Na przepełnionych już dzisiaj SOR-ach w dużych miastach prawdziwa Sodoma i Gomora zapanuje od pierwszych dni reformy.
Michał Sutowski: Pacjenci w polskiej służbie zdrowia dzielą się na rentownych i nierentownych, a więc tych niepożądanych przez szpitale; do tego wyspecjalizowane szpitale prywatne „wybierają rodzynki”, świadcząc intratne medyczne usługi, a publicznym zostawiają na głowie resztę. Tak mniej więcej brzmi diagnoza patologii polskiej ochrony zdrowia według ministra Konstantego Radziwiłła. I ona ma to być punktem wyjścia dla PiS-owskiej reformy tworzącej tzw. sieć szpitali.
Marek Balicki: To tylko element diagnozy problemów, jakie pojawiły się w wyniku reformy wprowadzonej w 1999 roku przez rząd Jerzego Buzka, a która ustanawiała rynek wewnętrzny usług zdrowotnych. Odeszliśmy wtedy od sposobu finansowania jeszcze z PRL, kiedy to każda placówka miała swój roczny, sztywny budżet, Polska podzielona była na rejony, a dany szpital musiał obsłużyć swoich mieszkańców, dzięki czemu zresztą nie było kolejek – co oczywiście nie znaczy, że było dobrze, bo ze względu na ogólny niedobór środków brakowało leków i aparatury.
Skąd ten „rynek”? Przecież szpitale dalej są, a przynajmniej wtedy jeszcze były publiczne?
Chodzi o to, że placówki zostały usamodzielnione i miały odtąd na siebie zarabiać, otrzymując wynagrodzenie za pacjenta i za wykonaną usługę. Nie płacono za cały proces leczenia, tylko za wykonany zabieg, operację, wizytę czy pobyt w szpitalu itd. Na wszystko zostały ustalone ceny, a właściwie taryfy za usługi – niestety, już realny socjalizm pokazał, że adekwatne wyznaczanie ceny przychodziło planiście z wielkim trudem. Nie da się tego zrobić idealnie, więc ceny usług medycznych, czyli słynne „stawki NFZ”, są albo zawyżone, albo zaniżone w stosunku do ponoszonych kosztów.
Przez przypadek, błędy czy raczej przez lobbing?
Różnie bywa, czasem rzeczywiście przez przypadek, ale gdy w grę wchodzą duże pieniądze, to przypadki rzadko się zdarzają. Często to była świadoma polityka, jak np. w kardiologii, zwłaszcza tej inwazyjnej, która już od lat 90. była priorytetem rządu. Pierwszy Narodowy Program Ochrony Serca rozpoczęto już ćwierć wieku temu i kontynuowały go kolejne rządy. Kiedy reguły rynku wewnętrznego w służbie zdrowia weszły w życie, to kardiologię dalej finansowano z budżetu, tzn. wyłączono ją z systemu kas chorych, choć już na nowych „rynkowych” zasadach, a taryfy ustalono na poziomie dużo wyższym niż realne koszty usług.
To miało sens?
Tak, żeby wesprzeć rozwój danej dziedziny, jak najbardziej. Kardiologię dowartościowano jednak tak bardzo, że placówek kardiologii interwencyjnej powstało nawet do 30 procent więcej niż wynikało z potrzeb. Pojawiło się zjawisko nie do końca uczciwej konkurencji. Np. zespoły ratownictwa medycznego zachęcano, żeby takich zyskownych pacjentów wieźć do tego szpitala, a nie innego. Inny przykład to operacje zaćmy, gdzie stawki też są zawyżone.
Ale w kolejce do operacji zaćmy czeka się nawet dwa lata, a w 2014 to trwało nawet cztery.
I dlatego te stawki należałoby zmniejszyć. Jedna z byłych prezesek NFZ, obecnie dyrektorka w oddziale wielkopolskim Funduszu, próbowała stawki znacznie zredukować. Chodziło o to, żeby szpitale wykonywały więcej usług za te same pieniądze, przy czym oczywiście dalej wychodziłyby na swoje. Przegrała jednak, bo akurat ten obszar medycyny jest bardzo skomercjalizowany – jest bardzo dużo silnych graczy na rynku wykonujących zabiegi.
Lobbing?
Jak mówiłem, czasem wyższe stawki to efekt świadomej polityki, czasem też przedmiot lobbingu: np. w kardiologii lobbing zmierza obecnie do tego, by opóźniać korektę stawek, która zaczęła postępować. Pamiętajmy jednak, że przy obecnym systemie w szpitalach wielospecjalistycznych zawyżone stawki za jedne usługi pozwalają finansować inne, w których stawki są zbyt niskie. I tak np. szpital na warszawskiej Woli, w którym pracuję, ma dużo łóżek internistycznych, a interna jest dramatycznie deficytowa. Niedawno otworzyliśmy geriatrię, z którą jest podobnie. Finansowaliśmy je dzięki wpływom z kardiologii, problem w tym, że jak niedawno kardiologię skorygowano w dół, ale pozostałych w górę już nie – to robi się nieciekawie.
To chyba w takim razie dobrze, że rząd PiS chce to zmienić?
Punkt wyjścia zmian jest słuszny. Stosowana u nas dotychczas zasada fee for service, czyli płacenie za poszczególne usługi według ustalonych stawek ma swoje zalety, ale niesie też dużo zagrożeń. Ustawa o tzw. sieci szpitali – dlaczego „tak zwanej”, jeszcze powiem – faktycznie mówi o odejściu od tej zasady, tyle że wchodzimy z deszczu pod rynnę, obracamy bowiem cały system o 180 stopni i przechodzimy na roczny ryczałt. Na szczęście rząd zrozumiał, że objęcie opłatą ryczałtową niektórych sfer, jak wszczepianie endoprotez czy zabiegi zaćmy, sensu nie ma …
A dlaczego akurat tych? I co jest z tym „obrotem o 180 stopni” nie tak? Skoro system był zły, to może trzeba go zmienić diametralnie?
Fee for service pozwala dość łatwo sterować liczbą dostępnych zabiegów, wystarczy zwiększyć bądź zmniejszyć stawkę. I ma to sens tam, gdzie jest łatwa do opisania procedura, jakaś jednorazowa interwencja medyczna. Przejście na budżet globalny oznacza wywrócenie systemu, którego wszyscy po 17 latach funkcjonowania reformy jakoś się nauczyli. Oczywiście najszybciej to poszło w placówkach komercyjnych, ale te publiczne też już zaczęły się zachowywać jak prywatne.
Czyli też zaczęły sobie ściągać „opłacalnych” pacjentów?
Nie tylko, także rozbudowywać bazę dla rentownej działalności po to, żeby finansować oddziały deficytowe.
No to teraz nie będzie już bardziej rentownych i nierentownych, ani lepszych i gorszych pacjentów, bo szpital dostanie ryczałtem środki na leczenie wszystkich, a nie za poszczególne usługi medyczne.
Niezupełnie. Przy ryczałcie dla szpitali wchodzących do „sieci”, w wersji proponowanej przez rząd, nie ma gwarancji, że wystarczy on na pokrycie kosztów dotychczas udzielanych świadczeń. Podstawą wyliczenia ryczałtu dla poszczególnych oddziałów będzie rok 2015, co w przypadku np. mojego szpitala oznacza, że ryczałt będzie z góry dawał deficyt.
Może chodzi o to, że nawet jak będzie mniej środków, to jednak nie będzie równych i równiejszych pacjentów?
Jeden z posłów PiS, Andrzej Sośnierz wskazuje, moim zdaniem słusznie, że teraz każdy pacjent będzie kosztem, a po przekroczeniu pewnej granicy przyjęć stanie się kosztem niechcianym. Szpital nadal nie będzie odpowiadał za opiekę nad jakąś ściśle określona populacją.
Co to znaczy? Czy to „finansowanie budżetowe” nie przypomina jakoś rozwiązań z PRL, o którym wspomniał pan na początku?
W PRL, ale też w latach 90. finansowanie budżetowe zakładało, że budżet musi wystarczyć na pokrycie wszystkich kosztów. Co nie znaczy, że ograniczenia budżetowe były miękkie, po prostu wszystkie środki były dokładnie podzielone na szufladki: tyle na płace, tyle na wydatki rzeczowe, tyle na inwestycje. Kiedy byłem dyrektorem szpitala Drewnica w 1991 roku, to żeby kupić kserograf potrzebowałem decyzji urzędu wojewódzkiego. Był też limit etatów, aczkolwiek na limit środki były zapewnione. Jednocześnie jednak szpital był odpowiedzialny za pacjentów ze swego rejonu, tzn. że jeśli pacjent mieszkał w granicach ściśle zdefiniowanego obszaru, to jak miał skierowanie, musiał zostać przyjęty – do konkretnego szpitala w konkretnym powiecie, czy potem rejonie.
A jak ktoś chciał do innego?
Oczywiście szukało się „dojścia”. Krótko mówiąc, na wszystkim poziomach zdarzało się omijanie reguł.
Co się wiązało z korupcją.
Przede wszystkim szukaniem protekcji. Korupcja występowała raczej na poziomie mikro, tzn. na zasadzie: dam lekarzowi kurę czy koniak, żeby się mną lepiej zajął, czasem też służyła do „omijania rejonu”, ale generalnie ta struktura była dość sztywna i hierarchiczna. Kiedy pracowałem w szpitalu w Lęborku, jeszcze za Gierka, to kiedy szpital rejonowy miał problem z jakimś pacjentem, odsyłał go do szpitala z wyższego poziomu, tzn. wojewódzkiego. Wiadomo było, na który oddział – dziś przed odesłaniem pacjenta wyżej trzeba uzgadniać, czy zechcą go przyjąć i nie zawsze jest to łatwe.
Teraz też mają być szpitale różnych stopni w ramach sieci.
Tak, będzie sześć poziomów, uzależnionych od wielkości szpitala i rodzaju oddziałów, ale bez nałożenia odpowiedzialności za jakiś rejon. To znaczy, że szpital dostanie ryczałt na określoną pulę oddziałów, ale nie będzie odpowiadał za to, żeby konkretny pacjent na pewno był przyjęty. A więc, przerysowując, tak samo jak dzisiaj: będzie można wybierać sobie pacjentów, a pacjent nie będzie przypisany do żadnego szpitala.
A po co, skoro budżet będzie przyznany na całość działalności?
Dlatego, że w kolejnych latach budżet dla szpitala będzie wyliczany przez NFZ na podstawie realnie udzielonych świadczeń, przeliczanych na punkty. Tyle że weryfikacja będzie następować dopiero po roku. To znaczy, że w praktyce dyrektor szpitala straci instrumenty motywowania pracowników, bo dziś każdy oddział wie, że musi wyrobić ileś punktów. Liczenie punktów będzie odłożone w czasie, po zakończeniu roku, bez jasno przypisanej odpowiedzialności. Jak wyrobi się ich za mało, to NFZ policzy, że za dotychczasową pulę środków należało przecież wykonać więcej usług i leczyć więcej pacjentów. W związku z czym przytnie środki w kolejnym roku – nawet jeśli w tym czasie szpital będzie miał dużo więcej pacjentów.
I co wtedy?
Sam jestem ciekaw. Budżet szpitala będzie wyliczany na podstawie wyników oddziałów łącznie, więc jeśli interna zrobi za mało, ale chirurgia więcej, to szpital dostanie całą sumę. Dlatego pacjentów będzie się przyjmować tam, gdzie najłatwiej można wyrobić więcej punktów. Nie ma więc podstaw by sądzić, że będzie lepiej, niż jest teraz.
A gdyby tę projektowaną „sieć” uzupełnić o rejonizację? Tzn. dołożyć obowiązek zapewnienia opieki?
Owszem, można by to zrobić, ale trzeba by zwiększyć nakłady finansowe, żeby poziom opieki był wszędzie satysfakcjonujący. Jakimś ruchem w tę stronę była głośna Karta Onkologiczna wprowadzona przez ministra Arłukowicza. Po raz pierwszy od lat pojawił się zamysł zbudowania mechanizmu, w którym pacjent automatycznie przechodzi z jednej placówki do drugiej. Kolejki miały się skrócić.
I to jest jakiś zalążek dobrego systemu? Udało się?
Nie mogło się udać, bo nie zmieniono zasad finansowania, a na to jeszcze nałożyły się biurokratyczne utrudnienia wynikające z lęku urzędników, że wszyscy będą oszukiwać i system się zawali.
Żeby dostać finansowanie ryczałtem, szpital musi spełnić szereg warunków: określony typ oddziałów na danym poziomie, a także Szpitalny Oddział Ratunkowy lub całodobowa opieka działające od co najmniej dwóch lat. Wiemy, że dyrektorzy mniejszych szpitali, nawet z odległych od siebie miast, planują łączyć swe placówki, żeby ich dodane oddziały pozwoliły załapać się do sieci. Drugiego kryterium nie da się jednak ominąć, przez co wyspecjalizowane lecznice nie mają szans na finansowanie. Ergo, prywatne kliniki nie będą już więcej „wybierać rodzynków”. Pan też kiedyś krytykował to zjawisko.
Odejście od dominacji zasady fee for service byłoby dobrym pomysłem, gdyby celem był system mieszany – finansowanie częściowo z ryczałtu, a częściowo ze stawek za usługi. Ale żeby coś takiego miało sens, należałoby najpierw opracować prawdziwą sieć szpitali, które byłyby do ryczałtu uprawnione.
Przecież minister Radziwiłł właśnie ją opracowuje.
Wbrew nazwie, wcale tego nie robi. Wyobraźmy sobie sieć autostrad, rozrysowaną docelowo. Wiemy, co chcemy uzyskać, bo mamy określone potrzeby transportowe, np. połączenia z miasta X do Y, ustalamy priorytety i kalkulujemy dostępne środki. Z tego wychodzi nam jakiś plan dróg, który co jakiś czas możemy korygować. I podobnie planuje się sieć szpitali. Najpierw sprawdzamy, gdzie oraz jakiej wielkości szpitale i jakie oddziały są potrzebne. Zbędne oddziały trzeba zamknąć, bo jesteśmy za biedni, żeby ze środków publicznych utrzymywać „zbędne moce”. Ale też trzeba zaplanować, jakie oddziały i szpitale należy zbudować ze względu na potrzeby zdrowotne społeczeństwa.
A co robi minister?
Trzymając się metafory drogowej: według arbitralnych kryteriów ustala kategorie istniejących dróg, a te, które nie spełnią kryteriów żadnej kategorii, np. drogi powiatowej czy autostrady, zamknie. Nawet jeśli są potrzebne.
Wracając do szpitali. Teoretycznie może być tak, że w jednym województwie spełnią kryteria wszystkie szpitale i oddziały, a w innym tylko połowa. Może być też tak, że w jakimś mieście wszystkie szpitale zmieszczą się w sieci, a mimo to może wystąpić brak łóżek w związku ze starzeniem się społeczeństwa. To niestety nie ma nic wspólnego z dotychczas rozumianą siecią szpitali.
Ministerstwo twierdzi, że ta ustawa nie likwiduje żadnych szpitali.
Wprost nie. Ale skutkiem odcięcia od finansowania szpitali lub oddziałów będzie ich likwidacja. Co gorsza, w ramach tej tzw. sieci ani nie planuje się żadnych nowych szpitali ani nie likwiduje tych, które są ewidentnie zbędne. Jeśli w jakimś mieście wszystkie szpitale spełnią kryteria, to nawet jeśli jeden z nich jest zbędny, to znajdzie się w sieci. Nie zostały przestawione żadne symulacje. No i jeszcze jedno. Zdając sobie sprawę z niedoskonałości ustawy, na wszelki wypadek wprowadzono do projektu możliwość ręcznego sterowania, tzn. mamy kryteria wejścia do sieci, ale Minister Zdrowia może pozytywnie zaopiniować włączenie do niej szpitala czy oddziału, jeśli tylko uzna jego wyjątkowe znaczenie
A jak, pana zdaniem, powinien wyglądać docelowy system finansowania? W jakich warunkach reforma PiS miałaby sens?
Planowanie sieci powinno wyglądać w ten sposób, że skoro potrzebujemy, powiedzmy, 30 oddziałów interny na Mazowszu, rozlokowanych tak, żeby dojazd nie trwał do nich dłużej niż godzinę, to musimy je zapewnić mieszkańcom. Skoro wyliczyliśmy, ile potrzeba łóżek i jak będą rozłożone, to – uwzględniając warunki lokalne – powinniśmy pokryć koszty stałe działania tych oddziałów.
Czyli za co płacimy w ten sposób?
Np. utrzymanie obiektu, urządzeń, utrzymanie czystości, wynagrodzenia pielęgniarek – bo pielęgniarka musi być zawsze na miejscu. Natomiast pokrywanie kosztu pracy lekarzy czy zużytych leków lekarzy można uzależnić od wykonanych konkretnych usług. W ten sposób z jednej strony szpital otrzyma pewność finansowania, nawet jeśli w jakimś momencie jest mniej pacjentów, a z drugiej zachowany będzie czynnik motywacyjny.
Do oporu? Tzn. bez limitów?
Mechanizm limitowania wprowadzono wraz z reformą Buzka: będziemy płacić od pacjenta, ale nie więcej niż określoną łączną kwotę. To miało swoje uzasadnienie, bo na początku obawiano się słusznie, że przejście na płacenie za usługę zwiększy liczbę usług. Według raportu OECD liczba hospitalizacji po 12 latach reformy w Polsce zwiększyła się o 22 procent, gdy tymczasem w Europie spadła o 1 procent – bez limitów po prostu budżet by się rozsypał.
A dzisiaj? Jest możliwy system bez limitów przyjęć?
Nadwykonania to nie powinien być dziś wielki problem, zwłaszcza, że mamy dość dużo danych o pacjentach w systemie informatycznym NFZ. Wprowadzając mieszane finansowanie, o którym przed chwilą mówiłem, można by z limitów zrezygnować. Taki system mieszany działa całkiem nieźle w Belgii. Jednak trzeba by się do niego przygotować, zaczynając od planu rozmieszczenia szpitali. Trzeba też dać odpowiednio długi czas różnym graczom – publicznym i prywatnym – na dostosowanie się do tak pomyślanej sieci. Planując zmiany nie można tez zaskakiwać pacjentów, z których część w październiku może zastać kartkę na drzwiach szpitala, do którego dostali skierowanie, że muszą szukać sobie innego.
Wydaje się dość naturalne, że reformując służbę zdrowia, trzeba zacząć od mapy potrzeb. Dlaczego nikt dotąd na to nie wpadł?
Myślano o takich planach za mojej kadencji w Ministerstwie Zdrowia. Później w rządzie PIS minister Religa przygotowywał odpowiedni projekt ustawy. Przyszła jednak PO i stwierdziła, że sieci szpitali nie potrzeba, bo podaż usług dostosuje się do potrzeb dzięki kontraktom z NFZ i system sam się ureguluje.
Sam pan wskazywał, że trochę się uregulował, bo szpitale nauczyły się w nim grać.
Jeśli chodzi o zdobywanie środków tak. A my mówimy o zaspokajaniu potrzeb na rozsądnym poziomie. Tego nie da się zrobić bez planowania zasobów. Każda większa korporacja ma długofalowy plan rozwoju i wykorzystania zasobów. Nie można przecież utrzymywać zbędnej infrastruktury ze środków publicznych w sposób niekontrolowany. Dlaczego obecny rząd PiS nie kontynuuje tego, co zaczął prof. Religa? Pomijam już fakt, że cała strategia rządu pomieściła się na kilkunastu slajdach na stronie Ministerstwa Zdrowia. To jest zupełnie niepoważne: tak wrażliwa dziedzina usług publicznej bez dobrze przemyślanej, udokumentowanej i przenegocjowanej z partnerami społecznym strategii. W efekcie nie do końca wiemy, dokąd idziemy, tylko słyszymy, że ma być lepiej.
A dokąd zajdziemy pana zdaniem?
Reforma ma wejść w życie w październiku tego roku, a w kolejnym roku będą wybory samorządowe. Chaos w służbie zdrowia – nieunikniony nawet wówczas, gdyby reforma była dobrze przygotowana – dotknie bardzo wielu ludzi. Przypomnę, że właśnie na reformie zdrowia wyłożył się AWS, a i spadek popularności SLD nie był bez związku z likwidacją kas chorych i powołaniem NFZ przez ministra Mariusza Łapińskiego.
A likwidacja NFZ to dobry pomysł? Bo i na ten temat słychać różne głosy.
A skąd! Likwidacja NFZ oznacza, że i tak będzie działała podobna instytucja w każdym województwie, tylko zmieni się jej podległość. Jak AWS wygrał wybory w 1997 roku, to nawet personel pomocniczy w sejmie został wymieniony, a dzisiaj oddziały Funduszu są jednak nieco od partii oddalone. Redystrybucja środków byłaby jeszcze mniej transparentna – gdyby to zadanie przekazać wprost pod wojewodę, który dziś jest przecież emanacją lokalnego układu partii rządzącej, to zarządzanie finansami byłoby już zupełnie dyskrecjonalne. Nie byłoby nawet pozoru obiektywnych reguł przyznawania ryczałtu, po prostu dostawałby go ten szpital, gdzie rządzi „nasz” samorząd.
A zwiększyć składkę warto?
Dziś wydajemy na służbę zdrowia ze środków publicznych 4,5 procenta PKB, a ze środkami prywatnymi prawie 7 procent. Sądzę, że przy tym poziomie rozwoju gospodarczego i oczekiwań nasze nakłady na zdrowie odstają od normy. Już dość dawno temu wykazano, że służba zdrowia to taka sfera, w której koszty wiecznie rosną, a nie spadają – wraz z rozwojem technologii i poziomu dobrobytu rosną nasze potrzeby i aspiracje. Z kolei koszty wiążą się w pierwszej kolejności z wynagrodzeniami, zwykle to około 70-80 procent, a więc trudno o jakiś gwałtowny przyrost jakości usług bez wzrostu zatrudnienia. Krótko mówiąc, jak za mało wydajemy, to się przekłada na mniej zatrudnionych w sektorze publicznym albo na niższe wynagrodzenia. W sytuacji, gdy dużo lekarzy zarabia naprawdę niezłe pieniądze, to oszczędza się na reszcie personelu, tzn. pielęgniarkach i pracownikach technicznych.
Minister Jarosław Gowin wspominał coś o płatnych studiach medycznych. To w czymś pomoże?
Nie bardzo wiem, co minister chciałby tym sposobem uzyskać. Po prostu trzeba kształcić więcej lekarzy, bo ich niedobór wypacza rynek pracy i pod względem wynagrodzeń, i warunków pracy. Ale do tego trzeba zwiększyć liczbę miejsc na studiach – niewielka część absolwentów pewnie wyjedzie, ale nie ma dziś silnego trendu w tę stronę. A „amerykański” model z odpłatnością po prostu uczyni te studia i ten zawód bardziej klasowymi, bo relatywnie więcej studentów będzie pochodzić z rodzin o wyższym statusie.
Kto pana zdaniem najwięcej zyska na tej reformie?
Rząd zyska możliwość bardziej ręcznego sterowania alokacją środków. Najlepsze szpitale czy instytuty kliniczne, jeśli miały dobre kontrakty w 2015 roku i dobre wykonanie, zyskają. W takiej sytuacji cztery lata gwarancji finansowania to „żyć, nie umierać”.
A gdzie widzi pan największe ryzyko polityczne dla PiS?
Najwięcej stracą szpitale z niższego poziomu, zwłaszcza jeśli miały jakieś dodatkowe oddziały, które teraz stracą rację bytu. Może się to odbić na wynagrodzeniach, więc można spodziewać się, jakkolwiek raczej rozproszonych, protestów pracowniczych. Zamykanie oddziałów będzie też budzić opory samorządów i rząd będzie musiał ustępować włączając kolejne szpitale i oddziały do tzw. sieci. Ale najważniejsi są pacjenci. Asymetria informacji jest tu tak wielka, że odczują oni reformę dopiero po jej wprowadzeniu. Na pewno nie wszyscy i w różnym stopniu. Ale biorąc pod uwagę, że ustawa zakłada przeniesienie nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej do szpitali, można się spodziewać, że na już przecież przepełnionych SOR-ach w dużych miastach prawdziwa Sodoma i Gomora zapanuje od pierwszych dni reformy.
Reforma systemu ochrony zdrowia – z deszczu pod rynnę [rozmowa z Markiem Balickim]
czytaj także
