Gdyby Angelina Jolie była moją pacjentką, doradziłbym jej dokładnie to samo.
Długo zastanawiałem się, czy pisać o decyzji Angeliny Jolie – którą ogłosiła jakiś czas temu na łamach „The New York Timesa” – żeby poddać się profilaktycznej podwójnej mastektomii z powodu wykrycia u niej mutacji genu BRCA1, która wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania na nowotwór piersi. Z jednej strony jest to mój główny obszar kompetencji, a historia ta stała się głośna na całym świecie. Z drugiej – minęło już sporo czasu od chwili, kiedy Jolie sprawę opisała, i temat powoli znika z czołówek gazet oraz portali informacyjnych.
Zacznę dosadnie i bez ogródek – na podstawie całej mojej medycznej wiedzy i dostępnych informacji, uważam, że Angelina Jolie podjęła racjonalną, medycznie uzasadnioną decyzję.
Motywacja, jaka nią kierowała, nie była pod każdym względem naukowa, ale podstawowa decyzja, żeby usunąć obie piersi w celu zapobieżenia nowotworowi związanemu z mutacją genu BRCA1, była rozsądna i dająca się obronić z punktu widzenia nauki.
Fakt, że czekałem tyle czasu z opisaniem całej sprawy, dał mi możliwość zapoznania się z rozmaitymi reakcjami na tę decyzję. Muszę powiedzieć, że jednego się nie spodziewałem (chociaż z perspektywy czasu myślę, że powinienem), a mianowicie – czystego negacjonizmu odnośnie do roli genów w rozwoju raka. Piszę, że „z perspektywy czasu powinienem” ponieważ kilka razy pisałem już o tym, w jaki sposób szarlatani używają i nadużywają terminu „epigenetyka” dokładnie w ten sam sposób, w jaki nadużywają terminu „kwantowy”, i jak są przekonani, że sama wiara ma decydujące znaczenie (poprzez epigenetykę oczywiście), a zatem geny nie wpływają w ogóle na nowotwór. Twierdzą natomiast, że zasadnicze znaczenie mają oddziaływania środowiskowe.
Z tego, co do tej pory czytałem, drugą najczęściej obserwowaną reakcją na decyzję Jolie (po odrazie wobec „okaleczania” kobiet, którą prezentują rozmaici szarlatani) jest odmowa przyjęcia do wiadomości, że mutacje w genach BRCA1 i BRCA2 niosą ze sobą bardzo wysokie ryzyko zachorowania na nowotwór piersi. Tego typu argumentacja często łączy się z kolportowaniem spiskowych teorii, jakoby mutacje BRCA1 i BRCA2 były efektem „spisku” – zawiązanego przez „przemysł nowotworowy” i Myriad Genetics & Laboratories, firmę, która posiada patenty na BRCA1 i BRCA2 – mającego na celu zwiększyć liczbę testów genetycznych i prewencyjnych mastektomii. Myriad ma całkowity monopol na testy BRCA1 i BRCA2, ponieważ posiada na nie patenty, i wielokrotnie było krytykowane za wysokie ceny i niszczenie konkurencji. W tej chwili amerykański Sąd Najwyższy rozpatruje, czy ludzkie geny w ogóle można prawnie patentować .
Nie jestem fanem Myriad (…). Ale mój osobisty stosunek do tej firmy nie ma tutaj żadnego znaczenia – tego rodzaju spiskowe teorie są częścią szarlatańskiej strategii zaprzeczenia, że mutacja BRCA1 jest medycznie istotna.
Tego rodzaju zaprzeczanie idzie często w parze z nacechowanym ogromną pewnością siebie bełkotem, że Angelina Jolie nie musiała poddawać się „oszpecającej” chirurgii, żeby zapobiec związanemu z mutacją BRCA1 nowotworowi, a zamiast tego mogłaby uzyskać taką samą – albo nawet wyższą! – redukcję ryzyka, jeśli tylko zastosowałaby jakieś magiczne zioła albo niezwykły suplement, albo też zaczęła prowadzić odpowiedni „tryb życia”. Jest to oczywiście kompletny nonsens – ale słychać go ze wszystkich stron. (…)
Mutacje BRCA, decyzja Angeliny Jolie i chirurgia prewencyjna
14 maja na pierwszej stronie New York Times’a Angelina Jolie – przypominając, że w wieku 56 lat zmarła jej matka, która przez prawie dekadę zmagała się z nowotworem piersi – opisała w jaki sposób starała się zapewnić swoje dzieci, że nie umrze tak, jak ich babcia:
„Często rozmawiamy z dziećmi o „mamusi mamusi” i wielokrotnie starałam się wyjaśnić im chorobę, która ją nam zabrała. Dzieci pytały mnie, czy to samo stanie się ze mną. Zawsze mówiłam im, że nie mają się o co martwić, ale prawda jest taka, że posiadam „zepsuty” gen, BRCA1, który radykalnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi i jajników. Lekarze ocenili, że w moim przypadku ryzyko raka piersi wynosi 87%, a raka jajników 50% – jakkolwiek ryzyko bywa różne u różnych kobiet. Jedynie część nowotworów piersi wiąże się z odziedziczoną mutacją genu. U kobiet z mutacją BRCA1 ryzyko wynosi – średnio – 65%. Odkąd się o tym dowiedziałam, postanowiłam zrobić wszystko, żeby zminimalizować ryzyko. Podjęłam decyzję o poddaniu się zabiegowi prewencyjnej podwójnej mastektomii. Zaczęłam od piersi, ponieważ ryzyko wystąpienia nowotworu piersi jest w moim przypadku wyższe niż ryzyko wystąpienia nowotworu jajników, a zabieg chirurgiczny jest znacznie bardziej skomplikowany”.
BRCA1 i BRCA2 to geny, których mutacje są najczęściej związane z rakiem piersi lub jajników, albo mogą być także – mniej ściśle – związane z wieloma innymi formami nowotworów, takimi jak rak szyjki macicy, rak macicy, rak trzustki, wczesny rak prostaty u mężczyzn i rak jelita (BRCA1) albo rak trzustki, żołądka, pęcherza moczowego, rak przewodów żółciowych i czerniak złośliwy (BRCA2). BRCA1 zawiera białko podatności na raka piersi typu 1 (breast cancer type 1 susceptibility protein), należące do domeny palca-RING (RNF), której funkcja polega między innymi na naprawie uszkodzonego DNA. W szczególności bierze udział w naprawie uszkodzenia obu nici. W jądrze wielu normalnych komórek białko BRCA1 wchodzi w interakcję z innymi białkami, takimi jak RAD51 i BARD1, żeby aktywować proces naprawy uszkodzenia obu nici wskutek promieniowania i innych czynników środowiskowych, jak również uszkodzeń, które zdarzają się w trakcie procesów naturalnych, na przykład rekombinacji homologicznej. Białko BRCA1 spełnia ważną rolę w wielu procesach, włączając w to m.in. transkrypcję (proces przepisywania informacji zawartej w DNA na RNA), naprawę uszkodzenia obu nici, i ubikwitynacji. Jeśli BRCA1 nie jest w stanie naprawić uszkodzenia, powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego i apoptozę (zaprogramowaną śmierć komórki). Rezultatem defektów w funkcjonowaniu BRCA1 jest zwiększona podatność na każdy czynnik, który powoduje uszkodzenie DNA, oraz zwiększone ryzyko powstania nowotworu. BRCA2 zawiera białko, które – jakkolwiek posiada zupełnie inną strukturę niż BRCA1 – spełnia podobną funkcję, bierze udział w naprawie uszkodzenia obu nici.
Mutacje w BRCA1 i BRCA2 wiążą się z grupą określonych nowotworów, najczęściej nowotworów piersi i jajników, ale nie tylko. Co więcej, należy powiedzieć, że nie wszystkie mutacje BRCA muszą powodować nowotwory. Nie jest tak, że albo „masz mutację”, albo nie. Istnieje wiele mutacji, niektóre z nich niosą ze sobą bardzo wysokie ryzyko, inne również wysokie, ale nie aż tak, a znaczenie niektórych jest nieznane. Innymi słowy, mutacje BRCA wiążą się z całym spektrum podwyższonego ryzyka – od 87-procentowego ryzyka nowotworu piersi, o którym pisała Angelina Jolie w związku z występującą u niej mutacją, aż do poziomu niewiadomej (prawdopodobnie niełączącego się nawet z podwyższonym ryzykiem wystąpienia nowotworu piersi). Podobnie jest w przypadku mutacji w BRCA2, jakkolwiek najwyższe ryzyko wystąpienia nowotworu piersi w przypadku najgorszych mutacji w BRCA2 nie jest tak wysokie jak w przypadku BRCA1. W każdym razie doświadczony genetyk na podstawie swojej wiedzy o rodzajach mutacji potrafi ocenić ryzyko w każdym indywidualnym przypadku. Rozmaici szarlatani jednak powołują się na mutacje BRCA, których znaczenie jest albo nieznane, albo które wiążą się z niskim ryzykiem, i mówią o nich, jako o tych rodzajach mutacji, w przypadku których lekarze zalecają chirurgię prewencyjną. Właśnie ze względu na złożoność tej problematyki uważam, że wszelkie testy genetyczne w kierunku BRCA powinny być wykonywane wyłącznie w wyspecjalizowanych klinikach, a ich wyniki oceniane albo przez kompetentnych genetyków, albo doświadczonych lekarzy znających się na genetyce, którzy potrafią realnie ocenić ryzyko, wyjaśnić pacjentowi mocne i słabe strony testów genetycznych oraz – jeśli wynik jest pozytywny – przedstawić rozmaite rozwiązania i strategie prewencyjne stosowane wobec kobiet z mutacjami w obrębie BRCA.
Powinno się brać pod uwagę także kwestie etyczne – na przykład, czy osoba z określoną mutacją powinna informować o tym rodzinę, jakiego rodzaju wpływ tego rodzaju informacja będzie miała na możliwość uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego oraz całe mnóstwo innych kwestii, spośród których bardzo istotną jest sprawa dostępności tego typu testów.
Innymi słowy – wszelkie zalecenia muszą być maksymalnie zindywidualizowane i sformułowane przez lekarzy, którzy opierają swoją praktykę na ściśle naukowej wiedzy (wiem, nie mogłem się powstrzymać). Powinniśmy też pamiętać, że w USA mutacje BRCA1 zdarzają się w bardzo małej liczbie przypadków nowotworu piersi (2-3%) i jajników (8%) – te proporcje różnią się bardzo w zależności od rejonu i narodowości.
Mówiąc jeszcze inaczej – mniej więcej 25% kobiet, u których diagnozuje się nowotwór piersi, ma mniej niż 50 lat, a spośród nich u prawie 10% występuje mutacja BRCA. Niewątpliwie zatem większość nowotworów piersi nie ma związku z mutacją BRCA – ale jeśli taka mutacja występuje, ryzyko istnieje. Nie ma co do tego wątpliwości.
W związku z tym można sformułować zalecenia dla osób, które powinny poddać się tego rodzaju testom. W klinice, w której pracuję, i w wielu innych, posługujemy się rekomendacjami National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (tutaj można o nich przeczytać). Oto one:
– osobista historia wystąpienia nowotworu piersi w wieku lat 50, albo wcześniej
– osobista historia potrójnie negatywnego nowotworu piersi (rak piersi charakteryzujący się brakiem receptorów estrogenowego, progesteronowego i receptora HER2/neu)
– osobista albo rodzinna historia występowania raka piersi u mężczyzn
– osobista albo rodzinna historia podwójnego raka piersi (rak rozwijający się w obu piersiach)
– osobista historia wystąpienia nowotworu jajników
– rodzic, rodzeństwo, dziecko, dziadek, wnuk, wujek, ciotka, siostrzeniec, bratanek albo kuzyn z diagnozą raka piersi przed 45. rokiem życia
– matka, siostra, córka, babcia, wnuczka, ciotka, siostrzenica, albo kuzynka z diagnozą nowotworu jajników
– rodzinna historia wystąpienia nowotworu piersi i nowotworu jajników w jednej z linii rodzinnych (po stronie matki albo ojca)
– posiadanie wśród przodków Żydów aszkenazyjskich i występowanie w rodzinie przypadków raka piersi i jajników
Jakkolwiek Angelina Jolie ujawniła, że posiada mutację w BRCA1, nie podała informacji, jakiego rodzaju jest to mutacja. Poinformowala tylko, że lekarze oceniają ryzyko nowotworu piersi na 87%, a nowotworu jajników na 50%. W rezultacie zdecydowała się poddać podwójnej mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji i prawdopodobnie podda się niedługo także operacji usunięcia jajników. To jak najbardziej racjonalny sposób postępowania w tym przypadku.
Generalnie to, co zdecydowała się zrobić Angelina Jolie, jest dość proste, ale cały proces, który się z tym wiąże jest bardzo skomplikowany. Mówiąc ogólnie, postanowiła usunąć obie piersi. To całościowy obraz, podstawowa decyzja. Niemniej jednak z podwójną mastektomią łączy się jeszcze wiele innych czynników, zwłaszcza jeśli zaraz po niej następuje rekonstrukcja. Mało prawdopodobne, żeby Jolie nie zdecydowała się na rekonstrukcję, biorąc pod uwagę jej zawód. Niektóre kobiety nie decydują się na to jednak – i ich decyzję powinniśmy uszanować. (…)
Gdyby Angelina Jolie była moją pacjentką, doradziłbym jej dokładnie to samo.
**
Przełożył Tomasz Stawiszyński
Copyright © David H. Gorski, sciencebasedmedicine.org
Prof. David H. Gorski jest chirurgiem onkologicznym, specjalizującym się w nowotworach piersi. Pracuje w Barbara Ann Karmanos Cancer Institute, jest m.in. także dyrektorem medycznym Alexander J. Walt Comprehensive Breast Center and Cancer Liaison Physician for the American College of Surgeons Committee on Cancer oraz profesorem chirurgii i onkologii w Wayne State University School of Medicine. Jest sceptykiem i znanym krytykiem medycyny alternatywnej oraz jednym z współtwórców i głównych autorów prestiżowej strony sciencebasedmedicine.org.
