Zamiast analizować systemowe przyczyny błędów, wskazuje winnych.
Jakub Dymek: Minister Arłukowicz, pytany o głośne i tak liczne ostatnio przypadki zaniedbań i naruszeń etycznych w ochronie zdrowia, mówi, że potrzebna jest przede wszystkim zmiana mentalności i że „to nie tylko rozmowa o tak zwanym systemie, ale przede wszystkim o ludziach, o ich podejściu do pracy, o ich wrażliwości”. Musimy zmieniać system czy lekarzy?
Marek Balicki: Złe funkcjonowanie służby zdrowia nie wynika ze złej woli osób, które w niej pracują. Z wieloma błędami lekarskimi jest dziś w Polsce tak – pisał o tym Jacek Żakowski – jak z zachowaniem studentów w słynnym eksperymencie więziennym Philipa Zimbardo. Zwykli ludzie zmieniają się pod wpływem okoliczności, w których się znaleźli. Studenci, którzy znaleźli się w niecodziennej dla nich roli strażników więziennych, działając pod presją, nie potrafili odmówić żadnego polecenia, wykazywali niezwyczajną surowość i bezwzględność w stosunku do „więźniów”, czasami wręcz wyjątkową brutalność. Po zakończeniu eksperymentu jego uczestnicy wrócili do normalnego życia i zwykłych zachowań. Okazało się, że kluczowe znaczenie mają warunki, w jakich ludzie funkcjonują.
Minister zdaje się tego nie rozumieć lub rozumie, lecz świadomie wykorzystuje przypadki nagłośnione w mediach do poprawy własnego wizerunku, a nie sytuacji pacjentów. I zamiast analizować systemowe przyczyny błędów, wskazuje winnych, w tym przypadku lekarzy. Podobnie działali Jarosław Gowin i Lech Kaczyński w roli ministrów sprawiedliwości, gdy walczyli z prawnikami. Recepta jest prosta. Wskazać jakąś mniejszościową grupę ludzi, przypisać im niskie pobudki działań i uznać za przyczynę całego zła. Dla ministra Arłukowicza tą grupą są lekarze, choć równie dobrze można by tam podstawić cyklistów. Proszę mnie źle nie zrozumieć: lekarz, który zawinił, powinien za to odpowiedzieć. Ale to zadanie dla właściwych organów. Rolą ministra, jeśli rzeczywiście chce coś zmienić poza własnym wizerunkiem, jest analiza przyczyn systemowych i wprowadzanie wynikających z tej analizy zmian. Działania sprowadzające się do obwiniania o wszystko cyklistów będą przeciwskuteczne.
A jakie byłyby skuteczniejsze?
W USA na początku lat 90. prasa była pełna skandalizujących doniesień o błędach lekarskich. W odpowiedzi na nie jedna z uczelni przygotowała kompleksowy raport; badania objęły dziesiątki tysięcy przypadków. Okazało się, że ponad 90 procent z nich to były zdarzenia wynikające z przyczyn systemowych. Mieliśmy teraz dramat w szpitalu we Włocławku. Z relacji medialnych wynikało, że ginekolog po pracy w jednej klinice udał się bezpośrednio na dyżur w drugim szpitalu. Prawdopodobnie był zmęczony. Obecne rozwiązania systemowe temu nie przeciwdziałają, a na dodatek w Polsce brakuje lekarzy. Jest więc nad czym się zastanawiać. A tymczasem słyszymy moralizowanie. Działania rządu muszą się opierać na faktach. Te fakty to warunki pracy ludzi, liczba nałożonych zadań i obowiązków, zasady wynagradzania, sposoby motywowania, regulacje systemowe. Od tego zależy, jak oni pracują. Te uwarunkowania można zmieniać. Natomiast jeśli polityk chce zmieniać ludzi, to od razu kojarzy się to z „człowiekiem radzieckim”. W demokratycznym państwie tak się nie robi. Przykład amerykański pokazuje, że można badać i identyfikować czynniki, które prowadzą do zaniedbań i błędów. Dzięki monitorowaniu i analizie zdarzeń niepożądanych można wprowadzać zmiany na poziomie organizacyjnym. I tym powinien zająć się minister. Bo to, co robi dziś, jest skandaliczne i paradoksalnie może zwiększyć liczbę błędów, ponieważ odsuwa w czasie racjonalne działania i utrudnia współpracę ze środowiskami medycznymi.
Jest to też nie do przyjęcia z etycznego punktu widzenia. Błąd lekarza dotyczy pojedynczego pacjenta. Ale błąd ministra, w tej sprawie błąd zaniechania, dotyka dziesiątek tysięcy pacjentów, bo samych wizyt ambulatoryjnych jest w Polsce 220 milionów rocznie, a hospitalizacji 8 milionów. Liczba błędów byłaby mniejsza, gdy minister robił to, co do niego należy.
Jaki kształt powinna mieć ta systemowa reforma, o której pan mówi? Na jakie fundamentalne problemy odpowiadać? Minister chce zacząć od likwidacji kolejek do specjalistów.
Nie mamy niestety systemu monitorowania zdarzeń niepożądanych, a w konsekwencji nie prowadzi się analiz. Nie ma jednak wątpliwości, że komercjalizacja i prywatyzacja usług medycznych jest przyczyną przynajmniej części problemów. Mam na myśli skupienie się na wyniku finansowym, na rozliczaniu procedur i punktów, traktowaniu każdej usługi medycznej jako odrębnego faktu, a nie elementu całościowego podejścia do procesu leczenia pacjenta, w którym chodzi o efekt zdrowotny, a nie ekonomiczny. Można postawić hipotezę, że to również jest przyczyną błędów i wydłużania się kolejek.
Problem z komercjalizacją polega na tym, że dziś każda placówka medyczna działa jak oddzielne przedsiębiorstwo, które sprzedaje usługi. Takie przedsiębiorstwo nie jest zainteresowane, co się dalej stanie z usługobiorcą, czyli pacjentem. Zainteresowane jest jedynie dobrą zapłatą. Mamy więc sprzeczność: celem szpitala jest wynik finansowy, a celem ochrony zdrowia – lepszy stan zdrowia społeczeństwa. Zwiększanie liczby dobrze opłacanych usług nie zawsze przekłada się na efekt zdrowotny, a często prowadzi do nadużyć. Dochodzi jednocześnie do zaniedbań w zakresie usług źle finansowanych, chociaż potrzebnych. Bo się nie opłaca.
To tłumaczy, dlaczego lekarze i lekarki chętnie wykonują opłacalne i względnie proste procedury w swoich prywatnych placówkach, ale nieopłacalne i wymagające dużego zachodu przypadki przesuwają do publicznych szpitali?
Postępujący tak lekarze zachowują się z punktu widzenia systemu racjonalnie – tak funkcjonują przedsiębiorstwa w warunkach rynkowych. Kilka lat temu PO wpisała do ustawy o działalności leczniczej, że szpital i przychodnia to przedsiębiorstwa, a działalność lecznicza to działalność gospodarcza, czyli biznes.
Jeśli mamy robić kasę, to musimy sprzedawać coś, na czym zarobimy. Czasem trzeba zrobić mniej opłacalne rzeczy, ale na takiej zasadzie, jak rozumie to hipermarket, który też sprzedaje rzeczy, do których nawet musi dopłacać. Głównym celem staje się wynik finansowy.
Systemy ochrony zdrowia mają dużą bezwładność – zmiany następują powoli. Dlatego w pierwszych latach po wprowadzeniu reformy rządu Jerzego Buzka nie było jeszcze widać tych wszystkich zagrożeń. Ale ta komercyjna lokomotywa się rozpędza. Dopiero dziś, po piętnastu latach, widzimy, jak bardzo. I będzie przyspieszać – będzie coraz gorzej z punktu widzenia celów ochrony zdrowia, za to coraz lepiej z punktu widzenia racjonalności biznesowej.
Który element tzw. pakietu kolejkowego ministra Arłukowicza – zniesienie limitów na procedury onkologiczne, poszerzenie możliwości diagnostycznych w podstawowej opiece zdrowotnej, przyjmowanie większej liczby pacjentów przez specjalistów – może w tych rynkowych, skomercjalizowanych realiach okazać się skuteczny?
Dobrym pomysłem jest wycofanie się z obowiązkowych corocznych wizyt osób przewlekle chorych u lekarza specjalisty tylko po to, by mogli otrzymać zaświadczenie, które umożliwi wypisywanie recept przez lekarza rodzinnego na leki, które i tak stale przyjmują. To zadziała i skutki będzie widać od razu. Dobrym pomysłem na przyszłość jest powierzenie części zadań pielęgniarkom. Obawiam się, że na razie jest to zupełnie nieprzygotowane. Ale kierunek jest słuszny. Te zmiany to odwrót od błędów tej ekipy z ostatnich lat. Natomiast pakiet onkologiczny…
Wygeneruje więcej problemów?
Ja tego w ogóle nie rozumiem. Nie podano żadnych szczegółów, jak to ma działać. Obawiam się, że model przedstawiony na konferencji prasowej ma charakter utopijny. Zupełnie nie pasuje do obecnego systemu, chociaż wiele haseł, które padły na tej konferencji, jest słusznych. Ale minister nie powiedział, ile to ma kosztować i jaki będzie harmonogram działań.
Ma być premia za wykrycie nowotworu. A co, jeśli lekarz nowotworu nie wykryje, a wszystkie badania przeprowadził poprawnie? To sprzeczne z zasadami wykonywania zawodu lekarza, które opierają się na tym, że lekarz ma działać zawsze z należyta starannością. I za to jest oceniany, a nie za rezultat.
Mam poczucie, że z prezentacją pakietu onkologicznego wiąże się konkretny wymiar symboliczny – minister, obiecując na poważnie zająć się poważną chorobą, sam przedstawia się jako poważny i odpowiedzialny. Jako ten, który działa, nawet jeśli ma to być jego ostatnia kampania. Bo jeśli bierze się za bary z rakiem, to znaczy że zaczyna od największych wyzwań, używając przy tym języka siły: „Zrobimy, załatwimy, zlikwidujemy”.
Pełna zgoda. W PR-owym sensie to świetne posunięcie. Propaganda polega na tym, że im lepszą bajkę usłyszymy, im bardziej będzie ona spójna wewnętrznie i nie wywołuje dysonansu poznawczego – tym chętniej w nią uwierzymy. W tym sensie to było to dobrze odegrane. Mnie też się podobało. Pomyślałem tylko: dlaczego nie powiedzieli tego dwa lata temu, na początku kadencji? Bo zadaniem rządu nie jest opowiadanie bajek, tylko wprowadzanie zmian w życie. Na początku można opowiadać, co chce się zrobić, po półmetku kadencji to jest mało wiarygodne.
Lekarze już zgłaszają inne obawy: czy nie ma ryzyka, że przy tak trudnym dostępie do dobrej opieki jak teraz wszyscy będą się ubiegać o priorytetowe traktowanie, zieloną kartę, ominięcie kolejek?
To jest słabość tego pomysłu. Podczas konferencji minister Arłukowicz zapomniał też wspomnieć, że na każdego pacjenta z rozpoznanym rakiem przypada ileś przypadków wykluczenia choroby nowotworowej. Minister zapowiedział premię za wykrycie raka. A za przeprowadzenie diagnostyki wykluczającej raka już nie? To nie jest myślenie lekarskie; to myślenie, które sprawdza się przy budowaniu domu czy autostrady – jak zbudujesz, to zapłacimy. Jednak w medycynie odpowiednią diagnostykę trzeba wykonać również po to, żeby wykluczyć jakieś stany chorobowe. I lekarz, i pacjent są uspokojeni, gdy ostatecznie raka nie ma.
Ale minister z lekarzami rozmawia niechętnie. Traktuje ich jak wrogów. Wysyła do nich listy, w których pisze, że się do niczego nie nadają. Bertolt Brecht powiedział kiedyś: „Czyż nie byłoby prostszym rozwiązaniem, gdyby rząd rozwiązał naród i wybrał drugi?”. Tego chyba chce minister Arłukowicz – lekarze nie sprawdzili się, najlepiej byłoby mieć innych.
Obok całej tej retoryki konfliktu z lekarzami, który pan diagnozuje, jest też inny język. Język „motywowania”. Ministerstwo mówi, że należałoby „motywować” specjalistów do przyjmowania większej liczby pacjentów.
To kolejne odwołanie do uproszczonej wizji świata. Jak ktoś pracuje w sklepie, buduje drogę albo przerzuca worki, to płaci mu się od wykonanej pracy. I do takiej zasady odwołuje się minister zdrowia – więcej znaczy lepiej. Na tym opiera się komercjalizacja usług. I to już zresztą działa.
Mamy więcej hospitalizacji na liczbę mieszkańców niż europejska średnia. Mamy więcej wizyt lekarskich. Ale czy o to chodziło?
Jednocześnie kolejki u nas też należą do najdłuższych. Widać, że nie zawsze więcej znaczy lepiej. Celem nie powinno być zwiększanie liczby usług, tylko efekt zdrowotny i dostępność opieki, gdy jest ona uzasadniona. Chodzi o ciągłość i kompleksowość leczenia. Od metod premiujących poszczególne usługi, a nie całokształt, należy odchodzić. Za pojedynczą usługę można płacić w określonych sytuacjach, np. za badania profilaktyczne.
Arłukowicz chce przypisać większą rolę lekarzowi rodzinnemu. Czy to może być rozwiązanie, które choć trochę wyreguluje szaleństwo tego niemalże przemysłowego systemu?
Generalnie tak; samego pomysłu, jak i większości pomysłów z tych dwóch ministerialnych pakietów, nie ma się co czepiać. Lekarze rodzinni są w stanie rozwiązać 90 procent problemów medycznych, z którymi trafiają do nich ludzie. Chociaż trzeba zaznaczyć, że lekarz rodzinny to idea z systemu niekomercyjnego, gdzie nie chodzi o wynik finansowy. Rozwój drogiej specjalistyki w Polsce kosztem lekarzy rodzinnych wziął się stąd, że skomercjalizowany system premiuje drogie usługi. Jak można robić biznes, to wszyscy chcą go robić. Lekarzy rodzinnych jest za mało, a liczba pacjentów, których muszą przyjąć, zbyt duża. Dlatego skarżą się, że pomysły ministra są niewykonalne.
Nie można teraz mówić jak w czasach realnego socjalizmu, że „system – tak, wypaczenia – nie”. I na dodatek ludzie się nie sprawdzili. Najwyższy czas, aby ocenić neoliberalne rozwiązania wprowadzone piętnaście lat temu. Ocenić skutki komercjalizacji i prywatyzacji usług. Przygotować raport. Zainicjować szeroką debatę publiczną w tej sprawie. Tego oczekuję od premiera i ministra zdrowia. Od tego można zacząć naprawę obecnego systemu. I okaże się w końcu, że ludzie są lepsi, niż się ministrowi wydaje.
Czytaj także:
Łukasz Andrzejewski: Onkologiczna rewolucja Bartosza Arłukowicza
