Historia onkologii jest historią falstartów, płonnych nadziei, niespełnionych ambicji.
Kilka lat temu Andrew von Eschenbach, były dyrektor amerykańskiego National Cancer Institute, ogłosił, że do 2015 roku Amerykanie „zlikwidują cierpienie i śmierć, które przynosi rak”. To deklaracja równie odważna, co przedwczesna, bo choć do wyznaczonego terminu pozostała jeszcze chwila, raczej wiadomo, że rak pozostanie z nami dużo dłużej. Skąd więc brawura i nierealistyczny optymizm von Eschenbacha?
Faktycznie liczba potencjalnie przełomowych nowych technologii i leków robi duże wrażenie. Od początku lat 90. lekarze nauczyli się, jak leczyć niektóre nowotwory specjalnymi terapiami celowymi. Od lat trwają prace nad chemoprewencją, która ma hamować przemianę rozwijającego się raka w formę złośliwą. W badaniach laboratoryjnych na zwierzętach naukowcom udało się zapobiec rozwojowi niemal wszystkich najczęściej spotykanych nowotworów. Badania z udziałem ludzi również przynoszą obiecujące rezultaty. Jeszcze inne zespoły badawcze pracują nad nowymi biomarkerami, które pozwolą na jeszcze wcześniejsze wykrywanie choroby. W Hajfie trwają prace nad rodzajem „rakomatu”. Pacjenci dmuchaliby w niego jak w alkomat, a później specjalne oprogramowanie analizowałoby, czy w oddechu znajdują się markery raka jajników, żołądka albo wątroby. Nie trzeba wróżyć z fusów, statystyki też są optymistyczne. W Stanach między 1990 a 2005 rokiem śmiertelność na raka spadła o 15 proc. To samo dzieje się w Europie, a nawet w Polsce (chociaż akurat u nas tempo spadku jest niższe niż w innych krajach UE).
Dlaczego więc nadal nie mogę uwierzyć, że kiedyś uda się nam ostatecznie wygrać „wojnę” z rakiem? I dlaczego trochę się boję radykalnego optymizmu naukowców i lekarzy?
Falstart
Pod koniec XIX wieku główną nadzieją kobiet chorych na raka piersi byli chirurdzy. Trochę niespodziewanie, bo jeszcze w okolicach roku 1850 chirurgów trudno było odróżnic od rzeźników. Drgawki leczyło się upuszczaniem krwi, a widok stażysty z drewnianym wiadrem pełnym ropy i flaków nie należał do rzadkości. Ale kolejne 30 lat w historii chirurgii przypominało jazdę szaloną kolejką górską, postęp był szybki i nieraz zaskakujący. William Halsted, amerykański lekarz, widział wszystko na własne oczy. Z podróży po Europie przywiózł nowe umiejętności, zapał, a także szczególną skłonność do kokainy, dzięki której jego umysł był „jaśniejszy, a zmęczenie i senność ustępowały całkowicie”. Halsted zainteresował się rakiem piersi, szczególnie ciekawiło go to, dlaczego nowotwór nawracał, i to nawet kilka lat po przeprowadzeniu mastektomii.
Odpowiedź znalazł u angielskiego chirurga Charlesa Moore’a, który twierdził, że nawrót nowotworu brał się z nadmiernej delikatności lekarzy. Wycinali za mało tkanki i w efekcie wyrządzali pacjentkom niedźwiedzią przysługę. Recepta Halsteda była prosta, potrzeba było więcej radykalizmu. Chirurg zaczął usuwać wewnętrzne tkanki piersi, a gdy i to nie zadziałało, wycinał nawet węzły chłonne znajdujące się tuż pod obojczykiem. Inni poszli za jego przykładem, niektórzy nawet za bardzo. Jeden lekarz w trakcie szczególnie radykalnej operacji usunął pacjentce trzy żebra, część klatki piersiowej, a także amputował obojczyk i całe ramię. To był prawdziwy horror, z którego pacjentki wychodziły miesiącami a nawet latami, oszpecone już na zawsze. Mimo to większość kobiet zgadzała się na operację, w końcu lekarze przedstawiali sprawę tak, że więcej radykalizmu równało się więcej skuteczności.
Dramat polegał na tym, że radykalna mastektomia Halsteda była też zawsze radykalnie zbędna. We wczesnych stadiach choroby wystarczyłaby skromniejsza, miejscowa operacja. W przypadku faz późniejszych, gdy pojawiły się już przerzuty, radykalna mastektomia i tak była zbyt mało radykalna, najczęściej bowiem pacjentkom nie można było już pomóc. Halsted zrozumiał to dość późno i rozczarowany stracił zainteresowanie nieskuteczną metodą. Inni lekarze nie byli aż tak rozsądni. Radykalizm traktowali jako swój obowiązek, a operacje stawały się coraz trudniejsze. Niektóre były tak wyczerpujące, że operujący lekarze musieli robić przerwę w trakcie. Mimo ich wysiłku rak wciąż nie chciał ustąpić, ludzie chorowali i umierali nadal.
Innym cudownym lekarstwem na raka z początku XX wieku miało być promieniowanie odkryte przez Wilhelma Röntgena. Już w rok po tym, jak Röntgen zrobił słynne zdjęcie ręki swojej żony, pewnemu studentowi medycyny przyszło do głowy, że promieniowaniem X można leczyć nowotwory. Emil Grubbe pracował przy produkcji lamp rentgenowskich i zauważył, że jego ręce są spuchnięte, a ich skóra łuszczy się i pęka. To samo widział u innych pracowników fabryki. Grubbe myślał, że skoro promieniowanie niszczy naskórek, z pewnością może też niszczyć tkanki wewnętrzne. Szczęśliwym (albo i nie) trafem niedługo potem ktoś skierował do niego kobietę, u której zaobserwowano nawrót raka piersi. Był to beznadziejny przypadek, odsyłany od jednego lekarza do drugiego. Nikt, włącznie z samą chorą, nie obiecywał sobie wiele po nowej terapii, mimo to Grubbe naświetlał kobietę intensywnie przez 18 dni z rzędu. Efekt był zaskakujący – guz się zmniejszył i to wyraźnie. Nie była to długa remisja, za kilka miesięcy pojawiły się przerzuty do mózgu i wątroby, a pacjentkę zaczęły męczyć potworne nudności. Ale Grubbe dowiódł swego, promieniowanie niszczyło komórki nowotworowe, nawet jeśli tylko lokalnie. No i się zaczęło. Znowu wszystkim wydawało się, że znaleziono skuteczne, może nawet ostateczne, lekarstwo na raka.
Euforia sięgnęła zenitu, gdy małżeństwo Curie odkryło rad, znacznie bardziej promieniotwórczy niż lampy rentgenowskie. Żeby zwiększyć siłę promieniowania, w guzach zaszywano cienkie druciki z radu i złota. W latach 30. radu było już tyle, że reklamowano go w prasie. Każdy mógł sobie zamówić promieniotwórczy pierwiastek z dostawą do domu. Dopiero kilkanaście lat później przekonano się, że promieniowanie nie tylko niszczyło nowotwory, ale też samo było rakotwórcze. Ta wiedza przebiła się do świadomości publicznej wraz ze sprawą „radioaktywnych dziewczyn” – pracownic pewnej amerykańskiej fabryki zegarków. Ich praca polegała na malowaniu wskazówek farbą Undark, do której dodawano mieszanki radu i siarczku cynku. Budziki świeciły w ciemnościach jasnym i zielonkawym światłem, a przy okazji przysporzyły pracującym kobietom wielu problemów zdrowotnych – od chronicznego zmęczenia i bólu szczęki aż do anemii, białaczki, raka kości i szczęki. Sprawa nabrała rozgłosu, gdy do sądu wniesiono sprawę przeciw producentowi farby – firmie U.S. Radium. Niestety korzystny wyrok nie był w stanie zmienić tego, że większość „radioaktywnych dziewczyn” już nie żyła.
Pożytki z VAMP-a
Historia onkologii jest taką historią falstartów, płonnych nadziei, niespełnionych ambicji. Taka też była niksonowska „wojna” z rakiem, dla której wzorem był Projekt Manhattan. Naukowcom i lekarzom kazano zapomnieć o nieprzydatnych badaniach podstawowych, o różnych ślepych uliczkach i ekscentrycznych projektach badawczych.
W latach 70. przyszłość rysowała się jasno i wyraźnie – w przeciągu dekady rak miał przestać być problemem. Według amerykańskiego onkologa Siddharthy Mukherjeego na taki tryumfalizm było za wcześnie. Bez wiedzy o najważniejszym, czyli o tym, jak powstaje nowotwór, lekarze byli zmuszeni walczyć z chorobą na ślepo.
Czasami ze szkodą dla pacjentów, bo w latach 70. radykalizm wrócił do łask, tym razem w wersji ultra. Tym razem onkolodzy wybierali jednak raczej broń chemiczną, toksyczne cytostatyki, które uszkadzają zarówno komórki nowotworowe, jak i inne szybko dzielące się zdrowe komórki.
Szczególnie ciężkie działa wytoczono przeciw białaczce. W latach 50. dwóch lekarzy z Dana-Farber Institute, Emil Frei i Emil Freireich, prowadziło badania nad eksperymentalną terapią VAMP, w której chorym podawano mieszankę czterech leków przeciwnowotworowych, między innymi winkrystyny i metotreksatu. Lista ich skutków ubocznych jest dłuższa niż napisy końcowe do Władcy pierścieni: uszkodzenie szpiku kostnego, błon śluzowych, biegunki, nudności, nadżerki, wypadanie włosów, zaparcia, ból szczęki. Podobno wśród lekarzy panuje przekonanie, że każdy lek to trucizna, tylko podana w odpowiedniej dawce. Ale VAMP było trujące nawet w odpowiedniej dawce.
Szczęśliwie wyniki potwierdziły przeczucia dwóch Emilów, VAMP podziałał. Inni lekarze chcieli pójść jeszcze dalej, jednym z nich był Donald Pinkel, który skupił się na ostrej białaczce limfoblastycznej (ALL) – w latach 60. najbardziej śmiertelnej odmianie choroby. Pinkel myślał o terapii totalnej, taki też był zaproponowany przez niego protokół leczenia. Po pierwsze zalecane cytostatyki miały być mocniejsze i podawane w większych dawkach, zamiast czterech podawano nawet do ośmiu. Po drugie, część leków miała być wstrzykiwana bezpośrednio do płynu rdzeniowo-mózgowego, który opłukuje rdzeń kręgowy. Białaczka ma tendencję do przerzucania się na układ nerwowy, ale leki wstrzykiwane do krwioobiegu nie atakują komórek nowotworowych w rdzeniu kręgowym i w mózgu. Układ krwionośny jest bowiem oddzielony od układu nerwowego – to ewolucyjna sztuczka, która miała uchronić ludzi przed śmiercią. Po trzecie, oprócz zastrzyków z leków antynowotworowych układ nerwowy miały też chronić naświetlania czaszki. Wreszcie chemioterapia miała trwać latami, tygodnie i miesiące to zbyt mało.
Pinkel wiedział, że to ryzykowne, ale i jego intuicja nie zawiodła. Po kilkuletnich badaniach klinicznych okazało się, że wśród 278 pacjentów poddanych terapii totalnej tylko u 20 proc. zaobserwowano nawrót choroby. To był sukces, a ALL do dziś leczy się według protokołu terapii opracowanego przez Pinkela. Tyle że po 15 latach wojny z rakiem podobnych sukcesów było niewiele. Między rokiem 1962 a 1986 w Stanach śmiertelność z powodu raka wzrosła o 8,7 proc. Oczywiście gdyby nie postęp w medycynie śmiertelność mogłaby być jeszcze wyższa, zresztą samo użycie tego wskaźnika jest problematyczne. Jasne było jednak, że wojny z rakiem nie udało się wygrać.
Granica
„Być może rak wyznacza ostateczną granicę naszego przetrwania” – pisze w swojej biografii (tak określa książkę w autorskiej przedmowie) choroby nowotworowej Siddhartha Mukherjee.
To chyba najważniejsza lekcja z Cesarza wszech chorób – nieudanej biografii i równocześnie bardzo udanej książki, która jest po części historią walki z chorobą, po części opisem doświadczenia stawania się lekarzem. Zresztą lekarzem bardzo dobrym: czułym, ale nie spoufalającym się, współczującym, ale nie zatajającym prawdy. A dlaczego to nieudana biografia? Nie dowiadujemy się skąd się wziął rak, autor ani nie uwzniośla choroby, ani nie traktuje jej jako karę za grzechy albo za wyparty popęd seksualny, tak jak Wilhelm Reich. Siddhartha Mukherjee jest lekarzem i wie, że rak nie ma sensu, niczego nie chce. Jest chorobą, której przyczyną jest wyrwany spod kontroli proces podziału komórek – czasem wywoływany przez wirusy, czasem przez czynniki środowiskowe, czasem przez niewiadomo co. Rak to chaos, ale ten chaos jest równocześnie czym nieodłącznym od naszego ciała.
Z drugiej strony pod koniec książki Mukherjee cytuje swojego mentora: „Gdy się jest starym, śmierć jest normalna, wcześniej – nie”. To, że nie możemy wygrać ze śmiercią w ogóle, nie oznacza, że nie możemy jej zapobiec, gdy jest zbędna. Być może w przyszłości będziemy umieli kontrolować raka, tak jak dziś umiemy kontrolować AIDS. Ale nawet jeśli to samo uda się zrobić z chorobą nowotworową, nie stanie się to ani jutro, ani nawet pojutrze. Jakiś czas temu naukowcy prowadzący badania nad biomarkerami otrzymali potężny cios – proteiny, które miały zastąpić wysłużony biomarker CA-125, służący wykrywaniu wczesnego stadium rozwoju raka jajnika, okazały się mniej dokładne niż stara technologia.
Zresztą niektórzy specjaliści zajmujący się zdrowiem publicznym twierdzą, że cały przemysł skriningowy (skrining to badanie ludzi zdrowych, u których nie ma żadnych objawów choroby) jest zbyt rozbuchany, a wczesne wykrywanie nowotworów ma równie dużo zalet co wad. Jednym z nich jest doktor Gilbert Welch, którego najgłośniejsza książka nazywa się Czy powinienem się przebadać na raka? O tym dlaczego może lepiej nie.
Być może należy się pogodzić z tym, że rak to nowa norma.
Siddhartha Mukherjee, Cesarz wszech chorób. Biografia raka, przeł. Jan Dzierzgowski i Agnieszka Pokojska, Wydawnictwo Czarne 2013
