W Polsce ideologia góruje nad merytoryką.
Robert Kowalski: Słyszałeś płacz zarodków?
Prof. Sławomir Wołczyński: Nie.
Ale wiesz, że są tacy, którzy słyszeli.
Tak, ale ja słyszałem płacz dziecka po urodzeniu z transferu mrożonych zarodków. Płaczące zarodki: oto jak wygląda walka ideologiczna w Polsce. Poteoretyzujmy trochę – jeśli wprowadzimy pełen zakaz in vitro w Polsce, to pacjenci pojadą do sąsiednich krajów. Już niedługo będzie obowiązywało medyczne Schengen. Przecież pierwsze dzieci, które urodziły się w Polsce po procedurze in vitro, to dzisiaj dorośli ludzie, których rodzice byli w Europie na stypendiach naukowych i tam poddawali się tej metodzie. Na przykład znam parę, która była w katolickim Uniwersytecie w Louvain i urodzili dziecko w maju 1985 roku. Według mnie najstarsze polskie dziecko z in vitro urodziło się właśnie w 1985. Poród był w Warszawie, ale po procedurze francuskiej. Znam tę osobę, ale ona się nie ujawnia.
Ksiądz prof. Longchamps de Bérier łatwo by ją rozpoznał. Po bruździe dotykowej.
On pewnie tak. Ale to, co powiedział, nie bardzo przystoi księdzu, nawet jeżeli jest przeciwnikiem metody. To dotyka dzieci i je obraża.
No dobrze, zacząłem tak od końca. Teraz chcę wrócić do początku. Opowiedz proszę o narodzinach polskiej metody in vitro. Jesteś najwybitniejszym uczniem prof. Mariana Szamatowicza z Białegostoku, „ojca polskiego in vitro”.
To był przełom 1984 i 1985 roku. Pojawiła się idea, żeby leczyć niepłodność metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Była już w Białymstoku tradycja zajmowania się problemem niepłodności. Prof. Krawczuk zajmował się andrologią, prof. Soszka diagnostyką niepłodności. Ja wtedy byłem tuż po studiach. Tematyka ta była bardzo bliska również profesorowi Marianowi Szamatowiczowi. Wtedy po studiach wiedziałem tylko tyle, że w Anglii urodziło się dziecko po pozaustrojowym zapłodnieniu. I kiedy zapadła decyzja, najpierw poszedłem do biblioteki. I pierwszy artykuł, na który natrafiłem, to była informacja, że w Stanach Zjednoczonych urodziło się właśnie dwudzieste dziecko po pozaustrojowym zapłodnieniu. Pomyślałem, że skoro w Stanach jest dopiero dwadzieścioro dzieci, to gdzie nam do tej metody. Są lata 80., kraj dość mocno izolowany, trudno o wyjazd na stypendium. Na szczęście była i jest wspaniała szkoła embriologii prof. Tarkowskiego na Uniwersytecie Warszawskim, prof. Modliński, obecni profesorowie, wtedy młodzi: Jacek Kubiak, Marek Maleszewski. Tam właściwie można było nauczyć się naprawdę embriologii, oczywiście na materiale zwierzęcym. No i rozpoczęliśmy próby kliniczne. One dość szybko zaowocowały efektem, bo to była chyba dwudziesta któraś próba, i okazało się, że jest ciąża. W ciągu tego dość krótkiego czasu przy mniej więcej sześćdziesięciu pacjentkach pięć zaszło w ciążę.
Ile czasu wam to zajęło?
Dwa lata z kawałkiem. To nie aż tak dużo wobec braku sprzętu i przygotowania merytorycznego.
Czy wtedy Kościół równie silnie protestował?
Opór był, ale nie aż taki ostry. Pamiętam, że w Dzienniku telewizyjnym miał się ukazać materiał o in vitro; przyjechali, nakręcili, a potem zadzwoniła pani redaktor i poinformowała, że w tym wydaniu nie może się ukazać, ponieważ akurat będzie duży materiał dotyczący Jana Dobraczyńskiego i Episkopat źle odebrałby zestawienie tych dwóch felietonów w jednym programie. Chodziło o łagodzenie relacji między PRON-em a Kościołem. Ale tak ostrego sprzeciwu jak teraz nie było. Idea ochrony życia poczętego nie była wówczas tak eksponowana.
A wsparcie państwa, Ministerstwa Zdrowia, dla waszego programu było znaczące?
Dostawaliśmy pewne środki, nie za duże, często łączone pieniądze z różnych programów naukowych. Silnego wsparcia nie było, ale wystarczające, żeby uruchomić program.
Dlaczego polska szkoła in vitro narodziła się akurat w Białymstoku?
Wydaje mi się, że było to pewne historyczne uwarunkowanie. Tu pracował prof. Soszka, prof. Krawczuk, potem prof. Szamatowicz. W Białymstoku w latach 70. rodziła się idea zajmowania się andrologią, operacji przy czynniku jajowodowym czy też zajmowania się czynnikiem jajnikowym. Problem niepłodności był dostrzegany w tym środowisku naukowym.
Ile dzieci urodziłeś? Choć mnie to denerwuje, że lekarze mówią „urodziłem dzieci”. Czy ty tak mówisz?
Nie. Szacuję, że w ciągu tych 27 lat istnienia metody to jest około 8 tysięcy dzieci.
A pierwsze?
12 listopada 1987 roku.
Masz kontakt z tym dzieckiem?
Tak, to już dorosła kobieta. Magda przyjechała na sympozjum z okazji 25-lecia in vitro w Polsce. A kilka tygodni temu z prof. Marianem Szamatowiczem byliśmy na jej ślubie.
Atmosfera wokół in vitro jest dosyć histeryczna, głównie za sprawą Kościoła i osób z nim związanych. Przed niebezpieczeństwami in vitro ostrzega teraz genetyk Andrzej Kochański, członek Zespołu Ekspertów ds. Bioetycznych Konferencji Episkopatu Polski. Kilka miesięcy temu głośnego wywiadu udzielił ks. Longchamps de Bérier: powiedział, że dziecko z in vitro można poznać po wspomnianej bruździe dotykowej. Jak byś to skomentował?
To jest totalny absurd. Można to potraktować jako, powiedzmy, pojęcie bruzdy diabelskiej. Oni używają każdego argumentu, żeby osłabić znaczenie metody in vitro. We wszystkich krajach w Europie odbyła się dyskusja na temat aspektów etyczno-moralnych tej metody, ale nigdzie nie była tak ideologicznie podporządkowana Kościołowi jak w Polsce. Uczestniczyłem w debacie „Między niebem a ziemią” i wtedy jedno dobrze zrozumiałem – oni, czyli strona kościelna, traktują każdą komórkę jajową, która zostanie zaktywowana plemnikiem, jako człowieka.
Czyli nawet jeżeli komórka jajowa nie ma bardzo istotnych chromosomów, żeby funkcjonować, ma aberracje chromosomalne, ale zostaje zaktywowana, to jest to człowiek. Tymczasem komórka w takim stanie nie ma żadnego potencjału. Najmniejszego. Wykona kilka podziałów i na tym się kończy. Natomiast tu, w Polsce, jest traktowana jak człowiek.
Komórki obumierają. To jest proces naturalny, czyli w naturze się dzieje to samo, co w metodzie in vitro.
Oczywiście, ale do nich to nie trafia. Jest to nieetyczne, niedopuszczalne. Ale jeżeli dotyczy to rodziny na przykład księży, znajomych księży, to nie dyskutują, rozumieją, że nie ma innego wyjścia. Księża przysyłają swoje rodziny, dzwonią z prośbą o protekcję.
Pomagasz im?
Tak. Potrzebna pomoc, to się pomaga.
A czy wśród swoich pacjentów miałeś osoby znane z publicznej działalności, o których wiadomo, że oficjalnie są przeciwnikami metody?
U nas nie było takiej sytuacji, ale od kolegów z innych ośrodków wiem, że tak. Tu, w Warszawie.
A jak oceniasz obecną prawną sytuację metody in vitro w Polsce?
Teoretycznie jest dobrze. Mówię „teoretycznie”, ponieważ rozporządzeniem ministra zdrowia podjęto decyzję o stworzeniu systemu refundacji programu zdrowotnego, w ramach którego wybrane ośrodki będą leczyć. Program to szansa na regulację wielu problemów i pomoc finansową dla młodych ludzi w ich ważnym problemie zdrowotnym.
Ponieważ jest to metoda dotycząca spraw bardzo wrażliwych i w ogóle drażliwa sprawa, Unia Europejska dyrektywami unormowała funkcjonowanie metody in vitro. W 2004 roku Parlament Europejski wydał dyrektywę 2004/23 w sprawie ustalenia norm jakości i bezpiecznego oddawania, pobierania, testowania, przetwarzania, konserwowania, przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich. Dyrektywa ma na celu zapewnienie jak najlepszej jakości i bezpieczeństwa procedury i wymaga wprowadzenia systemu zarządzania jakością w jednostce pobierającej komórki, tkanki do przeszczepów, ale również w jednostkach leczących niepłodność metodami rozrodu wspomaganego medycznie. W 2006 ukazały się dwie dyrektywy techniczne, 2006/17 i 2006/86, o wymaganiach technicznych dotyczących dawstwa, pobierania i badania tkanek i komórek ludzkich oraz w zakresie wymagań dotyczących możliwości śledzenia, powiadamiania o poważnych i niepożądanych reakcjach i zdarzeniach oraz niektórych wymagań technicznych dotyczących kodowania, przetwarzania, konserwowania, przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich.
Podaję celowo tak szczegółowo zakres dyrektyw, bo chyba każdy zgodzi się ze mną, że wdrożenie przestrzeganie i nadzór nad opisanymi postępowaniami to gwarancja z jednej strony prawidłowości procesu leczenia, a z drugiej strony zabezpieczenie zarodków. Z dyrektyw wynika chociażby obowiązek prowadzenia Rejestru Krajowego procedur, rejestrowania liczby zarodków, transferów, ciąż zarodków mrożonych itd.
W Polsce blokuje się wprowadzenie tych dyrektyw. Kontrola, rejestr krajowy, refundacja – tak będzie w programie zdrowotnym ministra. To bardzo duży krok w rozwiązaniu problemu, ale nadal brak regulacji w zakresie takim, jak wymaga tego Unia Europejska.
Komisja Europejska pozwała niedawno Polskę do Trybunału Sprawiedliwości za nieimplementowanie tych dyrektyw.
Ci, którym tak drogi jest los zarodków, powinni być za wdrożeniem dyrektyw natychmiast.
Może to moje wrażenie, ale najważniejsze dla nich jest wprowadzenie zakazu stosowania metod rozrodu wspomaganego medycznie. Jest w tym jeszcze jeden problem: powinna być regulacja prawna w ogóle dopuszczająca stosowanie pozaustrojowego zapłodnienia i wtedy powinniśmy implementować dyrektywy. Parlament Europejski dostrzegł problem niepłodności i w 2008 roku wezwał wszystkie kraje do zapewnienia dostępu do metod rozrodu wspomaganego medycznie. Polaryzacja stanowisk w polskim parlamencie uniemożliwia od wielu lat wprowadzenie sensownej regulacji prawnej. Zapewniam, że w większości jednostek zajmujących się leczeniem niepłodności w Polsce wprowadzono procedury postępowania zgodne z dyrektywami. Program zdrowotny ministra zdrowia też wymaga postępowania zgodnego z dyrektywami. Brakuje tylko akceptacji na poziomie regulacji prawnej, a Unia tego wymaga.
A istnieje jakieś ryzyko, że nawet program zdrowotny ministra zdrowia zostanie zatrzymany?
Oczywiście, na przykład przy zmianie władzy, i takiego scenariusza nie można wykluczyć. Niestety w Polsce ciągle nie rozumie się, że w tej chwili jest to podstawowa metoda leczenia niepłodności. Nie ostatniej szansy – tylko podstawowa. Na świecie dąży się do skracania okresu oczekiwania na ciążę. Im dłuższy jest czas do ciąży, tym większy jest odsetek wad u dzieci. Nie wiadomo do końca, na czym polega ten mechanizm, ale tak jest. Natomiast w Polsce przyjęto, że to problem mało ważny. A to problem zdrowotny młodych ludzi. Stale powtarzam, że nie tylko onkologia, kardiologia – państwo składa się także z elementu ochrony zdrowia rozrodczego i tego nie można banalizować czy też usuwać, twierdząc, że to w ogóle nie ma znaczenia. Ma znaczenie, i to podstawowe. W wielu krajach wspieranie leczenia niepłodności rozumie się jako czynną promocję rozwoju demograficznego i najefektywniejszą ekonomicznie metodę leczenia.
Ile jest w Polsce ośrodków, które leczą tą metodą?
Tego do końca nie wiadomo. Około trzydziestu przesyłało dane do Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii. Do tych wyników można się odnosić, ale mam pewną wątpliwość, bo są najlepsze w Bułgarii i w Polsce.
Chodzi o skuteczność?
Tak, najwyższa skuteczność z danych europejskich. Potrzebny jest rejestr krajowy, który to zweryfikuje. Takie doskonałe rejestry są na przykład w krajach skandynawskich.
Jaka jest skuteczność w Polsce według tych dostępnych danych?
Około 40%, ale są zespoły, które zgłaszają 60% skuteczności, więc to budzi wątpliwości. W Niemczech wolno zapładniać wszystkie komórki, ale na etapie przedjądrzy, tylko trzy można dalej hodować, natomiast pozostałe można mrozić. Przy transferze świeżych trzech zarodków szansa wynosi mniej więcej 15%. Niemcy mają stosunkowo małą skuteczność. Natomiast w krajach skandynawskich zapładniają wszystkie komórki, hodują do różnych etapów, pozostałe mrożą i starają się transferować jeden zarodek. I ten wybór najlepszego zarodka daje ok. 28-30% powodzenia. Tak więc również regulacje prawne narzucają pewne wyniki. Na przykład w Belgii państwo refunduje jeden zarodek, po to, żeby uniknąć później kosztów związanych z powikłaniami neonatologicznymi.
Przecież kobieta może o tym zdecydować?
No może, ale u niektórych pacjentek warunki anatomiczne są takie, że nie donoszą ciąży bliźniaczej, a trojacza to już jest w ogóle dramat. Odsetek porodów przedwczesnych, a co za tym idzie, powikłań neonatologicznych, jest dużo wyższy i dlatego w Belgii państwo refunduje tylko jeden zarodek. Po to, żeby nie płacić później za powikłania neonatologiczne, trwałe uszkodzenia neurologiczne.
Jak powiedziałeś Niemcy, to mi się przypomniało oskarżenie Jarosława Gowina, że robią tam eksperymenty na polskich zarodkach. On twierdził, że lekarze mu to mówią już od dawna.
Nie rozumiem tego. Czy można brać poważnie takie oskarżenia? Niemcy mają bardzo rygorystyczne prawo i akurat tam nie można byłoby wysyłać zarodków.
Dyrektywa europejska to bardzo jasno reguluje. Sprzedaż zarodków do badań byłaby niemożliwa, ponieważ nikt nie uzyska funduszy na ich prowadzenie. Takie badania nie mogłyby być opublikowane. Jeśli zakładamy, że zarodki zostały sprzedane, to, po pierwsze, kto kupił? Po drugie, z jakich funduszy? I, po trzecie, w jakim celu? Tych zarodków nie można wykorzystać w Europie.
Nawet ich przesyłanie w Europie jest uregulowane. Powiedzmy: pacjentka Polka ma zabieg w Anglii, gdzie obowiązują dyrektywy, potem chce wrócić do Polski, ma zamrożone zarodki i chce je zabrać ze sobą. Nie da rady, ponieważ u nas nie obowiązują dyrektywy.
I nie ma prawa wziąć swoich zarodków?
Nie. Zespół nie wyda ich do kraju, w którym nie obowiązują europejskie dyrektywy.
Ale jest możliwe, że jakieś polskie ośrodki sprzedają zarodki?
Nie ma żadnych regulacji, ale nic o tym nie wiadomo. Nie ma też żadnej kontroli. To może budzić podejrzenia. W krajach, w których obowiązują dyrektywy, nie można tego zrobić . W Polsce politycy robili wszystko, żeby takiej kontroli nie było, żeby traktat bioetyczny z Oviedo nie został wprowadzony. I dalej to trwa.
Strach przed Kościołem katolickim jest bardzo duży, ale przyznasz, że taki stan rzeczy daje możliwości robienia ciemnych interesów?
Ależ tak! Gdyby dbać o losy zarodków, to pierwszą rzeczą, którą trzeba byłoby wprowadzić, są właśnie dyrektywy europejskie. I od razu jest rejestr krajowy. Jest zarejestrowany zarodek, wiadomo, co się z nim dzieje. Są pojedyncze próby, kiedy poszczególne komitety naukowe, bioetyczne, zgadzają się na wykonanie eksperymentów na zarodkach, ale to jest ściśle limitowana grupa, ściśle określone warunki, ściśle przydzielone fundusze.
Może cię zdziwi to, co powiem, ale trochę to szalone. Powiedzmy, że decydujemy się na pojedynczą ciążę, a zarodków mamy na przykład cztery. I co z nimi zrobić? Trzymać je do końca świata w jakiejś lodówce? Po co? No chyba że ktoś odkłada zarodki do spiżarni i później rodzi.
Ale tak jest. Są pacjentki, które urodziły trójkę dzieci po kolejnych transferach pojedynczego zarodka. Między tymi ciążami mogą mijać lata.
No więc to jest jedyny racjonalny pomysł. Tylko że takich przypadków jest stosunkowo mało.
No tak. Ale cały problem polega na tym, że my nie wiemy, w którym zarodku jest potencjał rozwojowy.
To jak decydujecie?
Na podstawie kryteriów morfologicznych i tego, jak się rozwija zarodek. Jednak nie zawsze dobry rozwój morfologiczny świadczy o tym, że jest to zarodek z potencjałem rozwojowym, bo gdyby zrobić badania genetyczne, to może się okazać, że jest uszkodzony. Cytoplazma tych komórek nie jest wydolna itd. Dużo zależy od statusu prawnego zarodka. W Europie z reguły ten okres przedimplantacyjny nie jest aż tak restrykcyjnie chroniony przez prawo. Ale wprowadzenie pełnej ochrony oznaczałoby także zakaz wkładki domacicznej, zakaz tabletki „dzień po”. Dużo kolejnych dramatów.
Czasami to prawo jest bardzo dziwne, bo na przykład we Włoszech wprowadzono restrykcyjne prawo dotyczące zarodków, a obowiązywało prawo zezwalające na przerywanie ciąży ze względów społecznych. A na przykład w Kostaryce obowiązuje konstytucyjny zakaz in vitro i tamtejszy Trybunał Konstytucyjny uznał, że jest to sprzeczne z konstytucją. I w tej chwili trwają pracę nad prawem o in vitro. W krajach skandynawskich ciężar ochrony przesunięto na urodzone dziecko czy ciążę realnie istniejącą, a nie na zarodek.
Płód jest chroniony, okres ciąży powinien być jak najmniej stresujący, bo to daje największe prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka.
Jak można leczyć niepłodność?
Możliwości postępowania leczniczego są dość ograniczone. Pierwsza sprawa to są wskazania. Wiadomo, że płodność poprawia zmiana stylu życia. Można wyeliminować alkohol, papierosy, narkotyki, otyłość itd. Druga sprawa to przeszkoda, którą można usunąć chirurgicznie. Ale to dotyczy wąskiej grupy pacjentek.
Skutecznym sposobem jest indukcja jajeczkowania, pod jednym wszak warunkiem: że indukcja nie doprowadzi do rozwinięcia ciąży absurdalnie wielopłodowej. To jest kolejne wskazanie do in vitro, żeby uniknąć patologii. Inseminacja domaciczna, która została teraz skrócona we wskazaniach angielskich na przykład – wszystkie badania pokazują, że jest po prostu mało skuteczna. Żeby leczyć, musimy się wznieść ponad krzywą spontanicznych ciąż. No i długie oczekiwanie na ciążę jest niekorzystne dla funkcjonowania rodziny i dla zdrowia dziecka, bo odsetek wad wzrasta. Tak więc zapłodnienie pozaustrojowe jest w tej chwili podstawową metodą leczenia niepłodności. Najskuteczniejszą i podstawową.
Prof. dr hab. Sławomir Wołczyński jest kierownikiem Kliniki Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu.
