W Polsce dyskutujemy tylko o tym, jak obniżyć koszty. A najważniejsze jest to, czy wszyscy mają równy dostęp do usług medycznych – mówi Stanisława Golinowska.
Jaś Kapela: Właśnie powstaje centralny rejestr osób ubezpieczonych. Jacek Żakowski twierdzi, że to niepotrzebny wysiłek, bo jeśli ubezpieczeni są prawie wszyscy, koszt leczenia ewentualnych nieubezpieczonych jest mniejszy niż kwota, którą trzeba wydać na taki rejestr.
Stanisława Golinowska: Żakowski ma rację. Ubezpieczonych od 1999 roku rejestruje ZUS, który zbiera składki dla NFZ. Fundusz płaci ZUS-owi za tę usługę. Tak zwane pokrycie ubezpieczeniem wynosi w Polsce około 98 procent. Dlatego nie rozumiem presji na sprawdzanie ubezpieczenia bez mała przy każdej wizycie lekarskiej.
Pokrycie obligatoryjnym ubezpieczeniem zdrowotnym całej populacji jest zadaniem państwa, a prawo do opieki zdrowotnej jest zarówno prawem obywatelskim, jak i prawem człowieka. Sugerowanie, że są jacyś nieubezpieczeni, którzy nieprawnie korzystają z ochrony zdrowia, jest w tym przypadku bezzasadne. Jeżeli takie osoby istnieją, to zadaniem państwa jest ich ubezpieczenie, a nie gnębienie pozostałych procedurami sprawdzania. Swoją drogą jednak osoby ubezpieczone powinny mieć jakieś stałe dokumenty ubezpieczeniowe, które zawierałyby także ważne i pomocne w życiu informacje zdrowotne, jak na przykład grupa krwi czy obecność jakiejś choroby przewlekłej.
To skąd pomysł, żeby wydać miliony na rejestr, który właściwie nie jest potrzebny?
Nie wiem. Intencji wielu decyzji dotyczących sektora zdrowotnego nie rozumiem. W 2007 roku zrobiliśmy w Instytucie Zdrowia Publicznego UJ Collegium Medicum raport dla WHO na temat deficytów w ochronie zdrowia. W analizie wykorzystaliśmy model badający przepływ środków – od zbierania składki, przez jej redystrybucję, kończąc na różnych wydatkach, żeby pokazać, gdzie występują luki i gdzie mamy do czynienia z brakiem efektywności. Składka jest ewidentnie nieadekwatna tylko w przypadku rolników, ale to znany problem i wcale nie taki wielki, bo populacja rolników się zmniejsza. Ich zobowiązania i uprawnienia należy jednak porządkować. Społeczne odczucie, że ktoś „jeździ na gapę”, ponieważ jest niesprawiedliwie uprzywilejowany, podważa zaufanie do sprawiedliwości państwa. To dotyczy także innych uprzywilejowanych grup ludności.
Mam wrażenie, że na przykład bezrobotnym dostęp do systemu się utrudnia. By zarejestrować osobą pracującą wcześniej na umowach-zlecenie, urząd pracy wymaga dostarczenia zaświadczenia o zarobkach z każdego miesiąca, od każdego pracodawcy. To może być czasem warunek niemożliwy do spełnienia.
Tu mamy dwa problemy. Pierwszy związany jest z rejestracją bezrobotnych, bo ona jest wskazaniem dla urzędu pracy, że trzeba zapłacić składkę. Jest z tym różnie. Jedni bezrobotni systematycznie się rejestrują, ale pracują w szarej strefie. Inni nie mają szans na żadną pracę i po jakimś okresie wpadają do systemu pomocy społecznej.
Drugi problem dotyczy umów na czas określony, w tym umów o dzieło. Otóż wprowadzenie na masową skalę tych nowych form zatrudnienia, jako wyrazu tak zwanych elastycznych form rynku pracy, wymaga też uregulowania składki zdrowotnej. Teraz osoby mające szansę tylko na takie zatrudnienie (zwykle ludzie młodzi) mają w gruncie rzeczy ograniczony dostęp do ochrony zdrowia. Umowy o dzieło, szczególnie gdy to jedyna czy główna forma zarobkowania, powinny być oskładkowane.
Unika się tego, posługując retoryką ograniczania kosztów pracy w celu wspierania przedsiębiorczości, a tymczasem jest to działanie przeciwko jednemu z głównych zasobów, także ekonomicznych – przeciwko zdrowiu; i to zarówno przeciwko zdrowiu całej populacji (brak składki to mniejsze zasoby sektora zdrowotnego), jak i przeciwko zdrowiu indywidualnych osób, które unikają profilaktyki i leczenia, gdy jest potrzebne, obniżając swoją kondycję i z czasem sprawność.
Czy nie byłoby lepiej, gdyby służba zdrowia była po prostu opłacana z podatków?
To nie ma znaczenia. Nasza składka jest w gruncie rzeczy podatkiem, tylko że znaczonym, przeznaczonym na konkretny cel. A jeśli chodzi o podatki ogólne, to i tak zasilają one sektor zdrowotny. Ze składki finansuje się usługi zdrowotne, a z podatków ogólnych – inwestycje w ochronie zdrowia, niektóre programy zdrowotne czy ratownictwo medyczne.
I to dobre rozwiązanie?
Podstawowy problem społecznego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce polega na tym, że przeznaczamy na nie zbyt mało środków. Już w momencie startu reformy zdrowotnej, czyli w 1999 r., składka została skonstruowana nieadekwatnie do ówczesnych wydatków. Aby udźwignąć sfinansowanie w warunkach reformy, powinna wynieść około 12 procent, a ustalono ją na poziomie 7 procent. Następnie ją wprawdzie systematycznie podnoszono, o ćwierć punktu procentowego każdego roku, ale tylko do 2007 i w końcu zaprzestano.
Okres dobrej koniunktury (relatywnie duży wzrost gospodarczy w ostatniej dekadzie) przyniósł pokaźny przyrost środków także w sektorze zdrowotnym. To chyba powstrzymało rząd od obiecanej kontynuacji podwyższania składki. Ponadto pojawiły się w sektorze zdrowotnym oznaki poprawy. Wzrost kwalifikacji zarządczych i zmiana mechanizmów zarządzania w placówkach zdrowotnych przyniosły poprawę tzw. efektywności technicznej, czyli wykorzystania dostępnych zasobów – pracy i urządzeń.
To się nie przekłada na całość sektora zdrowotnego?
Nie, bo ocena efektów jego funkcjonowania opiera się także na innych, bardzo ważnych wskaźnikach, związanych przede wszystkim z dostępem do opieki zdrowotnej. A tu system jest w coraz gorszej kondycji. Do tego przyczynia się kilka dodatkowych czynników.
Po pierwsze jest permanentnie niezrównoważony. NFZ nie płaci adekwatnie do udzielanych świadczeń. Lekarz nie może odmówić przyjęcia pacjenta do szpitala, nawet jeśli limit z NFZ już się wyczerpał. Mamy więc nadwykonania. A Fundusz płaci za nadwykonania tylko częściowo. Szpitale występują do sądów i zaczynają się procesy. NFZ zwykle przegrywa, bo nie sposób nie przegrać w takiej sytuacji, gdy ustawa zasadnicza i kodeks etyki lekarskiej mówią inaczej, a NFZ „daje, jak mu materii staje”.
Długi szpitali wynikają przede wszystkim z braku równowago finansowej w systemie ochrony zdrowia, gdy koszty opieki zdrowotnej wciąż rosną, a przychody są ograniczone. W konkretnych szpitalach problem ten występuje z większą ostrością, na przykład w klinikach, które zajmują się trudniejszymi przypadkami i świadczą przy tym usługi dla studentów. W tej sytuacji każdy dodatkowy wydatek w sektorze zdrowotnym zwiększa nierównowagę i zaczyna brakować pieniędzy na leczenie. Jeśli na przykład chcemy poprawić system informacyjny, żeby mieć dane o chorobach pacjentach, terapiach itd., to trzeba wydać pieniądze. I być może wtedy nie będzie ich na chemię potrzebną w leczeniu nowotworów.
Co jakiś czas wspomina się o podniesieniu składki, ale ostatecznie do tego nie dochodzi.
Bo nie ma chęci, by ją podnosić.
W retoryce politycznej zawsze próbuje się przekonywać, że nieważne, ile się da, to i tak będzie za mało, że środki na ochronę zdrowia są marnotrawione, że jest korupcja, że niektórzy nadużywają świadczeń, „jeżdżą na gapę” i tak dalej.
Te argumenty są tendencyjne i przesadne. Niektóre jednak można łatwo zbić, na przykład w sprawie korupcji. Dokonaliśmy analizy tego zjawiska w sektorze zdrowotnym i pokazaliśmy, że sytuacja bardzo się zmieniła i obecnie jest ono marginalne.
Jednocześnie, na skutek nacisku różnych grup interesów, wprowadza się rozwiązania, które powodują, że z tej niewielkiej puli środków jeszcze ubywa pieniędzy. Na przykład obowiązek ubezpieczenia się szpitali od błędów lekarskich. Przy niskich kontraktach z NFZ, a więc w konsekwencji – niskich przychodach szpitali, wprowadzanie dodatkowego (i obowiązkowego) wydatku to szczyt nieodpowiedzialności.
Ale dzięki temu ubezpieczeniu pacjent nie musi iść do sądu, żeby uzyskać odszkodowanie.
Istotnie, to jest nowa możliwość dla pacjenta, o nieznanej jeszcze skuteczności. Ale przede wszystkim rosną koszty funkcjonowania szpitali. Ubezpieczając się na wypadek błędu medycznego, szpitale będą musiały wydać spore sumy na polisy. Z tego powodu ustawę znowelizowano i obligatoryjność ubezpieczenia została przesunięta w czasie – do końca 2013 roku.
Od dziennikarzy i polityków często też słyszymy, że system opieki zdrowotnej trzeba „uszczelnić”.
Głoszenie potrzeby „uszczelniania” systemu sugeruje występowanie w nim marnotrawstwa i korupcji. Oba czynniki są już bardzo osłabione. Jestem przekonana, że obecnie największym grzechem jest złe rządzenie sektorem ochrony zdrowia i w samym sektorze.
Wśród wielu polityków, a nawet ekonomicznych ekspertów istnieje przekonanie, że cele zdrowotne osiąga się podobnie jak zysk w firmach. Dlatego postulują głównie prywatyzację i mikroekonomiczną efektywność, do której przyczynia się między innymi oszczędzanie czynników „produkcji”, czyli ograniczanie dostępu do kwalifikowanych kadr i leków.
Postulują też konkurencję, i to między publicznymi płatnikami; nie bardzo wiadomo, co w ten sposób chce się osiągnąć, chyba tylko cel ukryty, a mianowicie zwiększanie nierówności w zdrowiu.
W sektorze zdrowotnym w Polsce pewne znaczenie odegrała koncepcja nowego zarządzania publicznego (New Public Management). Dotyczy ona raczej mikrozarządzania i jest ukierunkowana na biznesowe podejście w kierowaniu placówką zdrowotną, analogicznie jak w firmie. Pewne jej elementy odegrały pozytywną rolę, na przykład w zakresie efektywności technicznej. Ale cały sektor zdrowotny próbuje się potraktować jak komercyjną firmę; wtedy jego części, zamiast do współpracy, zmuszane są do konkurencji. Wszystko ma być konkurencyjne.
I na potrzeby konkurencji dzieli się sektor tak, żeby było dużo podmiotów, które będą ze sobą konkurowały. Tak jak podzielono kolej, tak też dzieli się służbę zdrowia. Do tego powstają nowe podmioty zgłaszające się po środki publiczne, bez względu na kryteria alokacyjne, bez względu na równość dostępu w wymiarze geograficznym i społecznym i bez zapewnienia narzędzi koordynacji i nadzoru jakości. Jaki jest w tym sens?
Niektórzy twierdzą, że zdecentralizowany system lepiej działa.
Tak, dzięki decentralizacji instytucje socjalne są bliżej obywatela. Hasło słuszne. Tylko że opieka zdrowotna wymaga przede wszystkim koordynacji. System ochrony zdrowia, aby był istotnie systemem i dobrze funkcjonował, musi być koordynowany, i to w wielu wymiarach: zaopatrzenia w odpowiednie zasoby (kadry, inwestycje, środki lecznicze), ciągłości opieki zdrowotnej i jej rodzajów (od POZ do opieki stacjonarnej i, gdy potrzeba, dalej: rehabilitacji i opieki długoterminowej).
Zdecentralizowanym, niezależnym od siebie samorządom terytorialnym dano do zarządzania różne kawałki systemu ochrony zdrowia: POZ – szczebel lokalny; ambulatoryjna opieka zdrowotna i szpitale – szczebel powiatowy i wojewódzki; ratownictwo medyczne – szczebel krajowy. Im wyższy poziom opieki, tym dalej od poziomu lokalnego.
W dodatku podzielono finansowanie. NFZ jest odpowiedzialny za kontraktowanie usług, czyli za wydatki bieżące, a za inwestycje już samorząd, odpowiednio do swego poziomu odpowiedzialności. W efekcie koordynacja jest trudna i w gruncie rzeczy jej brakuje. Kto bowiem tym się zajmuje? Minister zdrowia czy prezes NFZ, a może minister spraw wewnętrznych, administracji albo finansów?
W praktyce wygląda to na przykład tak, że gdy ambitny dyrektor czy ordynator jakiegoś powiatowego szpitala chce mieć nową salę operacyjną, to „załatwia” to sobie ze starostą powiatu, który inwestuje w jej budowę i kupuje wyposażenie. Problem z tym, że eksploatacja tej nowej sali kosztuje, a NFZ nie zamierza za to płacić, jeśli pozycji tej nie ma w kontrakcie.
Każdy na swoim kawałku jest autonomiczny, kieruje się swoimi celami i dogaduje nieformalnie w sytuacjach krytycznych. Z kolei NFZ ma ograniczenia budżetowe, więc wprowadza własne ustalenia i narzędzia koordynacji. I ma na to ciche odgórne przyzwolenie.
Nie ma pieniędzy, więc Fundusz musi sobie radzić, przekraczając swoje formalne kompetencje. Gdy jest już tego za dużo, to prezes ponosi tylko odpowiedzialność polityczną – jest zdejmowany z urzędu.
Na przykład gdy wydaje niezgodne z ustawą refundacyjną rozporządzenie o karaniu lekarzy za źle wypisane recepty.
Tak, to było dość aroganckie. Ale fiskus też nie jest bez winy. Minister finansów co i rusz daje Funduszowi nowe zadania. Procedury wysokospecjalistyczne były już finansowane z budżetu, ale zostały z powrotem wepchnięte do NFZ. Programy zdrowotne również zamiast w budżecie lądują w NFZ. NFZ finansuje także opiekę długoterminową.
Skutki tego dla utrzymania równowagi finansowej systemu są opłakane. Zmniejsza się dostępność usług medycznych, szczególnie teraz, kiedy struktura demograficzna tak bardzo się nam zmienia. Starzenie się społeczeństwa będzie największym wyzwaniem w najbliższych latach. Potrzebne jest realistyczne i kompleksowe spojrzenie na system zdrowotny w kontekście całej gospodarki i polityki finansowej, także w relacji do innych wydatków, chociażby obecnych wydatków na sport.
Trwa właśnie komercjalizacja szpitali, która może prowadzić do ich prywatyzacji. Jakie będą tego skutki?
Problem nie leży w tym, że szpital będzie prywatny, tylko w tym, że nie będzie musiał świadczyć potrzebnych ogółowi usług. Szpital prywatny kieruje się logiką biznesu, a nie zdrowia. Dlatego problemem jest to, że proces komercjalizacji i prywatyzacji szpitali nie został zabezpieczony z punktu widzenia dostępności do klasycznego zestawu usług w ramach opieki zdrowotnej. Zwykle zapewnia to tak zwana gwarantowana sieć szpitali, określana w wielu krajach ustawowo.
W ochronie zdrowia najważniejszym kryterium oceny działania systemu jest tak zwana efektywność alokacyjna. Oznacza ona, że niezależnie od tego, na co się choruje, czy jest się młodym czy starym, kobietą czy mężczyzną, mieszkańcem wsi czy miasta, biednym czy bogatym, ma się równy dostęp do podstawowego zakresu usług medycznych. W Polsce dyskutujemy tylko o tym, gdzie i jak obniżyć koszty, w ogóle nie wspominając o efektywności alokacyjnej.
Cały świat tego pilnuje. Nawet w USA przeprowadza się reformę zapewniającą wreszcie wszystkim dostęp do ubezpieczenia i opieki zdrowotnej. U nas natomiast lekceważy się problem równości w dostępie do ochrony zdrowia. Uważam, że to strategiczny błąd, choć daleka jestem od wszelkich ideologii.
Jest to fragment wywiadu z książki „Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej”, która właśnie się ukazała nakładem Wydawnictwa Krytyki Politycznej. Wszystkie skróty od redakcji.
Stanisława Golinowska – ekonomistka, kierowniczka Zakładu Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego
