Debata o zdrowiu: Marek Balicki, Michał Boni, Teresa Kamińska, Sławomir Neumann i Adam Ostolski.
Marek Balicki: Jesteśmy czternaście lat po wprowadzeniu czterech reform rządu Jerzego Buzka – dwie z nich dotyczyły systemu opieki zdrowotnej. Tymi reformami zostały wprowadzone zasadnicze zmiany, które, z różnymi modyfikacjami, trwają do dzisiaj. Czternaście lat to wystarczający okres, żeby spojrzeć, co się wydarzyło, co z tego wynika dla nas dzisiaj i jakie wnioski płyną na przyszłość. Czy te cele społeczne i zdrowotne, które były wówczas zarysowane, zostały osiągnięte, a jeśli nie, to jakie są tego przyczyny? I czy dalej iść w tym kierunku poprzez korektę – czy też może potrzebna jest jakaś głęboka, zasadnicza zmiana.
Opinie pacjentów o dzisiejszej sytuacji w systemie opieki zdrowotnej znamy. W bardzo wielu sondażach ta ocena jest gorsza, niż była w latach 90., kiedy mieliśmy system budżetowy. Gdybyśmy mieli sprawdzić, czy stan zdrowia społeczeństwa się poprawił w ostatnim piętnastoleciu, to widzimy, że tak nie jest. Poprawa po ’89 roku była wyraźna – gdzieś tak od 1992, 1993 roku nadrabialiśmy dystans do krajów starej piętnastki unijnej, jeśli chodzi o przewidywaną długość życia, ale od 2002 roku sytuacja się załamała. Coś się dzieje, że przestaliśmy doganiać w poprawie długości życia w zdrowiu te kraje, które chcieliśmy dogonić. Co roku jest prezentowany raport Euro Health Consumer Index – Polska znajduje się pod koniec trzeciej dziesiątki. Też samo funkcjonowanie systemu, zmiana paradygmatu – kiedy celem staje się nie tyle zapewnienie opieki zdrowotnej, ile wynik finansowy – może napawać niepokojem. Jest więc o czym rozmawiać.
Pierwszy problem, który chciałem postawić, dotyczy systemu eWUŚ. Jak wszyscy wiemy, służy on lepszej identyfikacji, czy pacjent zgłaszający się do szpitala, przychodni jest ubezpieczony. Z perspektywy mojego szpitala muszę powiedzieć, że to rzeczywiście jest urządzenie w sensie technicznym skracające czas, ułatwiające bardzo wiele, zwłaszcza na linii pacjent – rejestracja, ale należałoby tu zadać inne pytanie:
Czemu eWUŚ ma służyć? Bo jak tylko uproszczeniu rejestracji, to OK. Ale czy to był główny problem w ostatnich latach w funkcjonowaniu szpitali i przychodni? Dla mojego szpitala największym problemem są osoby nieubezpieczone.
I tego problemu eWUŚ nie rozwiązuje. Jeśli osoby nieubezpieczone trafiają do szpitala, to i tak musimy je przyjąć. Można powiedzieć, że system, jaki mamy, powoduje, że osoby nieubezpieczone leczą się w szpitalach na koszt państwa – bo najczęściej trudno ściągnąć z nich należności – ale nie leczą się w przychodniach, na tym wcześniejszym etapie. A gdyby się leczyły, nie byłoby tak dramatycznych skutków, jakie spotykamy w izbach przyjęć szpitali.
W styczniu pokazał się raport przygotowany przez Instytut Medycyny w Stanach Zjednoczonych, który porównał stan zdrowia Amerykanów ze zdrowiem w szesnastu krajach OECD. Stany Zjednoczone wypadły fatalnie. Różne są tego przyczyny, ale pierwszy punkt, jaki wskazali eksperci, to trudniejszy dostęp do opieki zdrowotnej i lecznictwa ambulatoryjnego. Czy warto więc utrzymywać ten podział na ubezpieczonych i nieubezpieczonych?
Michał Boni: Zadaniem prostego i skromnego systemu eWUŚ nie było dokonywanie tego zasadniczego wyboru systemowego. eWUŚ wpisuje się w ten model ustawowy, jaki mamy. Identyfikacja osób, które się zgłaszają z potrzebą skorzystania z usług medycznych, pewnie będzie potrzebna w każdym systemie – czy to jest model z ubezpieczonymi i nieubezpieczonymi, czy to jest model z wszystkimi, którzy są polskimi obywatelami. eWUŚ dokonuje jeszcze jednej rzeczy: zdejmuje problem, kto zapłaci za świadczenie, z jednostek służby zdrowia. Kiedy dana osoba wypełnia oświadczenie, że jest uprawniona, i ono jest zgodne z prawdą, to nie ma żadnego problemu. Jeśliby się okazało, że nie, to cały ciężar szukania rekompensaty za poniesione koszty spoczywa na Narodowym Funduszu Zdrowia – nie na szpitalu, nie na przychodni. Z systemowego punktu widzenia to maleńki element, ale nie ma już takiego dylematu, które się często w jednostkach służby zdrowia pojawiał, czy w ogóle przyjąć pacjenta – bo obawiano się, że później nie będzie zwrotu pieniędzy. Moim zdaniem wyeliminowanie tego jest bardzo ważne i posuwa nas do przodu.
eWUŚ daje olbrzymią wiedzę zarządczą, której do tej pory nie mieliśmy. Pamiętam dyskusje w komisjach sejmowych, kiedy posłowie przekrzykiwali się, pytając, ile osób dziennie będzie się zgłaszało do systemu ochrony zdrowia i czy ten system informatyczny to uniesie.
I wtedy mówiono, że jest to milion osób dziennie. Cały styczeń pokazał – a dysponujemy danymi za każdy dzień i za każdą godzinę – że to są dwa miliony. Mówię to wszystko po to, żeby tych rozwiązań praktycznych, służących efektywności, dających nam większą wiedzę – bo jeśli wiemy, o jakich porach zgłaszają się ludzi w jakim wieku, to być może warto się zastanowić, jak organizować pracę konkretnej jednostki, żeby nie tworzyły się zatory – nie wylewać z kąpielą. Te procesy informatyzacyjne, którymi się zajmuję we współpracy z Ministerstwem Zdrowia, mogą odegrać niesłychanie istotną rolę.
Ja osobiście – jeszcze raz to podkreślę: osobiście – uważam, że po piętnastu latach funkcjonowania tego modelu jest ważne, żebyśmy zadawali sobie pytanie nie tylko o wyższość ideową takiego czy innego systemu, tylko o wyższość efektywnościową. Z radością bym uczestniczył w pracach takiego zespołu – międzypartyjnego, międzyinstytucjonalnego – który by pokazał, co ten model obywatelski może poprawić, co on może wnieść.
Teresa Kamińska: Zacznę od wyjaśnienia. Proszę państwa, to jest duże uproszczenie, jeśli mówimy, że reforma z 1999 roku trwa do dzisiaj. W 2001 roku weszła ustawa o Narodowym Funduszu Zdrowia, która generalnie tę reformę zmieniła. Została tylko składka i sposób jej zbierania. System z ’99 roku opierał się na Kasach Chorych i ich osobowości prawnej, na podejmowaniu przez nie decyzji, również finansowych, na dzieleniu składki przez liczbę mieszkańców, na regionalnych opracowaniach programów zdrowotnych. Ten system zawierał też drogę rozwoju, czyli zmniejszenie [liczby Kas] z szesnastu do ośmiu, wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych, ubezpieczeń prywatnych i tak dalej.
A teraz eWUŚ: dla mnie jest on ważny z jednego punktu widzenia.
Jeśli rzeczywiście idziemy w system ubezpieczeniowy, to musi to w końcu doprowadzić do wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych, prywatnych. eWUŚ jest o tyle ważny, że będzie identyfikował pacjenta w kontekście tego, z którego ubezpieczeniodawcy korzysta.
Bo jeśli wprowadzimy system alternatywny – ubezpieczeń prywatnych równoległych do NFZ-etu – to ja będę decydowała, czy moja składka idzie do oddziału Narodowego Funduszu czy do prywatnego ubezpieczyciela. Jeśli więc eWUŚ ma takie możliwości rozwoju, to uważam, że jest sensowny.
A jeżelibyśmy się cofali do systemu budżetowego, to ma on ogromną wartość informacyjną. Ale ta wartość informacyjna przekłada się na pieniądze. Od ’96 roku mówimy o rejestrze usług medycznych, który został wprowadzony jedynie na Śląsku, razem z kartą identyfikacyjną, która powodowała, że mieliśmy informacje nie tylko o liczbie pacjentów, liczbie świadczeń, ale również o ordynacji leków, o zapotrzebowaniu na usługi geriatryczne, pediatryczne i tak dalej. Tak więc eWUŚ jest tak samo ważny, czy mówimy o rozwoju tego systemu w stronę ubezpieczeń, czy w stronę budżetową. Tylko trochę inną rolę będzie spełniał.
Sławomir Neumann: Nie zgadzam się z tezą, że eWUŚ jest ograniczeniem w dostępie do przychodni, jakimś przekierowaniem do szpitala. Osoby, które trafiają do szpitala, trafiały tam wcześniej również. eWUŚ to system, który daje, oprócz tego elementu weryfikacji ubezpieczenia, dane statystyczne, które są potrzebne do zarządzania ochroną zdrowia. Z każdego pułapu: płatnika, świadczeniodawcy, ministerstwa. Do tej pory mieliśmy wiedzę ze szpitala i ambulatorium, z podstawowej opieki zdrowotnej takich informacji nie było nigdy. Mieliśmy opowieści o tym, że chodzi stu ludzi do jednego lekarza, a dzisiaj wiemy, ilu rzeczywiście chodzi, bo są zarejestrowani, są odhaczone rekordy.
A czy warto było wydać 8,5 miliona złotych na system, żeby potwierdzał to, że wszyscy mamy prawo do darmowej opieki zdrowotnej?
Otóż uważam, że to jest kapitalny element funkcjonowania systemu eWUŚ, który edukacyjnie pokaże, że nie jest tak, że wszyscy w Polsce mamy prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej.
I to nie dlatego, że ktoś jest wykluczony – bo za wykluczonych płaci budżet. Warunek jest jeden: że spełnią pewne kryteria, na przykład zgłoszą się do pomocy społecznej, osoby bezrobotne – do urzędu pracy, ewentualnie zgłosi się rodzinę, bo zdarza się, że mąż jest zgłoszony, a żony nie zgłasza. To jest tak naprawdę element naszej obywatelskiej postawy, żeby wykonać swoje obowiązki po to, żeby korzystać ze świadczeń.
Poza tymi ludźmi, którzy nawet nie mając dochodów, mogą w łatwy sposób dojść do tego systemu, jest w Polsce grupa ludzi, pracujących obcokrajowców, którzy korzystają z naszej ochrony zdrowia i z różnych powodów płacą, jest rzesza – różnie naukowcy szacują, półtora miliona, dwa miliony – Polaków, którzy są za granicą, płacą składkę za granicą i tam są ubezpieczeni. Gdy przyjeżdżają do Polski, tak naprawdę tamte kasy powinny płacić naszym świadczeniodawcom, tak jak my, gdy wyjeżdżamy za granicę, płacimy im.
Nie ma czegoś takiego, jak bezpłatna ochrona zdrowia; przepis w konstytucji mówi o równym dostępie. Porada kosztuje; płacimy za poradę lekarzom, płacimy pielęgniarkom, całemu personelowi technicznemu. Płacimy za światło w szpitalu, za gaz, za mury, za utrzymanie. Nie ma nic za darmo. Wychodzi w systemie, że około 4–5 procent jest nieuprawnionych – bo część płaci składki gdzie indziej, a część nie zrobiła jeszcze tego podstawowego ruchu, czyli nie wskazała swojej żony czy swojego męża do ubezpieczenia. Wszystkie osoby wykluczone państwo bierze na swój garnuszek – ale to musi być policzalne. My musimy wiedzieć, ile z budżetu do tego systemu dokładamy. To jest po to, żeby mieć orientację co do kosztów. Tego nie było przed reformą: liczenia kosztów w ochronie zdrowia. Tego nie da się tego zrobić w systemie budżetowym. Zresztą dla mnie dyskusja o systemie budżetowym jest już dzisiaj czysto akademicka, bo to jest model nie do wprowadzenia już.
Adam Ostolski: Ja przede wszystkim chciałbym podziękować pani minister, bo do dzisiaj, przyznam, nie rozumiałem, po co jest eWUŚ, a w czasie tej naszej rozmowy miałem taki moment olśnienia. Pani bardzo jasno powiedziała, że eWUŚ jest warunkiem możliwości dalszego przekształcania systemu ochrony zdrowia w kierunku komercjalizacji i prywatyzacji, zwłaszcza na poziomie organizacji ubezpieczeń. Jest to bardzo ważna informacja.
Teresa Kamińska: Muszę zaprotestować – powiedziałam, że eWUŚ można wykorzystywać i w stronę budżetową, i ubezpieczeniową. Nigdy nie mówiłam, że jest podstawą komercjalizacji i prywatyzacji.
Adam Ostolski: Ja bardzo wyraźnie usłyszałem, jak pani mówi, że jeślibyśmy wprowadzali prywatne, alternatywne ubezpieczenia, to eWUŚ tu będzie bardzo pomocny.
Michał Boni: Zostawmy tego Ewusia, który jest narzędziem. Nie ideologizujmy go, bo zwariujemy.
Adam Ostolski: Chciałbym się odnieść do tego podstawowego pytania, czy jest sens odróżniać ubezpieczonych od nieubezpieczonych. To jest jeszcze jedna rzecz, która jest moim dzisiejszym olśnieniem:
eWUŚ dobrze pokazuje, że system ochrony zdrowia skonstruowany jako swego rodzaju rynek usług medycznych doskonale radzi sobie z rozwiązywaniem problemów nieznanych w żadnym innym systemie.
Jeden przykład: kilkanaście miesięcy temu był taki komunikat Związku Powiatów Polskich na temat niewpłacania przez pracodawców składek do Narodowego Funduszu Zdrowia. Otóż samorządowcy zauważyli taką praktykę o nieznanej skali, że pracodawca potrąca z pensji pracownika składkę na NFZ, ale jej nie przekazuje. Może być taka sytuacja, że komuś się wydaje, że jest ubezpieczony, a systemowi w tym samym momencie wydaje się, że ta osoba nie jest. Oczywiście gdybyśmy mieli system podobny do brytyjskiego, to tego problemu w ogóle by nie było, ponieważ rozwiązywałby go podatek.
Model europejski, zwłaszcza brytyjski, oparty jest na uprawnieniu i solidarności, która jest szersza niż wspólnota obywateli. Każdy mieszkaniec Wielkiej Brytanii ma prawo do ochrony zdrowia, co więcej, nie musi nawet przebywać tam na legalnie. I nie problemu z PESEL-em, bo w Wielkiej Brytanii nie ma dowodów osobistych; wiele osób używa karty osoby korzystającej z ochrony zdrowia, którą można wyrobić w lokalnej placówce. Tak więc można bez zbierania aż tylu informacji zorganizować powszechne zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych na danym terenie. I myślę, że to byłby dobry kierunek – nie tworzenie bizantyjskiego systemu, w którym jest piętnaście różnych kategorii o różnym stopniu uprawnień, tylko takie proste, uniwersalne uprawnienie dla wszystkich.
Pojawiła się tu kwestia kosztów. Jeśli przyjrzymy się, jak nasz system działa, to wiadomo, że jest inna racjonalność na poziomie mikro, inna na poziomie makro. Na poziomie mikro nasz system zachęca, żeby minimalizować koszty. To bardzo często jest po prostu przerzucanie kosztów do sąsiada – tak jak niektórzy wyrzucają śmieci do kosza sąsiada, co z jest racjonalne z punktu widzenia tego gospodarstwa domowego, ale na poziomie zbiorowości terytorialnej tych śmieci jest dokładnie tyle samo. Z kosztami w ochronie zdrowia problem jest taki, że to przerzucanie kosztów na poziomie mikro generuje wyższe koszty na poziomie makro.
To dotyczy nie tylko wąsko rozumianej ochrony zdrowia. Na przykład jeśli przyjrzymy się bardzo ważnemu, jak pokazują badania profesor Golinowskiej, czynnikowi zwiększającemu koszty w ochronie zdrowia, czyli nadmiernej hospitalizacji, to jedną z jego przyczyn jest problem z podstawową opieką zdrowotną, inną – to, że system opieki na ludźmi starszymi szwankuje. Nie ma takiej powszechnej, prostej dostępności do opiekunek, które by przyszły raz dziennie do starszej osoby, posprzątały, zrobiły zakupy i porozmawiały. W efekcie jest bardzo silna tendencja do tego, żeby nawet przy mniejszym problemie zdrowotnym meldować się w szpitalu. Z punktu widzenia opieki społecznej oczywiście mnóstwo oszczędzamy, ale inny sektor, czyli opieka zdrowotna, ponosi koszty i byłbym gotów się założyć, że są większe.
Marek Balicki – minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, obecnie dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie
Michał Boni – minister administracji i cyfryzacji, a wcześniej minister pracy w rządzie Jana Krzysztofa Bieleckiego, poseł na Sejm I kadencji, w pierwszym rządzie Donalda Tuska sekretarz stanu w KPRM
Teresa Kamińska – była minister ds. koordynowania reform społecznych w rządzie Jerzego Buzka; na początku lat 80. działaczka „Solidarności”; była prezeska Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych; w latach 1998–2002 członkini Komitetu Doradczego Urzędu Nadzoru nad Funduszami Emerytalnymi
Sławomir Neumann – wiceminister zdrowia, poseł na sejm VI i VII kadencji
Adam Ostolski – socjolog, filozof i tłumacz, wykładowca na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Członek partii Zielonych oraz Krytyki Politycznej
Jest to skrócony zapis debaty, która odbyła się 7 lutego w siedzibie Krytyki Politycznej w Warszawie, wokół książki Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej. Druga część relacji już jutro. Kolejna debata 11 kwietnia.
