. Niestety często zaraz za tym idzie dość dowolne operowanie kontekstem i płynącymi z badań wnioskami, a najczęściej uogólnianie wyników badań nad konkretną metodą na inne – dotychczas niezbadane.
Z różnych stron tej debaty najczęściej usłyszymy zdanie, że „wyniki badań wskazują, że psychoterapia jest skuteczna”. Ale czy każda i wobec każdego?
Psychoterapia pomaga, Witkowski się myli i szkodzi. Terapeuci odpowiadają na kontrowersyjny tekst
czytaj także
W niektórych krajach istnieją instytucje formułujące konkretne zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń psychicznych na podstawie dostępnych danych o ich skuteczności. Taki dokument wydawany jest np. przez brytyjską National Institute for Health and Care Excellence NICE (www.nice.org.uk). Obejmuje on informacje na temat diagnozy oraz rekomendacje dotyczące skutecznej farmakoterapii i psychoterapii. W zależności od dostępnych danych sugerowana jest także kolejność wyboru poszczególnych interwencji. A w razie braku wystarczających informacji o skuteczności danej formy psychoterapii zaleca się poinformowanie o tym pacjentów.
Inaczej niż w Polsce, NICE nie posługuje się szerokimi definicjami podejść (modalności) i nie stosuje ogólnego pojęcia psychoterapii ani psychoterapeuty. Obowiązujące w Polsce przepisy dotyczące psychoterapii obejmują znacznie szerszy zakres możliwych interwencji, prowadzonych dodatkowo przez osoby posiadające różnorodne certyfikaty psychoterapeuty – zarówno w terapiach sklasyfikowanych i opisanych w NICE jako skuteczne, jak i tych, które przez NICE rekomendowane nie są.
Kolejne wersje rozporządzeń ministra zdrowia oraz rozwiązania w określonym ustawą z 2019 programie specjalizacji w psychoterapii dzieci i młodzieży również obejmują szeroko rozumiane podejścia: psychoanalityczno-psychodynamiczne, poznawczo-behawioralne, humanistyczno-doświadczeniowe i integracyjne. Ponieważ trudno byłoby uzasadnić wydawanie publicznych środków na kształcenie w metodach, których efektywność jest wątpliwa – można życzliwie przyjąć, że eksperci ministerstwa znaleźli sposób, by uznać je wszystkie za równoważne i udokumentowane naukowo, szczególnie w terapii dzieci i młodzieży.
Polski pacjent we mgle
Szczęśliwie dla niektórych psychoterapeutów udało się obronić Polskę przed wprowadzeniem zgubnych zaleceń w stylu NICE. Mogłoby to sprawić, że pacjenci zgodnie z zaleceniami „na wejściu” otrzymywaliby informację o skuteczności proponowanej im formy terapii. Mogliby zatem dokonać wyboru i zechcieć poszukać pomocy tam, gdzie nie tylko mają szansę na skuteczne wyleczenie, ale i ze względu na określony czas terapii – także na zaoszczędzenie pieniędzy.
Czy ktoś z czytelników tego tekstu usłyszał kiedyś od psychoterapeuty następujące zdanie: „Wobec pani/pana problemu zalecane są co prawda metody: X, Y, Z. Ja jednak jestem głęboko przekonany, że nasza współpraca powinna być inna i proponuję pani/panu moją metodę. Nie ma co prawda danych o skuteczności, ale wiemy, że pozwala na odniesienie się do ważnych problemów, które miały miejsce w dzieciństwie. Metody X, Y, Z zakładają maksymalnie kilkanaście spotkań. Moja będzie dłuższa, ale wierzę, że głębsza. Wybór należy do pani/pana”?
Mam nadzieję, że wielu, bo informowanie pacjenta o alternatywnych metodach leczenia jego choroby powinno być regułą.
W ramach przystąpienia Polski do tzw. zintegrowanego systemu kwalifikacji – systemu opisywania i porządkowania różnorodnych kwalifikacji zawodowych, obejmującego wymagane umiejętności, zasady i standardy ich potwierdzania i certyfikowania – Uniwersytet SWPS zaproponował określenie umiejętności, jakimi powinni się wykazywać psychoterapeuci prowadzący psychoterapię poznawczo-behawioralną. Wobec braku uregulowań miał to być krok w stronę transparentności opisu umiejętności psychoterapeutów. A jeśli byłaby taka wola, także do powstania analogicznych opracowań dotyczących np. podejść: psychodynamicznego, humanistycznego itd.
Ta propozycja spotkała się z oburzeniem środowiska psychoterapeutów. Jeden z argumentów brzmiał: „Wprowadzenie wielu kwalifikacji cząstkowych dotyczących psychoterapii spowoduje jeszcze większy poziom dezorientacji pacjentów/klientów w zakresie wiedzy na temat tego, czym jest rzetelna psychoterapia. Już obecnie mają oni ogromne trudności w odróżnieniu psychoterapeuty, psychiatry, psychologa lub psychologa klinicznego”. Ministerstwo Zdrowia do dziś nie rozstrzygnęło projektu złożonego w 2019.
Jak to możliwe, że świadomego obywatela czy obywatelkę uznajemy za wystarczająco inteligentnych, aby zrozumieli skład odżywczy na każdym opakowaniu napoju czy parametry techniczne nowego telefonu, ale bronimy go przed dezorientacją spowodowaną rzekomym nadmiarem wiedzy o psychoterapii?
Nauka i psychoterapia
Polska jest też jednym z nielicznych tej wielkości krajów europejskich, gdzie badań nad skutecznością psychoterapii realizowanych w ciągu ostatnich 40 lat właściwie nie ma. Za to grono niezadowolonych z krytyki psychoterapii przyrasta.
Jedne z tych nielicznych polskich badań nad skutecznością terapii poznawczo-behawioralnej w PTSD pochodzą z naszego zespołu. Były to obszerne programy badawcze kierowane w całości przez profesora Bogdana Zawadzkiego z UW, a w części klinicznej przez dr hab. Agnieszkę Popiel i dr Ewę Pragłowską. Jak dotychczas są to jedyne polskie badania uwzględnione przez NICE w opracowaniu zaleceń do leczenia PTSD. Ich wyniki przyniosły wiedzę o tym, że u osób z diagnozą kliniczną PTSD stwierdzono remisję, czyli wyraźną redukcję lub całkowite usunięcie objawów, u 80–90 proc. osób, które ukończyły leczenie terapią poznawczo-behawioralną. Czy to dużo, czy mało?
Mało! Powie krytyk, bo zostaje te 10–20 proc. osób, którym nie pomogliście. Racja – dodam, ale w ciągu 12 tygodni pomogliśmy 80–90 proc. osób wrócić do dobrego funkcjonowania i pozbyć się utrudniających im życie objawów. A 10–20 proc. osób, którym nie pomogliśmy, wskazuje na konieczność zastanowienia nad bardziej skuteczną, odpowiednią dla nich metodą pomocy. Tu właśnie otwiera się pole do właściwej dyskusji.
Niektóre środowiska psychoterapeutyczne argumentują, że dana forma psychoterapii „to metoda naukowa”, a nawet jeśli nie ma na to dowodów, to brak badań nie oznacza przecież nieskuteczności. Zgoda. Lecz co powiemy pacjentowi, który spyta, jaka jest szansa, że dana metoda mu pomoże, a jaka, że zaszkodzi?
Ileż to razy, prezentując wyniki naszych badań nad PTSD, słyszałam: „Mówi pani tak, jakby psychoterapia poznawczo-behawioralna była najlepsza, a przecież w zaburzeniach osobowości równie dobrze działa psychodynamiczna”. Tylko co można zrobić z takim sformułowaniem poza rozebraniem go na czynniki pierwsze? Raz, że nie mówię o najlepszości. Dwa – fakt, że istnieją dane o skuteczności terapii psychodynamicznej w zaburzeniu osobowości z pogranicza ma się nijak do dyskusji nad skutecznymi metodami leczenia PTSD itd. Trzy – z prezentacji skuteczności jednej metody nie wynika przecież dowód na nieskuteczność innych.
Owszem – na podstawie dostępnych danych jestem przekonana, że psychoterapia poznawczo-behawioralna jest skuteczną metodą leczenia zaburzeń lękowych, depresji, PTSD i jeszcze kilku. Nie uważam jednocześnie, że „psychoterapia w ogóle” działa równie skutecznie i w takim samym czasie, bo nie mamy badań nad psychoterapią niesprecyzowaną albo „integracyjną”, a o skuteczności terapii lacanowskiej lub Gestalt w leczeniu PTSD lub zaburzeń lękowych dostępne dane na razie milczą.
Dlatego warto wiedzieć i pytać o to, jakie kwalifikacje ma psychoterapeuta z certyfikatem dowolnego stowarzyszenia. I jakie ma kwalifikacje do leczenia naszego konkretnego problemu.
Psychoterapia jako tęsknota za rozmową
U schyłku życia najbliższy mi człowiek na pytanie, co jest najważniejsze, odpowiedział: „dobra rozmowa”. Ci, którzy jej zaznali, mają szczęście. Ale są i tacy, dla których partnerami do dobrej rozmowy stają się przede wszystkim (a czasem niestety wyłącznie) psychoterapeuci.
Niechaj kwitnie psychoterapia, którą cenią sobie pacjenci/klienci. Jako dobra rozmowa o zdrowiu psyche. W świecie, gdzie nawet WHO wskazuje na samotność jako jeden z głównych problemów zdrowotnych, rozmowa w gabinecie, za obopólną zgodą pacjentki i terapeutki, opłacona zgodnie z honorarium, może być bardzo wartościowa. A w rozmowie z wykształconym psychologiem zawsze znajdą się do tego elementy wiedzy psychologicznej.
Przez analogię można powiedzieć, że wykwintne danie zjedzone w dobrym towarzystwie otwiera nowe rejony smaku, wyobraźni, motywację do zmiany („od jutra nie jem mięsa”). Gdy jednak gabinet mieści się w placówkach ochrony zdrowia, opłacanych ze środków publicznych, a w informacjach pojawia się „terapia zaburzeń” – dobra rozmowa staje się leczeniem.
Uzasadnione jest więc pytanie, jaki udział ma odżywianie w wyleczeniu alergii pokarmowej, a jaki w leczeniu nowotworu piersi? Odpowiedź będzie zróżnicowana. W alergii – decydujące. W przypadku nowotworu skupienie się wyłącznie na zdrowym żywieniu będzie już błędem w sztuce.
Ale czy psychoterapeuta może popełnić błąd?
Lekarz w razie błędu jest rozliczany z wiedzy medycznej obowiązującej w roku popełnienia tego błędu. Zawód lekarza jest prawnie chroniony.
Psychoterapeuta w Polsce, jeśli nie popełni czynu niezgodnego z prawem, nie jest rozliczany z błędów. Przynależność do stowarzyszeń psychoterapeutycznych jest dobrowolna.
Jak powinni być kształceni psychoterapeuci? Certyfikaty psychoterapeuty posiadają dziś osoby o najbardziej różnorodnym wykształceniu. Definicja naukowości stowarzyszeń zależy od przyjętej przez nie wizji nauki i operowania danymi naukowymi przez dane stowarzyszenie. Liczne stowarzyszenia psychoterapeutyczne w Polsce zaciekle bronią się przed uznaniem kształcenia w psychoterapii na uniwersytetach.
Z jakiej wiedzy miałby być dziś rozliczany psychoterapeuta, gdyby pacjent uznał, że doznał szkody? Czy prowadzący psychoterapię zaburzenia osobowości z pogranicza w Polsce, w roku 2021, powinien znać psychopatologię i zasady diagnozowania zaburzeń psychicznych? A literaturę dotyczącą dialektycznej terapii behawioralnej, terapii schematów czy terapii opartej na mentalizacji? Po co ma je znać terapeuta Gestalt? Jaki system bezpieczników powinien odpowiadać za monitorowanie pracy i kompetencji psychoterapeutów? Skoro nie istnieją regulacje, to po co terapeuta miałby poznawać literaturę ostatnich 10 lat, jeśli zdobył certyfikat dowolnego stowarzyszenia 15 lat temu? Po co terapeucie superwizor? Czy terapeuta może dowolnie komponować interwencje ze wszystkich znanych mu modalności, szczycąc się integracyjnością własnego autorskiego podejścia, czy też powinien znać uzasadnienie teoretyczne i potencjalną skuteczność/ szkodliwość takich działań?
To m.in. z powodu tych pytań nie mogę uznać tekstu dra Tomasza Witkowskiego za szkodliwy. Prowokujący, owszem. Albo: przez wybiórcze zwrócenie uwagi na negatywy uznaję go za równie szkodliwy jak wszelkie działania zamazujące stan wiedzy i niewiedzy o psychoterapii (nawet jeśli są podejmowane w szczytnym celu).
Bujany fotel z wachlarzem. Skąd wiemy, czy psychoterapia w ogóle działa?
czytaj także
O nasze wspólne prawo do wiedzy
Ten tekst ma charakter osobisty, ale tezy w nim zawarte łączą środowisko zwolenników psychoterapii opartej na danych empirycznych (evidence-based).
Zakładam, że czytelnicy, podobnie jak pacjenci, są świadomi i inteligentni. Aby dokonać właściwego wyboru, potrzebują transparentnych danych oraz wskazania obszarów wiedzy i niepewności. A także wiedzy o kosztach, potencjalnych efektach ubocznych i szkodliwości.
Badania nad interwencjami psychologicznymi – ich skutecznością w ograniczaniu cierpienia, poprawie jakości życia – przyniosły nam mnóstwo takich danych. Coraz więcej wiemy na temat metod i środków ich dostarczania (np. cały obszar terapii nie tylko online, ale z zastosowaniem współczesnych technologii), co stanowi wspaniały zasób psychologii klinicznej i możliwości dotarcia do osób, które z powodów ekonomicznych czy geograficznych nie miałyby szans na uzyskanie innej psychoterapii. Wierzę, że wiele mitów na temat psychoterapii padnie, jeśli wiedza o tym będzie rzetelnie przekazywana.
To, czy ta szansa zostanie wykorzystana, leży w rękach decydentów i samego środowiska psychoterapeutów. Cytując S. Hoffmana: „czy wystarczy psychoterapeutom odwagi, aby zmierzyć się z wynikami badań i odrzucić niektóre przyzwyczajenia?”. Chciałabym wierzyć, że tak.
**
Dr hab. Agnieszka Popiel – psychiatra, psychoterapeutka, superwizorka psychoterapii. Kieruje Centrum Badań Klinicznych i Doskonalenia Psychoterapii na Uniwersytecie SWPS, od 15 lat współkieruje wraz z dr Ewą Pragłowską Szkołą Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej Uniwersytetu SWPS – czteroletnimi studiami podyplomowymi oraz Kliniką Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej dostępną dla pacjentów w całej Polsce. Współzałożycielka w 1998 roku Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej.
