David Rosenhan chciał sprawdzić, w jaki sposób psychiatrzy diagnozują pacjentów i czy na pewno robią to dobrze.
David Rosenhan wybrał się do szpitala psychiatrycznego, bo coś go niepokoiło. Dyżurującemu lekarzowi opowiedział, że na ogół czuje się w porządku, ale od czasu do czasu słyszy w głowie głos, który mówi: „Łup”. Psychiatra obdarzył go profesjonalnym spojrzeniem i przeprowadził zwyczajowy wywiad. Rosenhan zachowywał się całkowicie normalnie, odpowiadał rozsądnie oraz ze spokojem. Ale to „łup” wystarczyło, żeby psychiatra zdiagnozował u niego schizofrenię (głosy!) i skierował go do szpitala, gdzie podano mu silne leki neuroleptyczne.
Tak naprawdę doktor David Rosenhan w ogóle nie przejmował się tym, co działo się w jego głowie, i tak nie słyszał w niej żadnych głosów poza własnym. Niepokoiło go co innego: chciał sprawdzić, w jaki sposób psychiatrzy diagnozują pacjentów i czy na pewno robią to dobrze. W tym celu poprosił grupę osób, m.in. studenta psychologii, troje psychologów, gospodynię domową, malarza, i pediatrę, by wybrali się do 12 szpitali psychiatrycznych i opowiedzieli w nich tę samą historię co on. Zdarzały się drobne odstępstwa, jedni słyszeli „łup”, inni „pusty” albo coś podobnego. Jedno się nie zmieniało: po przyjęciu do szpitala ci fałszywi pacjenci zaczynali zachowywać się całkowicie normalnie. Mimo to każdy z nich spędził na oddziale średnio 19 dni, najdłuższy pobyt trwał zaś prawie dwa miesiące. Jednak najciekawsza rzecz dopiero przed nami: często to współpacjenci stawiali o wiele lepsze diagnozy niż psychiatrzy. To na ogół oni orientowali się, że coś jest nie tak. Fałszywi pacjenci dość często musieli tłumaczyć się, że nie są dziennikarzami ani profesorami.
Gdy wszystkich fałszywych pacjentów w końcu wypuszczono z „schizofrenią w stanie remisji”, Rosenhan opublikował wyniki eksperymentu. Naturalnie psychiatryczny establishment nie przyjął ich dobrze. Lekarz został skrytykowany za metodologię eksperymentu i celowe wprowadzanie personelu medycznego w błąd. Dyrektor jednej z większych klinik zaproponował mu przeprowadzenie kolejnej fazy eksperymentu: chciał, by Rosenhan przysłał do niego więcej symulantów. Uważał, że błędy w sztuce zdarzały się tylko w podrzędnych placówkach, że kryzys nie dotyczy psychiatrii w ogóle, a jedynie niektórych psychiatrów. Po miesiącu od momentu, jak Rosenhan przyjął jego wyzwanie, dyrektor z zadowoleniem ogłosił, że spośród 193 nowo przyjętych pacjentów 41 symulowało objawy. Okazało się jednak, że Rosenhan nikogo mu nie przysłał.
Jakby tego było mało, w latach 70. (to wtedy dr Rosenhan przeprowadził swój eksperyment) zaczęły się ukazywać wyniki kolejnych badań krytycznych wobec psychiatrii. Jedne pokazały na przykład, że ten sam pacjent ma całkiem spore szanse na to, by dwaj różni psychiatrzy postawili mu odmienne diagnozy. Tę obserwację potwierdził też inny zespół naukowców, który pokazał, że w Stanach Zjednoczonych i Rosji pacjenci (z tymi samymi objawami) są rozpoznawani jako schizofrenicy dwukrotnie częściej niż w Wielkiej Brytanii.
***
Wyniki obu eksperymentów wstrząsnęły światem psychiatrii. Wywróciły bowiem obowiązującą w nim hierarchię: teraz to lekarze mieli problem, a diagnozę stawiali chorzy (tekst Rosenhana nie bez powodu został zatytułowany O byciu zdrowym w szalonym miejscu). To, że byli oni „fałszywi”, nie miało znaczenia. Jeśli lekarze leczyli i rozpoznawali choroby tak podle, to jakim prawem naznaczali kogoś piętnem tak poważnym, jak choroba psychiczna? Coś musiało się zmienić. O tej zmianie oraz jej skutkach można poczytać w niepokojącej książce Jamesa Daviesa pod tytułem Cracked: Why psychiatry is doing more harm than good (tytuł jest oczywiście jednoznaczny i tendencyjny, ale wrócę do tego później).
Psychiatrów uratowała… instrukcja obsługi. Chyba w ten sposób najlepiej określić Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
Czym jest DSM? To klasyfikacja zaburzeń psychicznych stworzona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Ma formę listy, każdej jednostce chorobowej przyporządkowana jest pewna liczba symptomów i kryteriów.
Jeśli pacjent spełnia określoną ich liczbę, stawiana jest mu diagnoza. Dla przykładu zaburzeniom depresyjnym przyporządkowano dziewięć kryteriów, m.in. utratę wagi, bezsenność lub nadmierną senność, chorobliwy brak pewności siebie i nieustające poczucie winy. Według DSM zaburzenia depresyjne mają ci, którzy spełniają pięć lub więcej kryteriów. Proste?
Ta prostota ma wiele zalet. Po pierwsze pozwala psychiatrom na uniknięcie kompromitujących błędów w diagnozach (inna sprawa, czy lekarze w swojej codziennej praktyce mają czas, by konsultować się z opasłym tomem, czwarta edycja mieściła się na 900 stronach). Po drugie, dokładna klasyfikacja pozwala na diagnozę całego społeczeństwa, dzięki DSM zwiększył się poziom wiedzy na temat występowania chorób psychicznych w ogóle. Po trzecie, DSM jest użyteczny w pracy z lekami, które od lat 80. stały się podstawowym narzędziem psychiatrii. Ta rewolucja zaczęła się jeszcze w latach 70., gdy okazało się, że fazę manii w zaburzeniach dwubiegunowych można leczyć litem. Lekarze musieli więc potrafić określić, komu go podawać, a komu nie. To samo dotyczyło innych środków, w tym popularnych antydepresantów czy mocnych neuroleptyków.
***
Na te same kwestie można spojrzeć z drugiej, ciemniejszej strony. Weźmy rzetelność diagnoz. Doktor Robert Spitzer, który przewodniczył grupie roboczej odpowiedzialnej za powstanie trzeciej edycji DSM, w rozmowie z Daviesem zauważył, że różni psychiatrzy nadal odmiennie diagnozują tych samych pacjentów. Problem nie w nieudolności psychiatrów, ale w samych kryteriach. W przeważającej większości DSM nie jest bowiem oparty na naukowym rozumieniu opisywanych chorób. Czym więc jest ta klasyfikacja? W gruncie rzeczy opisuje ona poglądy środowiska psychiatrycznego na temat zdrowia i jego braku. Oto fragment rozmowy, którą ze Spitzerem przeprowadził inny krytyczny psychiatra, Daniel Carlat.
Carlat: ‒ W jaki sposób zdecydowaliście, że do zdiagnozowania zaburzeń depresyjnych wystarczy pięć kryteriów?
Spitzer: ‒ To był konsensus. Zapytaliśmy lekarzy i badaczy, ile symptomów powinni mieć pacjenci, żeby została u nich zdiagnozowana depresja. I tak wyszło nam pięć.
Carlat: ‒ Dlaczego nie cztery albo sześć?
Spitzer: ‒ Cztery to było za mało, a sześć za dużo.
Rozmowa Spitzera i Daviesa rozwiewa zaś kolejne wątpliwości:
Spitzer: ‒ W DSM znajduje się tylko kilka chorób psychicznych o znanym nam podłożu biologicznym. To choroby takie, jak epilepsja, Alzheimer i choroba Huntingtona. Ale one są w mniejszości.
Davies: ‒ Czy to oznacza, że nie znamy biologicznych uwarunkowań dla wielu z pozostałych sklasyfikowanych w DSM chorób?
Spitzer: ‒ Nie dla wielu, tylko dla wszystkich.
To, że nie znamy biologicznych przyczyn chorób psychicznych, być może nie powinno dyskwalifikować klasyfikacji takich jak DSM czy opracowany przez Światową Organizację Zdrowia system ICD. Cierpienie chorych jest rzeczywiste niezależnie od tego, czy jego źródłem jest chemiczna nierównowaga w mózgu czy wyparcie traumy z dzieciństwa. Prawdziwym testem dla DSM powinno być to, czy i jak pomaga ludziom radzić sobie ze stresem, stratą i cierpieniem. A jest z czym sobie radzić.
Według Instytutu Psychiatrii i Neurologii prawie 8 milionów Polaków w wieku od 18 do 64 lat ma jakieś zaburzenia psychiczne. Te problemy bywają większe (stany urojeniowe i omamy, depresje, silne neurozy) i mniejsze (stany lękowe, napady paniki czy otępienie). Podobnie jest w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych, tam również niemal jedna czwarta społeczeństwa boryka się z zaburzeniami psychicznymi. To naprawdę dużo. Pytanie, czy nie za dużo?
Jeśli masz młotek, wszystko wygląda na gwóźdź. Jeśli masz DSM, każde zachowanie odbiegające od przyjętej normy wygląda na zaburzenie psychiczne.
Weźmy pewien szczególny przypadek. W DSM-IV pojawiło się niewiele nowych jednostek chorobowych, ponieważ przygotowujący ją zespół chciał uniknąć kontrowersji i ustabilizować klasyfikację. Nie do końca się to udało. Wśród nowych pozycji znalazła się bowiem dziecięca choroba afektywna dwubiegunowa. Jej występowanie objawia się przemiennymi epizodami depresji i manii, czyli wzmożonej aktywności. W ciągu kilku lat liczba zdiagnozowanych dwubiegunowych dzieci wzrosła czterdziestokrotnie. Wiele z nich było zbyt młodych, by zaobserwować u nich naprzemienność faz, zaś u innych nigdy nie pojawił się epizod manii. Mimo to wiele dzieciaków dostało silne leki antypsychotyczne, np. rysperydon. To m.in. z tego powodu Al Frances, przewodniczący grupy roboczej przygotowującej DSM-IV, dziś jest bardzo krytyczny wobec działań Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
***
Kontrowersji wokół psychiatrii jest o wiele więcej. Davies pisze o wszystkich: o niebezpiecznych związkach między psychiatrią a przemysłem farmaceutycznym, zamianie zwyczajnego cierpienia w chorobę, psychiatrycznym imperializmie (to szczególnie ciekawa, bo najmniej ograna część jego książki), o lekach, które otłumaniają, zamiast leczyć. Jest natarczywy, wnikliwy i często bezlitosny. Cracked to oczywiście książka z tezą, Davies nawet nie pozoruje bezstronności. Jednak to, co ma do przekazania, podpiera faktami, nieraz dość znanymi. Cytuje np. systematyczny przegląd badań na temat skuteczności antydepresantów, według którego mają one ten sam efekt, co placebo.
To kontrowersyjna, ale ważna książka. Przeczytajcie i sami zadecydujcie, czy to my wariujemy, czy świat wokół nas.
