Skąd się bierze opór przeciwko stosowaniu opioidów?
Marcin Chałupka: Wśród wielu polskich katolików panuje przekonanie, że ból uszlachetnia.
Willem Scholten: Nie znam żadnego powodu, dla którego wyznawcy religii rzymskokatolickiej nie mieliby stosować przebadanego, wspartego faktami naukowymi lekarstwa w sytuacji, gdy wymaga tego ich zdrowie.
Sheila Payne: Nie znam wszystkich religijnych zasad, ale wydaje mi się, że większość wyznań nie uznaje, że moralną doskonałość osiągnąć można przez pozostawanie w ciężkim bólu.
Opór przeciwko leczeniu opartemu na opioidach, na przykład morfinie, nie musi więc wynikać z katolickiej moralności?
W.S.: Oczywiście, że nie. Opór wobec leczenia opioidami wynika głównie z obawy, że byłyby one zastosowane w niewłaściwy sposób i służyły do celów innych niż uśmierzanie bólu. Udowodniono już, że ta obawa jest bezpodstawna, ale to nie wystarczy, żeby zniknęła. Z badań jasno wynika, że pacjenci wykorzystujący przepisywane im leki nie tylko na własny użytek stanowią raczej wyjątki niż regułę. Spójrzmy na to logicznie: jeśli cierpisz z powodu bólu, to dlaczego miałbyś sprzedać swoje lekarstwa? Przecież to bez sensu. Potrzebujesz lekarstw, żeby żyć bez bólu – to absolutny priorytet.
S.P.: Przeszkód w zaakceptowaniu opioidów, które nie wynikają bezpośrednio z religijnych uprzedzeń, jest całkiem sporo. Są na przykład bariery legislacyjne, które sprawiają, że lekarzom ciężko jest takie przepisywać leki, a aptekom je przechowywać. Równie istotny jest brak społecznego zrozumienia problemu. Ludzie po prostu boją się morfiny i innych silnych leków. Jedyny sposób, żeby to zmienić, to otwarta rozmowa na ten temat. Dialog pozwoliłby również zrozumieć, że doświadczanie bólu wcale nie czyni nas osobami moralnie lepszymi.
To jednak wciąż popularne przekonanie. Jak je zmienić?
S.P.: Warto się przyjrzeć, jak zmieniało się podejście do bólu towarzyszącego porodowi. Kiedyś rodzące kobiety nie mogły używać środków przeciwbólowych, a żeby wzmocnić to przekonanie, powoływano się nawet na Biblię: „W bólu rodzić będziesz”. Poród jest naprawdę bardzo bolesny – może nie dla wszystkich, ale na pewno dla większości kobiet. Wykazano, że brak odpowiedniej ulgi w bólu może nawet prowadzić do powstania zespołu stresu pourazowego.
Doświadczenie porodu może być na tyle bolesne, że wywoła lęk przed posiadaniem kolejnego dziecka albo niechęć wobec tego już narodzonego.
Dlatego dzisiaj mamy już inną sytuację niż przed laty i stosujemy leki przeciwbólowe przy porodach.
„Leki przeciwbólowe” to jednak mało precyzyjne określenie. W medycynie stosowane są środki powszechnie dostępne, ale również te, których powszechny obrót jest zakazany. Jakich „narkotyków” używa się do leczenia bólu?
W.S.: Tych substancji jest całkiem sporo. Głównie są to analgetyki opioidowe, silne leki, na przykład morfina, hydrokodon, hydromorfon, fentanyl, oksykodon. Są również opioidy, które mogą być używane w leczeniu uzależnienia od innych opioidów, na przykład heroiny. Głównymi lekami są w tym wypadku metadon i buprenorfina. Używa się też sporo starszych substancji – na przykład na niepokój i bezsenność przepisywane są benzodiazepiny, a w położnictwie stosuje się ergometrynę i efedrynę. Te ostatnie nie są co prawda ściśle kontrolowane ani też nie uznaje się ich za narkotyki, ale obrót nimi jest regulowany ze względu na składniki, które zawierają – można wyprodukować z nich LSD i metamfetaminę.
Ostatnio zainteresowanie wzbudziła ketamina. W tej chwili nie obejmują jej międzynarodowe regulacje, i mam wielką nadzieję, że tak pozostanie, chociaż w tym roku podczas spotkania w Wiedniu głosowano nad zmianą jej statusu. Zmiana podejścia w tej sprawie mogłaby być bardzo niebezpieczna. W krajach rozwijających się, w których nie ma profesjonalnego sprzętu, ketamina – podawana w zastrzykach – jest czasem po prostu niezbędna podczas operacji.
Regulacje dotyczące leków opioidowych są zależne w dużej mierze od ustaleń agendy ONZ zajmującej się narkotykami i przestępczością (UNODC) oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Jak wygląda współpraca między tymi instytucjami?
W.S.: Nie współpracuję już ze Światową Organizacją Zdrowia. Ale kiedy czytam oświadczenia dyrektora wykonawczego UNODC Jurija Fiedotowa, dostrzegam, że jest coraz bardziej postępowy w sprawie lepszego dostępu do leków kontrolowanych. Widać, że powoli biorą zalecenia WHO pod uwagę.
Organizacje zajmujące się regulacją opioidów mają zasięg globalny, ale w różnych regionach świata są odmienne problemy. Terapia metadonowa w wielu krajach Europy Zachodniej jest prowadzona od lat, a w Rosji metadon wciąż jest nielegalny. Jak wpływa to na sytuację w Europie Wschodniej?
W.S.: Podejście Rosji różni się zdecydowanie od nastawienia pozostałych krajów Europy Wschodniej. Rzeczywiście mamy tam do czynienia z regularnym zaprzeczaniem jakimkolwiek dowodom naukowym potwierdzającym skuteczność metadonu w terapii osób uzależnionych. Jedna z poprzednich członkiń Międzynarodowego Organu Kontroli Środków Odurzających (INCB) była zarazem naczelnym psychiatrą Moskwy. Wciąż przywoływała wyniki badań przeprowadzonych w Rosji w latach 60. ubiegłego wieku i mówiła tylko: „Badania te wskazują, że jest on nieskuteczny”. Co z tego, że ich metodologia wydaje się kompletnie niepoprawna. Ale z drugiej strony możemy mówić o jakimś spadku po Rosji, który odziedziczyła Europa Wschodnia. Nie można tak po prostu wykasować pięćdziesięcioletniej historii. Potrzeba czasu, żeby dokonywały się zmiany.
S.P.: Tak, zmiany nie dokonują się gwałtownie. W ramach naszych badań przyglądaliśmy się Rumunii i doszliśmy do wniosku, że zmiana – jeżeli rzeczywiście ma mieć miejsce – musi zachodzić na trzech poziomach jednocześnie: rządowo-politycznym, medycznym i społecznym. I w Rumunii udało się przeprowadzić właśnie taką wieloaspektową reformę.
Teraz, dzięki programowi rozpoczętemu pięć lat temu, Rumunia to jedno z niewielu państw, które terapię metadonową prowadzi nawet w więzieniach.
Mimo sukcesów w Rumunii różnica między wschodem a zachodem Europy w dostępie do leków opioidowych wciąż jest widoczna.
W.S.: To prawda, zachodnia Europa bardzo poprawiła dostęp do nich. Na wschodzie poprawa nie jest aż tak wyraźna, ale możemy spokojnie powiedzieć, że w ciągu ostatniej dekady dokonała się zmiana na poziomie świadomości, a to jest kluczowe. Zresztą specjalne akcje w tym celu organizowane są na całym świecie. I słusznie. Bez świadomości, na czym polega problem, nie będziemy w stanie go rozwiązać. Warto również odnotować, że powstają kolejne narodowe stowarzyszenia zajmujące się opieka paliatywną.
Jak wynika ze statystyk, Polska znajduje się w grupie państw, które są bardzo rozwinięte w zakresie tego rodzaju opieki.
S.P.: Nie dziwi mnie to, bo Polska ma długą historię opieki paliatywnej. Poza tym świetnie rozwija się tutaj program wolontariatu. Pozostaję pod wielkim wrażeniem umiejętnego zaangażowania wolontariuszy, którzy aktywnie uczestniczą w rozwoju hospicjów. To powinien być wręcz wzór do naśladowania dla innych państw.
Ale kiedy spojrzymy na opiekę paliatywną bardziej szczegółowo, na przykład na badania dotyczące stosowania leków opioidowych, nasza pozycja w rankingu spada. Dlaczego? Czy polskie ośrodki nie używają tego typu terapii, ponieważ są z założenia ośrodkami drug-free, abstynencyjnymi?
S.P.: Nie, to nie są ośrodki drug-free. Byłabym bardzo ostrożna w odczytywaniu tych statystyk. Wyciąganie prostych wniosków jest na pewno kuszące, ale może być chybione. W badaniach posługiwano się bardzo różnymi kryteriami.
Jednym z nich był dostęp do leków opioidowych.
S.P.: Ale w tym przypadku wyniki nie są jednoznaczne. Będąc w Polsce, rozmawiałam z osobami, które mówiły mi, że sytuacja jest świetna. Inne, nie mniej wiarygodne, opowiadały, że ich codzienne doświadczenie diametralnie odbiega od tego, co jest publikowane w badaniach. Nie oczekiwałabym, że wszystko będzie nagle idealne. I nie mam na myśli tylko Polski czy nawet całej Europy Wschodniej. W Wielkiej Brytanii bez trudu mógłbym znaleźć miejsca, gdzie ludzie wciąż nie mają dostępu do opieki paliatywnej.
Takich miejsc nie brakuje również w Polsce. Rozmawiałem ze znajomą, która przygotowuje się do specjalizacji lekarskiej, żeby zająć się leczeniem nowotworów. W środowisku medycznym, w którym funkcjonuje na co dzień, onkolodzy nie mają problemów z przepisywaniem leków opioidowych. Od takich problemów wolne są też specjalistyczne poradnie leczące ból. Ale odpowiednich placówek nie ma na przykład w małych miejscowościach – są za to lekarze pierwszego kontaktu, którzy boją się przepisywać takie substancje. Jak przełamać ich fobię?
S.P.: Edukując lekarzy. Potrzebny jest dobry program edukacji podstawowej, który objąłby nie tylko lekarzy wszystkich specjalizacji, ale również innych pracowników sektora zdrowotnego. Nie wyobrażam sobie, żeby studenci kończyli akademię i nie wiedzieli, jak rozmawiać z pacjentami zbliżającymi się do końca swojego życia. Tak samo lekarze pierwszego kontaktu. Oni bardzo często mają do czynienia z ludźmi doświadczającymi bólu, dlatego ich powinniśmy wykształcić w pierwszej kolejności. Przecież państwa nie stać na to, żeby wszędzie pracowali specjaliści.
Państwa nie stać przede wszystkim na nieleczenie bólu – to jest dopiero kosztowne dla społeczeństwa. Dlaczego jedne państwa uświadomiły sobie ten fakt, a inne nie? Po prostu niektórzy mają szczęście do mądrych polityków?
S.P.: Nie chodzi o szczęście do mądrych polityków, bo tego brakuje chyba nam wszystkim, tylko o system ochrony zdrowia, który stoi za dobrą opieką paliatywną. Przez lata ustaliliśmy podstawowe kryteria zdrowia publicznego, dotyczące między innymi zapobiegania chorobom i cierpieniu czy porodu i śmierci w odpowiednich warunkach. Dobrze, że mamy określoną tę gwarantowaną podstawę, do której można się odwołać. Nie uda się jej jednak zrealizować, jeżeli osoby pracujące w służbie zdrowia i opiece społecznej nie będą miały wskazówek postępowania. Niedawno przygotowało je Europejskie Stowarzyszenie Opieki Paliatywnej, w którym działam. Wierzę, że może to realnie poprawić sytuację.
A jak poradzić sobie z narkofobią? Najpoważniejsza obawa przed stosowaniem silnych leków przeciwbólowych dotyczy uzależnienia.
W.S.: To prawda. Ludzie się po prostu tego boją – zarówno w Polsce, jak i na całym świecie. Często słyszałem, że pacjenci pojawiają się w aptekach po uzupełnienie swoich leków na receptę za szybko, z czego od razu wyciąga się wniosek, że są uzależnieni.
Sam kiedyś prowadziłeś aptekę, więc miałeś kontakt z pacjentami kupującymi leki.
W.S.: Tak, pracowałem jako aptekarz przez dziesięć lat. Jeżeli na podstawie tego, że ktoś przychodzi do apteki długo przed upływem ważności recepty, mielibyśmy wyciągać wnioski o uzależnionych, to musielibyśmy przyjąć, że na początku grudnia tysiące ludzi nagle uzależnia się od mocnych leków. Tymczasem wyjaśnienie jest proste: pacjenci uzupełniali wtedy zapasy, żeby nie martwić się tym na krótko przed świętami, kiedy woleli być w domu.
Bardziej wiarygodne od śledzenia sprzedaży w aptekach są badania przeprowadzone na próbie 2200 pacjentów cierpiących na poważne bóle. Wśród nich od leków uzależniła się tylko jedna osoba. Jedna na 2200!
Edukacja i zmiana świadomości to jedno, ale równie ważna jest światowa polityka. Na 2016 rok planowana jest Specjalna Sesja Zgromadzenia ONZ w Nowym Jorku. Czy spodziewacie się, że UNODC zmieni wtedy międzynarodowy reżim narkotykowy? Czy część substancji, np. marihuana, może zostać uznana oficjalnie za rekomendowane leki? Może ratyfikacja międzynarodowych konwencji doprowadzi do tego, że państwa nie będą już zobowiązane do walki z niektórymi „narkotykami”?
W.S.: Szczerze mówiąc, nie wiem, jak rozwinie się międzynarodowa debata polityczna. Zastanawia mnie jednak, jak długo jeszcze Komisja ds. Środków Odurzających może ignorować wyniki badań naukowych. System decyzyjny opiera się co prawda na ocenie przygotowanej przez grupę ekspertów z różnych stron świata, ale nic z tego nie wynika, bo naukowe dowody są systematycznie ignorowane – nawet te rekomendowane przez WHO.
Nie uciekniemy zatem od pracy nad zmianą świadomości i przyzwyczajeń. Tylko jak to zrobić?
S.P.: Niezwykle ważne jest opowiadanie historii prawdziwych ludzi. Na co dzień zajmuję się leczeniem raka i kiedy sięgam pamięcią wstecz, to pamiętam jeszcze czasy, w których była to choroba niezwykle tabuizowana. Ale to się zmieniło, m.in. za sprawą takich osób jak Barbara Bush. Ona mówiła otwarcie o swoich doświadczeniach z rakiem piersi i dzięki temu dokonała się transformacja. Publiczne mówienie o raku stało się możliwe, powstawały grupy wsparcia i organizacje lobbujące za zmianami.
To jest sprawdzona strategia, tylko że nie zawsze łatwo ją wykorzystać. Kiedy Barbara Bush cierpi z powodu raka, to nie można jej nie współczuć, bo jej ból postrzegany jest jako niezawiniony. Uzależnieni od narkotyków albo żyjący z HIV nie mają takiego komfortu i dużo częściej słyszą: „To twoja sprawa, twój wybór. Teraz sam sobie pomóż”.
S.P.: Masz rację, istnieje wiele różnych stygmatów, które nakładają się na siebie. Zadaniem mediów, grup wsparcia i różnych grup nacisku jest je pokazywać i rozbrajać. Nastawienie decydentów powoli zaczyna się zmieniać, ale bez zaangażowania opinii publicznej nie ma mowy o żadnej trwałej zmianie.
Willem Scholten – konsultant ds. leków i substancji kontrolowanych w ramach projektu Atome nt. dostępu do leków opioidowych prowadzonego w krajach Europy Wschodniej i finansowanego przez Komisję Europejską. Były lider zespołu ds. dostępności leków kontrolowanych w Departamencie Leków Podstawowych i Polityki Lekowej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). W swojej pracy w strukturach urzędniczych Holandii odpowiedzialny był m.in. za rewizję substancji kontrolowanych. Bbył jednym z inicjatorów Biura ds. Medycznej Marihuany.
prof. Sheila Payne – psycholożka w International Observatory on End of Life Care na Uniwersytecie w Lancaster. Jest również gościnną wykładowczynią na Uniwersytecie Monash w Melbourne oraz Trinity Collage w Dublinie. Przewodniczy European Association on Palliative Care. W swoich badaniach naukowych skupia się szczególnie na opiece sprawowanej nad osobami starszymi pod koniec ich życia.
