Wstęp

Michał Sutowski

Rozwój czy „socjal”?
Fałszywy dylemat

Prawo i Sprawiedliwość w 2015 roku obiecało wyborcom koniec wyrzeczeń i odtąd już naprawdę solidarną Polskę. Po czterech latach u władzy dołożyło „polskie państwo dobrobytu”, które kiedyś miałoby dogonić – pod względem poziomu życia – Niemcy. Wizja, choć śmiała, okazała się dla wyborców wiarygodna, bo w końcu niejedną ze swych obietnic Kaczyński spełnił, z Rodziną 500+ i obniżeniem wieku emerytalnego na czele. Wielu Polaków wciąż uważa, że te cztery lata to faktycznie był dobry czas dla Polski.

Krytycy widzą jednak, że solidarność pod rządami dotyczy tylko wycinka obywateli, nawet jeśli to wycinek niemały. Że tych najbardziej potrzebujących, w najtrudniejszej sytuacji – chociażby osoby z niepełnosprawnościami – zostawia się samym sobie. Że ci, od których zależy los przyszłych pokoleń – jak nauczyciele, lekarze czy pielęgniarki – są przez władzę poniewierani. Że wielkość naszych kawałków ze wspólnego tortu wynika z politycznych podziałów na wrogów i przyjaciół władzy, a nie z wymiernych zasług czy potrzeb. Wreszcie, nietrudno zauważyć, że fatalnie kuleje „podażowa” strona całego systemu: wbrew zapowiedziom inwestycje nie wystrzeliły pod niebo. Kluczowe problemy Polek i Polaków – od zbyt drogich mieszkań, tłoku na szkolnych korytarzach i kolejek do lekarzy przez smog i gospodarkę opartą na węglu aż po wykluczenie transportowe – znajdują się na końcu listy priorytetów władzy lub są wprost negowane.

A co na to opozycja? Platforma Obywatelska, zwana czasem takąż Koalicją – na koniec stycznia 2020 roku wciąż druga siła polityczna w kraju – ma z polityką PiS wielki problem. Z niechęcią uznała sens głośnych pięciuset złotych na dziecko, krytykując program półgębkiem. Próbuje atakować rząd za nadmierne rozdawnictwo i jednocześnie za to, że nie zaspokaja on potrzeb najsłabszych, jak wspomnianych osób niepełnosprawnych czy strajkujących nauczycieli. Wypomina władzy ukryte podatki i daniny, a jednocześnie przestrzega przed katastrofą napiętego do granic możliwości budżetu. Można odnieść wrażenie, że formacja ta najbardziej wyczekuje jakiegoś krachu gospodarczego, który rozwiązałby te wszystkie dylematy i pozwolił liderom i zwolennikom chórem zakrzyknąć: a nie mówiliśmy!

Inaczej wady PiS-owskiej polityki – pod hasłem „dziurawego państwa” – próbuje punktować lewica, która konserwatywnej polityce transferów przeciwstawia socjaldemokratyczną wizję cywilizacji troski. Opartej, dodajmy, na wysokiej jakości usługach publicznych. W skrócie znaczy to tyle: socjal tak, ale dużo lepszy niż dotąd, oparty na instytucjach, powszechny i przede wszystkim demokratyczny.

W tym momencie musi paść pytanie: czy na to polskie państwo dobrobytu – w tej czy innej formie – w ogóle nas stać? A może najpierw musimy dogonić Niemcy, Skandynawię czy przynajmniej Hiszpanię, żeby przez „rozdawnictwo” nie zostać przypadkiem Grecją? I to pomimo że jesteśmy trzydzieści lat po wejściu w życie planu Balcerowicza i piętnaście z okładem od wejścia do Unii Europejskiej? Przecież przez całe ćwierć wieku państwo opiekuńcze miało być luksusem, na który jeszcze nas nie stać, lub reliktem komuny, którego wreszcie trzeba się pozbyć.

W dziesięciu rozmowach z wybitnymi ekspertkami i ekspertami w swoich dziedzinach – często młodymi, lecz zawsze o dużym dorobku – próbujemy opowiedzieć te sprawy inaczej. W moim (i ich) przekonaniu państwo dobrobytu, oparte na ambitnej, zorientowanej na przyszłość polityce przemysłowej i wysokiej jakości, powszechnie dostępnych usługach publicznych, to nie tylko „lepszy socjal” (lepszy niż ten PiS-owski). Tym bardziej nie „luksus”, na który nas stać bądź nie – w zależności kto liczy.

Po co więc to państwo?

To po prostu warunek przetrwania cywilizacji w Polsce i dalszego rozwoju nas – jako gospodarki, społeczeństwa i wspólnoty politycznej.

Skąd te patetyczne słowa? I ta pewność? Otóż pod koniec drugiej dekady XXI wieku polski model rozwoju, oparty na niskich kosztach pracy, imitowaniu technologii krajów centrum i ściąganiu bezpośrednich inwestycji zagranicznych, wyraźnie się wyczerpał. Doszedł do ściany. Nie tylko dlatego, że rodził koszty ludzkie, których nie chcemy dłużej znosić; nie tylko dlatego, że i roboty, i mieszkańcy Bangladeszu czy nawet Mołdawii coraz skuteczniej mogą z nami konkurować na koszty. Powody są dużo poważniejsze.

Po pierwsze, skutki uboczne przedłużonego kryzysu społecznego lat 80. i 90. niosą widmo klęski demograficznej. Starzenia się społeczeństwa i wyludnienia małych i średnich miast nie zrównoważy nawet ambitna polityka imigracyjna; coraz mniej będzie pracownic i pracowników utrzymujących osoby niepracujące, nie wspominając o tym, że starszymi i zależnymi ktoś będzie się musiał opiekować. Trudno uwierzyć, że problemy te rozwiąże robotyzacja i automatyzacja pracy, tym bardziej, że roboty w pracy z danymi i rzeczami sprawdzają się świetnie, w pracy z ludźmi wciąż dużo gorzej. A po drugie – last, but zdecydowanie not least – warunki nadchodzącej katastrofy klimatycznej zmuszają nas i do przewartościowań, i zmiany stylu życia, i przebudowy całego państwa. Od sposobu żywienia przez transport i planowanie przestrzenne aż po gospodarkę wodną i źródła energii.

Stawiam więc tezę, że bez ambitnego państwa dobrobytu w tej naszej Polsce najdalej za kilka dziesięcioleci – może już za dwa pokolenia – po prostu nie da się żyć. Słowo „państwo” pada tu nie przypadkiem. Cywilizacji bowiem przebudować, ergo uratować podstaw naszego życia, nie zdołamy sami, czyli tylko siłami rynku i spontanicznej inicjatywy przedsiębiorczych jednostek z ewentualną pomocą funduszy unijnych.

Bez projektów infrastrukturalnych, wysokiej jakości usług publicznych i, o zgrozo – planowania strategicznego – gdzieś w połowie tego wieku będziemy społeczeństwem starych, schorowanych i często bezdomnych nędzarzy, duszących się w smogu i wydających gros dochodu na jakiekolwiek dostępne źródła energii. Dodajmy, nędzarzy dość głupich, bezbronnych, łatwych do podbicia samymi tylko środkami wojny informacyjnej – nawet i bez rosyjskich czołgów czy taktycznych ładunków nuklearnych.

Sceptyk powie w tym miejscu, że o sprawach klimatu czy wielkich wędrówkach ludów to nie my, lecz możni tego świata będą decydować. Że przecież Polska odpowiada za jeden procent globalnych emisji gazów cieplarnianych itp. Że być może Unia Europejska jako całość ma tu jeszcze coś do powiedzenia, ale samo państwo polskie? Te trzydzieści kilka milionów ludzi nad Wisłą?

Rzecz w tym, że obok łagodzenia zmiany klimatycznej, równie ważna – a praktycznie, z racji naszej wielkości, ważniejsza – jest adaptacja do niej. To znaczy: przygotowanie się do warunków życia w klimacie innym, bardziej uciążliwym niż dziś. W sytuacji, dodajmy, gdy będzie nas zapewne mniej, a z pewnością będziemy starsi. Tego wszystkiego nie zrobi za nas Europa – choć unijne środki z pewnością się przydadzą, a polityka klimatyczna będzie wywierać na nas dodatkową presję. Musimy to zrobić my sami, tymi głowami i rękami, tu, na miejscu.

Dobra wiadomość jest taka, że wielka zmiana, która mogłaby powstrzymać opisaną wyżej apokalipsę, jest nie tylko konieczna. Nie tylko stać nas na nią przy obecnych dochodach – i nie tylko nie musi uszczuplić naszego dobrobytu. Wręcz przeciwnie: jeśli jej nie dokonamy, żadnego dobrobytu, rozwoju ani wzrostu w Polsce nie będzie.

I dlatego nie jest to książka tylko dla polskiej lewicy – choć jej autor identyfikuje się z ideami i polityczkami na lewo od centrum, mając nadzieję, że dla lewicowej formacji będzie ona szczególnie inspirująca. I że lewica uzna za swoją opowieść, w której „socjal”, a raczej prawdziwe państwo dobrobytu i usługi publiczne, jest warunkiem koniecznym rozwoju i wzrostu, a nie tylko wyzwaniem moralnym czy walutą w kampanii wyborczej. Przede wszystkim jednak poprzez te dziesięć rozmów – kolejno, o zdrowiu, edukacji, transporcie, wsi, wojsku, mieszkaniach, emeryturach, pracy, podatkach i klimacie – chcę pokazać, że w Polsce nie tylko trzeba, ale da się zbudować warunki do przyzwoitego, cywilizowanego życia na poziomie naszych aspiracji. Że Polska może być fajnym krajem do życia!

Ale zanim przeczytacie o tym, co moi rozmówczynie i rozmówcy mają do powiedzenia, jeszcze nieco konkretu po tym patetycznym wstępie. Czemu właściwie to, co słuszne, jest zarazem zbawienne, to, co sprawiedliwe społecznie – efektywne gospodarczo, a to, co konieczne – możliwe do wykonania.

Jak było

W telegraficznym skrócie: Polska w swej historii, jak każde zresztą państwo na peryferiach kapitalistycznego świata, zmagała się z brakiem kapitału, technologii i możliwości samodzielnego wyznaczania swej ścieżki rozwojowej. Postępowe frakcje elity w różnych warunkach podejmowały mniej lub bardziej udane próby wyprowadzenia kraju z zacofania; zderzały się przy tym z oporem możnych, niechęcią sąsiadów i własną bezradnością. Przed II wojną światową główne napięcie zachodziło między interesami elit dawnych a potrzebami modernizacji kraju; po II wojnie – między wymogami „akumulacji” i aspiracjami społeczeństwa związanymi z poziomem życia. Przez ćwierć wieku od początku Polski Ludowej wybór był oczywisty: ludzie mają mniej jeść, a więcej pracować, jak to błyskotliwie określił pewien minister intelektualista z epoki. Trudniej zrobiło się pod koniec lat 60.: młodzi ludzie nie chcieli już słuchać, że mają się ograniczać (mieszkać kątem u rodziców, jeść kaszankę i na wczasy jeździć pod gruszę), bo trzeba odbudować kraj po wojnie, a w ogóle to przecież za sanacji zapałkę dzielono na czworo.

Z dylematu: inwestycje modernizacyjne czy konsumpcja próbował wyjść Edward Gierek w dekadzie lat 70. za pomocą zachodniego kredytu. Płace wzrosły o kilkadziesiąt procent, zbudowano sporo mieszań, dróg, porty i huty, ludzie zaczęli kupować maluchy, a w sklepach była coca-cola i kurczaki z rożna – niestety cały ten Dzień Dziecka skończył się około roku 1977. A od tamtego czasu zamordystyczne państwo miotało się beznadziejnie między próbami reform a rosnącym oporem społecznym; później zaś – po zdławieniu Solidarności – między reformami gospodarki a prywatyzacją strategii życiowych. Polacy jakoś tam wiązali koniec z końcem, szmuglowali szybkowary z NRD i swetry z Turcji, towarzysze się uwłaszczali, gdzie mogli, a państwowy socjalizm coraz wyraźniej sobie zdychał.

Wreszcie – i tu już zbliżamy się do naszych czasów – pod koniec lat 80. uznano (decydenci u władzy, ci z opozycji i niemało tak zwanych zwykłych Polaków), że problemy gospodarki rozwiązać może tylko rynek i wyzbycie się przez państwo odpowiedzialności za różne sfery życia. Jakoś to współgrało z naszymi aspiracjami konsumpcyjnymi i naszą ostatnią wielką utopią, względnie pragnieniem: by było normalnie, znaczy, jak na Zachodzie.

Państwo przez kolejne ćwierćwiecze nie pełni jednak roli bezstronnego arbitra, lecz znowu stara się tworzyć warunki akumulacji. Tyle że inaczej niż za czasów budowy COP czy Nowej Huty: nie buduje fabryk i kopalń, a raczej je zamyka; za to przyciąga inwestycje zagraniczne, trzyma płace w ryzach, walczy w Europie o możliwość emigracji zarobkowej, za unijne pieniądze stymuluje koniunkturę, buduje twardą infrastrukturę, na wsi rozdziela brukselskie dopłaty dla dużych i socjal dla małych. Uff, dobiliśmy do brzegu. Koniec wycieczki w przeszłość.

Bo cały ten układ w końcu doszedł do ściany i dobił legitymację III RP, a już na pewno Platformę Obywatelską jako partię hegemoniczną. Gdzieś w okolicach Euro 2012 te wszystkie autostrady, stadiony, aquaparki, kostka Bauma na miejskich rynkach i przy wiejskich przystankach, pendolino i oczyszczalnie ścieków przestały wystarczać. Za to wciąż niewydolne państwo zaczęło Polakom doskwierać coraz bardziej. Podobnie jak zbyt niskie płace i butni przedsiębiorcy pracownikom, a z kolei niskie marże i upiorna skarbówka tymże przedsiębiorcom. To wszystko było ważniejszym powodem rewolucji 2015 roku niż ośmiorniczki w Sowie i Przyjaciołach, „zmień pracę, weź kredyt” Bronisława Komorowskiego czy wyjazd Donalda Tuska do Brukseli.

Jak jest

W okolicach środka rządów PO – niedługo po katastrofie smoleńskiej i wielkiej imprezie piłkarskiej – również w akademii i wśród ekspertów mówiło się o wyczerpaniu polskiego modelu wzrostu, o potrzebie nowej strategii rozwoju, o inwestycjach w ludzi i innowacje jako odpowiedzi na „pułapkę średniego dochodu”. W kilku raportach pisał o tym profesor Jerzy Hausner, wiele z tych pomysłów po 2015 roku przejął rząd PiS i ludzie późniejszego premiera Mateusza Morawieckiego. PO i minister Boni też coś kombinowali, ale przecież własny premier nie traktował Polski 2030 poważnie; wielka strategia na czasy po transformacji była PR-ową wydmuszką rządu Tuska. Podobnie zresztą jak lata później Strategia na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju rządu PiS.

Z oczywistych – wyborczych – powodów, Prawo i Sprawiedliwość dużo poważniej niż plany rozwoju potraktowało własne obietnice socjalne i politykę redystrybucji. Spełnienie zapowiedzi w sprawie świadczeń na dzieci, płacy minimalnej i stawki godzinowej, wreszcie obniżenie wieku emerytalnego – bez widocznej ruiny budżetu – w oczywisty sposób pchnęły więc obóz władzy ku opowieści o „polskim państwie dobrobytu” i dalszym, atrakcyjnym dla wyborców obietnicom. Wszystko to zbiegło się z dość powszechnym odczuciem Polaków (i światłej części ich elit), że na przykład 500+, mimo różnych zastrzeżeń, to nieunikniony „rachunek za transformację”, mówiąc słowami profesora Marka Belki. Że „czas transformacji się skończył” (to konserwatywny Klub Jagielloński). Wreszcie, że do narracji lat 90., w której „każdy jest kowalem własnego losu”, po prostu nie ma powrotu. Bo mamy rok 2020, Zachód pokazał nam, jak można żyć, a PiS – ile państwo może wydać.

I właśnie na to wszystko, na te rozbudzone aspiracje i zwiększone oczekiwania co do płac, dostępności mieszkań i ochrony zdrowia, standardów nauki w szkole i wygody podróży koleją – w mniejszym stopniu wysokości emerytur, w które nie wierzymy – nakłada się nadchodzący problem demograficzny i wyzwanie katastrofy klimatycznej. Obydwa występują szybko, w perspektywie jednej–dwóch dekad. A przecież już dziś polska gospodarka jedzie na oparach, ze stagnującymi inwestycjami i zdolnościami produkcyjnymi bliskimi pełnego wykorzystania; z początkami wzrostu inflacji i niepewnym otoczeniem międzynarodowym. Kończące się zasoby (pracy, taniej energii…), wielkie wyzwania inwestycyjne i rozbudzone aspiracje co do poziomu życia – to wszystko mogłoby wyglądać na równię pochyłą, którą cała Polska musi zjechać w otchłań. Tyle że wcale niekoniecznie.

Koniec dylematu: rozwój czy „socjal”

Powtórzmy: jesteśmy w punkcie, w którym wyczerpanie dotychczasowego modelu rozwoju (i lata zamiatania jego kosztów społecznych pod dywan) sprawia, że nie będzie dalszych inwestycji, nowych technologii, miejsc pracy ani wzrostu, jeśli nie będzie w Polsce prawdziwego państwa dobrobytu. Opartego na wysokiej jakości usługach publicznych i polityce przemysłowej. I o nim właśnie opowiadają moi rozmówczynie i rozmówcy.

A konkretnie o tym, że niezawodny transport publiczny, powszechnie dostępna służba zdrowia i wysokiej jakości szkoła generują „kapitał ludzki” pozwalający produkować lepiej, w bardziej cywilizowanych warunkach, z wyższą wartością dodaną i nadzieją na przyszłą emeryturę. Umożliwiają pracę tym, którzy dziś nie mają na nią siły, umiejętności albo możliwości dojazdu do niej. Tego wszystkiego dowiecie się z rozmów z Marią Liburą, Michałem Wolańskim, Janiną Petelczyc, Martą Zahorską. Że mieszkalnictwo na przeciętną kieszeń zwiększa pole naszych wyborów życiowych – ze względu na mobilność – ale także ratuje demografię; do tego uwalnia nasze oszczędności na inne wydatki i ratuje przed nędzą na czas spadku dochodów w wieku podeszłym. O tym przypomina między innymi Joanna Erbel.

Zapomniałbym dodać – bo to przecież tak oczywiste – że cała ta infrastruktura społeczna, siatka bezpieczeństwa i pakiet inwestycji sprzyjają równości między regionami, ale także płciami. A ona jest nie tylko sprawą wartości, ale też zwykłego pragmatyzmu. Nieracjonalny jest przecież kraj, który z rynku pracy wyklucza mieszkańców odległych od centrów gmin, ale też na przykład pół miliona kobiet, które chcą dziś pracować, a z różnych powodów nie mogą. I który większość tych kobiet gotów jest skazać na nędzę i wykluczenie na starość. Pozbawianie się ich potencjału po prostu degraduje nas cywilizacyjnie.

Wszystkie te rozwiązania tworzą też warunki dla projektów na bardziej odległą przyszłość, takich jak bezwarunkowy dochód podstawowy. Bez nich bowiem zamieniłby się on w zastrzyk środków dla biznesów prywatnych: w służbie zdrowia, opiece nad seniorami czy szkolnictwie. Jednocześnie wyższe wynagrodzenia sfery budżetowej – warunek tego, by usługi publiczne faktycznie były dobrej jakości i pracowali w nich zmotywowani i kompetentni ludzie – wracają do krajowej gospodarki nie gorzej niż na przykład 500+.

Podobnie zwrot ku odnawialnym źródłom energii oraz inwestycje adaptacyjne do zmiany klimatu tworzą warunki dla rozwoju nowoczesnej gospodarki i podwyższają standard życia. Albo mówiąc bardziej przyziemnie, czynią to życie jakkolwiek znośnym – bez smogu, chronicznych braków wody, blackoutów czy rosnących cen żywności. Nie trzeba dodawać, że bez tych warunków niemożliwa jest również wydajna gospodarka – po lekturze rozmowy z Marcinem Popkiewiczem jest to oczywista oczywistość.

Krótko mówiąc – usługi publiczne i publiczne programy infrastrukturalne to nie jest „lepszy socjal”, mniej lub bardziej, tym lub innym należny, tylko niezbędna inwestycja społeczna. Podobnie jak bardziej masowa organizacja pracowników, co przekonująco wyjaśnia Adriana Rozwadowska. W wielu aspektach to także sprawa bezpieczeństwa narodowego i suwerenności, na które zwraca uwagę Piotr Łukasiewicz.

W ten sposób – sprzęgając ze sobą inwestycje w kapitał ludzki i nowe technologie, siatkę bezpieczeństwa i mechanizmy solidarnościowe – możemy po raz pierwszy chyba w naszej historii wyjść z odwiecznego dylematu: inwestycje na przyszłość czy lepszy poziom życia dziś. Bo podnoszenie standardu życia może i musi odbywać się poprzez inwestycje społeczne, które stymulują rozwój gospodarczy, a jednocześnie pozwalają na pewną redukcję konsumpcji indywidualnej, a przez to szkodliwych emisji i kosztów ekologicznych. Mówiąc obrazowo: jeśli wszędzie i regularnie dojeżdża autobus, to krócej stoimy w korkach, zbędny jest drugi samochód w rodzinie, każdy może dojechać do pracy i szkoły, a do tego nie dusimy się w smogu; jeśli autobus jest na prąd z OZE, to redukujemy emisje gazów cieplarnianych, a jeśli produkujemy go w Polsce, to z kraju nie wypływa kapitał.

Wreszcie, wszystko to ma wymiar demokratyczny. Działające usługi publiczne zwiększają zaufanie w sprawstwo władz publicznych (czyli działania zbiorowe), a to pozwala wyjść z patologicznego indywidualizmu, względnie „separacyjnego pluralizmu”, gdzie walczymy jedynie o interes własnej rodziny czy grupy. Obywatele lepiej wykształceni i zabezpieczeni przed ryzykami życiowymi mogą być aktywni politycznie i społecznie, a także lokalnie. Lepiej zorganizowany świat pracy nie tylko poprawia układ sił na rynku na korzyść pracowników, nie tylko wymusza inne mechanizmy generowania zysku przez przedsiębiorców, ale też może stanowić skuteczny „pas transmisyjny” od społeczeństwa do władzy. Wspierane przez państwo różne formy organizowania się mogą być laboratorium rozwiązań ustrojowych, które czynią demokrację żywą w okresach pozawyborczych. I pozwalają, jeśli nie powrócić do „obiektywnych interesów”, jak definiowali je socjolodzy i intelektualiści przed kilkudziesięciu laty, to ogniskować tożsamości wokół pracy, standardu życia, sprawstwa lokalnych i nie tylko społeczności. W miejsce, dodajmy, plemiennych totemów i esencjalnych projektów ideologicznych.

Dodatkowo – to może najbardziej z perspektywy lewicy interesujący aspekt – za sprawą takiej polityki tworzy się silna klasa średnia sektora publicznego. Czyli ludzie, którzy dobrostan państwa wiążą z własnym losem – współtworzą go i zależą od niego, mają więc największy potencjał, by powiązać poglądy solidarystyczne („wszyscy jedziemy na jednym wózku”) z postępowością ideową („różnorodność jest wartością”). Pozwala to przekroczyć podział na tych, co wypracowują, i tych, co korzystają – destrukcyjny dla wspólnoty politycznej.

Za co to wszystko – skoro wiemy już, że dziś z gospodarki wiele więcej wycisnąć się nie da? Ważny rozdział tej książki to rozmowa z Jakubem Sawulskim poświęcona podatkom, których reforma może odciążyć pracujących, za to innych skłonić do bardziej produktywnego wykorzystania swego majątku. Na pewno też środki z funduszy emerytalnych można inwestować dużo rozumniej niż dotychczas. Jeszcze ważniejsze jest jednak co innego. Choć dawna teoria ekonomistów ze szkoły Michała Kaleckiego mówiąca, że „inwestycje finansują się same” (bo generują czyjś dochód, a potem popyt i wpływy do budżetu) nie zawsze dziś się sprawdza, z usługami publicznymi może być inaczej. O ile bowiem same transfery bezpośrednie (kłania się 500+) przy pełnym zatrudnieniu prowadzą już raczej do wzrostu cen, o tyle wydatki na usługi publiczne uruchamiają – jedne szybciej, drugie wolniej – nową dynamikę rozwoju i wzrostu krajowej produktywności. Naprawiają rynek, jak w przypadku mieszkalnictwa, i tworzą go (tym lepiej, że niezupełnie od podstaw) w obszarze modernizacji energetycznej. Wreszcie, pozwalają oszczędzać w innych sektorach, bo przecież lepiej leczeni Polacy z zaopiekowanymi rodzicami i dziećmi to wydajniejsi pracownicy, zdolni później przechodzić na emeryturę. W tym oto sensie usługi publiczne niejako finansują się same.

Dodajmy jeszcze, że inwestycje w usługi i zielona polityka przemysłowa rozwiązują część dylematów, o jakich mówią coraz głośniej eksperci i aktywiści ekologiczni: czy możliwy jest wzrost gospodarczy bez rosnących emisji gazów cieplarnianych? Wygląda na to, że w Polsce wciąż jest, jeśli ów wzrost opierać się będzie na inwestycjach w OZE i efektywność energetyczną, a także transport zbiorowy, wreszcie, jeśli wzmacniać będziemy rolę usług w gospodarce. Po prostu nasze zacofanie w tej materii i potrzeby są tak duże, że mamy szansę na co najmniej kilka dziesięcioleci social and infrastructural investment-led growth.

***

Polskie państwo dobrobytu à la Morawiecki wzmocniło nieco pozycję pracowników i rodzin w roli konsumentów. Przy okazji jednak sprzyja prywatyzacji usług publicznych – wielu ludzi dzięki programowi 500+ może dziś korzystać z prywatnej opieki zdrowotnej czy szkolnictwa, a jeszcze więcej tego pragnie za sprawą degradacji jakości tych usług w sektorze publicznym. To samo państwo, nie tylko językiem propagandy, lecz także dzieleniem jego beneficjentów antagonizuje społeczeństwo. Kluczowych wyzwań przyszłości nie podejmuje się w ogóle lub podejmuje na minimalną skalę, często wprost utrudnia się ich realizację, czego przykładem jest polityka energetyczna.

Przejście od państwa, które swój niedorozwój przykrywać próbuje transferami socjalnymi, do takiego, które usługi publiczne i politykę przemysłową czyni wehikułem rozwoju, nie nastąpi płynnie, spontanicznie, mocą jakiejś konieczności. Zmiany poglądów Polaków w tych sprawach są faktem, zazwyczaj zmiany na lepsze; elity polityczne tradycyjnie za nimi nie nadążają. Największa nawet masa krytyczna świadomych obywateli nie przesądza jeszcze, że zmieniać się zaczną partie polityczne i państwo. Co robić, by zdobyć władzę – w państwie, samorządzie Unii Europejskiej, to jednak temat na inną książkę. Ta opowiada o tym, po co warto ją zdobywać.

Zdro
wie

Maria Libura

ekspert Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, współpracownik Nowej Konfederacji, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej.

Jak uniknąć apokalipsy, czyli wszystko, czego nie chcecie wiedzieć o polskim zdrowiu, choć powinniście

Michał Sutowski: Pacjenci umierają na SOR-ach po nieudzieleniu pomocy, psychiatria dziecięca leży, geriatria nie istnieje, lekarze dyżurują po trzy doby z rzędu, kto może, leczy się prywatnie, a na Botoks Patryka Vegi w 2017 roku poszły dzikie tłumy widzów. Czy polska ochrona zdrowia stoi nad przepaścią, a może to taka – wcale nie nowa – polska normalność?

Maria Libura: Zadajmy podstawowe pytanie. Po co nam powszechne zabezpieczenie zdrowotne? Aby „uwolnić ludzi od strachu, że opiekę medyczną może im zagwarantować jedynie majątek lub wysokie dochody”, jak to zgrabnie ujął doktor Mark Porter, szef rady British Medical Association. Tymczasem nasz obecny system przestaje już w wielu obszarach takie poczucie bezpieczeństwa zapewniać. Dotyczy to zresztą nie tylko pacjentów, ale i lekarzy czy pielęgniarek. Jak widać, te niepokoje znajdują już wyraz w kulturze popularnej.

To co konkretnie jest z tym systemem nie tak?

Rywalizują ze sobą dwie narracje: jedna mówi, że nakłady są zbyt niskie, a druga, iż marnotrawimy zasoby przez złą organizację. Niestety, obie są prawdziwe. Co gorsza, problem jest jeszcze głębszy – w Polsce od lat funkcjonuje model „płytkiej polityki zdrowotnej”, cechujący się dryfowaniem od kryzysu do kryzysu, bez jasnych celów i spójnej koncepcji rozwoju.

Ale przede wszystkim winne są finanse?

Nakłady publiczne na zdrowie są bardzo niskie, w ubiegłym roku wyniosły około 4,7 procent PKB. Ciągniemy się w ogonie Unii Europejskiej, a nawet na tle regionu nie wypadamy dobrze. Za to sporo dokładamy z prywatnych kieszeni. Przekraczamy w tym względzie europejską średnią z wynikiem 23 procent wszystkich nakładów w stosunku do 15 procent dla całej Unii – tak mówiły dane z roku 2015*. W efekcie atrofia systemu publicznego w Polsce powoduje, że majątek staje się barierą w dostępie do leczenia.

Rząd PiS już dawno zapowiedział, że pieniędzy publicznych na zdrowie będzie więcej. I jest?

Środki na ochronę zdrowia nominalnie rosną, co wynika przede wszystkim ze wzrostu wpływów ze ściąganej składki. Jest to więc pochodną koniunktury gospodarczej, a także podniesienia płacy minimalnej itp. Wzrostowi temu jednak daleko od oczekiwanej dynamiki i nadziei rozbudzonych tak zwaną ustawą 6 procent.

Opozycja twierdzi, że można podnieść wydatki publiczne do tych zapowiadanych przez rząd 6 procent PKB bez podnoszenia składki zdrowotnej. Da się?

Jasne, na przykład jeśli wzrosłaby liczba płacących składkę osób aktywnych zawodowo, a do tego zreformowano by KRUS… Albo musiałoby się to odbyć kosztem innych wydatków, albo jakiegoś nowego podatku, bo pieniądze nie biorą się znikąd. Żadne z tych rozwiązań nie jest łatwe i proste. Jednocześnie obecny system jest głęboko nieoptymalny. Nawet jak się ma mało pieniędzy, to nadal można je źle wydawać. Tak więc wielu ekspertów, ale i polityków obawia się dofinansowania sektora, który jednocześnie trzeba by kompleksowo i szeroko przebudować.

„Nieoptymalny”, czyli NFZ to faktycznie worek bez dna, z którego nie wiadomo gdzie wyciekają pieniądze? W społeczeństwie dominuje chyba taki właśnie pogląd.

NFZ większość środków faktycznie wydaje na świadczenia, a tylko poniżej 1 procenta na własną obsługę. Na pewno nie pożera wielkich sum na samego siebie, podobnie jak często o to samo oskarżany ZUS. Nie w tym problem.

Skoro NFZ nie przejada tych pieniędzy, to na czym polega główny problem?

Problem tkwi w samej architekturze systemu, w tym co, jak i dlaczego on finansuje. Przede wszystkim naszą opiekę zdrowotną cechuje wysoki poziom dezintegracji: podstawowa opieka zdrowotna, poradnie specjalistyczne, szpitale poprzez dysfunkcyjne mechanizmy finansowania i rozliczania świadczeń są słabo motywowane, by ze sobą współpracować. Ba, istniejące rozwiązania wręcz zachęcają do generowania dodatkowych kosztów, jak wówczas, gdy czekający w długiej kolejce do specjalisty pacjent próbuje „ominąć system” i udaje się na SOR.

Sprytniejszy wygrywa? Bardziej zdesperowany?

Chroniczny niedobór środków istniejący w publicznej ochronie zdrowia ma tę konsekwencję, że w boju o krótką kołdrę wygrywają najsilniejsi – najlepiej zorganizowane środowiska, zdolne przebić się do opinii publicznej ze swoimi potrzebami. W rezultacie mamy dziedziny, takie jak kardiologia, które są relatywnie dobrze wycenione, a więc opłacalne dla szpitali, oraz dziedziny deficytowe, jak na przykład psychiatria, pediatria czy geriatria, które, nie budząc społecznych emocji, przegrywają walkę o środki i stanowią obciążenie dla placówek, co prowadzi je na skraj załamania. Nie wystarczy więc po prostu dofinansowanie istniejącego systemu – jeśli nie chcemy utrwalić jego licznych anomalii, trzeba by go radykalnie i racjonalnie zmienić.

Czyli trzeba najpierw zracjonalizować wydatki, a dopiero potem myśleć o zwiększaniu składek? Bo tylko wówczas ludzie gotowi będą je płacić?

Tego się nie da zrobić osobno, to znaczy reforma systemu musi kosztować. Potrzeba więc dwóch rzeczy naraz: zwiększenia nakładów i natychmiastowego uruchomienia reform.

Dosypujemy stopniowo i wtedy będzie szansa na ewolucję?

Tu jest kolejna przeszkoda: zmiany w ochronie zdrowia mogą być „ewolucyjne” tylko w teorii. Każda, choćby wycinkowa zmiana wpływa na cały, bardzo złożony system. Zwykle też wywołuje silny opór. Weźmy e-zwolnienia: to pozornie jedno, proste zadanie w praktyce lekarskiej, a zmiana sposobu jego wykonywania okazała się niemalże rewolucją, którą wielokrotnie odraczano.

Czyli żeby było lepiej, musi nastąpić zmiana całościowa, OK. W jaką stronę, to zapytam za chwilę. Ale na razie chciałbym wiedzieć, czy którakolwiek partia w Polsce poważy się na jakieś istotne zmiany? Bo chyba nie przypadkiem nominację na ministra zdrowia uważa się za formę kary, względnie za miejsce zesłania…

Ochrona zdrowia dryfuje od 20 lat, czyli od niezadowolenia społecznego, jakie wywołało wdrożenie reformy przez rząd Buzka. Zanim model oparty na kasach chorych zdążył się ustatkować, wyzwolił niezadowolenie społeczne. Zamiast go naprawić, zaoferowano wyborcom „cudowne rozwiązanie”, czyli wprowadzenie NFZ i uzdrowienie systemu niby czarodziejską różdżką.

I znowu nie wyszło?

Zlikwidowano kasy chorych, ale nie rozwiązano podstawowych problemów. Przede wszystkim od samego początku składka była ustalona na poziomie niższym, niż proponowali eksperci od ochrony zdrowia: postulowano nawet 11 procent. Do tego było wiele sposobów omijania płacenia składek. Nie wzięto też pod uwagę, że wiele rzeczy w ochronie zdrowia wymaga długiego trwania: ustalenie właściwych taryf, wyregulowanie mechanizmów przejścia między piętrami systemu poprzez uregulowanie koszyka i związanych z nim płatności, na przykład żeby uniknąć łatwego odsyłania pacjentów POZ do specjalisty.

Docieranie nowego systemu musi trwać?

I wiąże się z nieuniknionymi turbulencjami. Dlatego każ-dy rząd wie, że na zmianach w ochronie zdrowia można się łatwo wywrócić, a niepewne przecież korzyści pacjenci odczują za wiele lat, jak już będzie rządził kto inny. To trochę jak z rzymskimi wodociągami…

To znaczy?

Miasto Rzym ma nadal bardzo stare wodociągi, ciągle się psują, rury pękają, woda cieknie, a główny rezerwuar – jezioro Bracciano – wysycha. W końcu musi nastąpić wielka katastrofa. Ale remont generalny byłby niezwykle kosztowny, uciążliwy dla mieszkańców, hotelarzy i restauratorów żyjących z turystyki itd. Samorząd naprawia więc usterki na bieżąco, łata dziury i modli się, żeby ta spodziewana katastrofa nastąpiła nie teraz, tylko za kadencji przeciwników politycznych – i niech oni się kłopoczą, jak już nie będzie innego wyjścia.

Rozumiem, że rządy wolą już, z dwojga złego, gasić pojedyncze pożary niż przebudowywać cały system tak, żeby nie wybuchały one co chwilę?

To proste: reforma ochrony zdrowia to bardzo wysokie ryzyko połączone z odroczoną na długo korzyścią. Dlatego prowadzimy politykę prawie wyłącznie reaktywną, to znaczy reagujemy na jakiś skandal, typu seria głośnych przypadków śmierci na SOR albo duży protest społeczny. Inicjatywne kreowanie polityki zdrowotnej oznacza wywoływanie problemu, który gdzieś był przyschnięty, zamieciony pod dywan. Doskwierał pacjentom, ale nie politykom. A jak się go zacznie rozwiązywać, to nagle się okaże, że jest dużo poważniejszy, niż się wydawało. Może media się zainteresują i co wtedy? Inna sprawa, że argument: „reforma zdrowia to długi proces przekraczający naszą kadencję” to doskonała wymówka od odpowiedzialności.

A może po prostu nie wiemy, gdzie są problemy, jeśli tych sygnałów nie ma?

Dlaczego i gdzie nie wiemy, to jeszcze opowiem. Ale nawet tam, gdzie z grubsza wiemy, co robić – jak na przykład w psychiatrii, w której diagnozę sytuacji i propozycję reformy przedstawiono już w 2005 roku – przez lata panował bezwład, a obecnie dopiero testuje się rozwiązania pilotażowe. A przecież środowisko psychiatrów zdawało sobie sprawę, jaki jest problem, i wskazywało drogi wyjścia. Do tego była to akurat ta część systemu, która jest jakby na uboczu, finansowana na innych zasadach itp. A to znaczy, że – wyjątkowo – zmiany w psychiatrii nie destabilizują całej reszty systemu. Przyjęto nawet Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, ale ostatecznie nie dostał budżetu.

Rozumiem, że nie chodziło po prostu o pieniądze, bo to nie były już wczesne lata 90., kiedy każdy zarzut o wadliwe działanie ochrony zdrowia rządy kwitowały hasłem, że „nie ma środków” i trzeba czekać na lepsze czasy?

Zaniechania w psychiatrii – dziś rażąco widoczne zwłaszcza w leczeniu dzieci i młodzieży – to właśnie efekt uboczny tej reaktywnej polityki. Skoro pacjenci psychiatryczni borykają się ze stygmatyzacją społeczną, dopiero po bardzo drastycznych przypadkach temat przebija się do mediów, samo przyznanie się do choroby jest aktem odwagi…

To tacy „cisi” pacjenci?

Tak, a reaktywna polityka tworzy, niestety, rynek cierpienia. Jeśli mamy dzieci chore na raka, mężczyzn w sile wieku, którzy mają problemy krążeniowe, a obok pacjentów z chorobami psychicznymi – to kto z nich wstrząśnie opinią publiczną?

A bez wstrząsu nie będzie zmiany?

Celem polityki reaktywnej jest przede wszystkim spokój społeczny. A wtedy zawsze przegrywają ci najsłabsi, ci, których głos słychać najgorzej. Z drugiej strony najlepiej słychać nie zawsze tych, którzy myślą o dobru systemu. I to też utrudnia jego całościowe reformy.

Na przykład?

Weźmy nieoptymalny model opieki szpitalnej: dziś wygląda na to, że część szpitali powiatowych należałoby przekształcić na przykład w zakłady opieki długoterminowej. Ale wtedy natychmiast podniosłaby się fala protestów, że oto „zamykają nam szpital” – a kto ze światłej opinii jest w stanie powiedzieć, czy zamknięcie szpitala w miasteczku X jest optymalizacją systemu, czy raczej odbiera należny dostęp do opieki zdrowotnej mieszkańcom? Przez samą złożoność systemu poziom wiedzy o nim jest bardzo niski, a do tego w ochronie zdrowia łatwo o panikę moralną.

Skoro doszliśmy do problemu złożoności systemu, to powiedzmy – na czym miałaby polegać ta większa „racjonalność” czy „efektywność”? Skoro już wiemy, że NFZ sam w sobie drogi nie jest, ale też że dosypanie więcej pieniędzy nie wystarczy? I co w ogóle wiemy o koniecznych zmianach? Mamy to jakoś przebadane?

Zacznijmy od tego, że obecny system jest w zasadzie ślepy: gromadzi sporo danych, ale bardzo różnej jakości. NFZ zbiera je w formacie pożytecznym dla rozliczeń, ale już niekoniecznie do analizy skuteczności, efektywności czy jakości.

A to czemu?

Bo system jest nastawiony na kontrolę przepływów finansowych pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami i ograniczanie kosztów, a nie na optymalne wykorzystanie skromnych środków. Ostatnio na debatach o zdrowiu furorę robi idea płacenia nie za świadczenie, a za tak zwany efekt zdrowotny. Sęk w tym, że taki efekt trzeba najpierw zdefiniować, co banalne nie jest, a następnie go mierzyć, co jest jeszcze bardziej wyrafinowane. Tymczasem w obecnych warunkach na podstawie danych rozliczeniowych trudno uzyskać nawet sensowny obraz potrzeb zdrowotnych Polaków. Słabo kontroluje się na przykład kwestię kodowania, a zmorą jest tak zwany upcoding, czyli raportowanie świadczeń lepiej wycenianych.

A co to znaczy?

Na przykład obraz zapadalności na różne choroby rysujący się na podstawie danych NFZ: wyraźnie się zmienia wraz ze zmianą wyceny poszczególnych świadczeń.

Czyli kreatywna księgowość?

Ceny świadczeń w systemie są ustalane urzędowo i raportuje się je w zależności od tego, które jest bardziej opłacalne. To zjawisko występuje właściwie na całym świecie, tam gdzie działają ubezpieczenia zdrowotne, ale u nas wciąż jest słabo badane.

No ale co to powoduje? Nie diagnozuje się i nie leczy chorób nisko wycenionych przez NFZ?

Często chodzi o kosmetykę wynikającą z tego, że pacjenci – jak zresztą słusznie zauważył na początku swego urzędowania poprzedni minister zdrowia Konstanty Radziwiłł – dzielą się na mniej i bardziej opłacalnych. Żeby wykonać świadczenie, trzeba podać kod choroby i czasami jest tu pole manewru. Na zasadzie: pacjent został faktycznie przyjęty nie z powodu wskazanej w raporcie przyczyny, ale pokrewnej, gorzej wycenionej. Albo cierpi na kilka problemów zdrowotnych – i proszę zgadnąć, która zostanie sprawozdana… Optymalizuje się, czyli de facto nagina sprawozdanie. W przypadku zaniżonych wycen w niektórych dziedzinach takie manewry są czasem ostatnią deską ratunku dla deficytowego oddziału, oczywiście jedynie w ograniczonym zakresie. To może być nawet w interesie pacjenta, tylko że w efekcie mamy bałagan na kilku poziomach: w danych, finansach i informacji dla pacjenta.

Mimo wszystko może już lepiej to zostawić, jak jest – zwłaszcza że te kombinacje księgowe czasem pomagają pacjentom.

Na dłuższą metę jednak szkodzą, gdyż fałszują obraz potrzeb zdrowotnych, co utrudnia zarządzanie sektorem. Nie mówiąc o konsekwencjach utrzymywania kultury instytucjonalnej, w której kolejne pokolenia lekarzy przyuczane są do tego, by treść dokumentacji medycznej zależała od aktualnych wycen. Poza tym zła wycena świadczeń sprawia, że całe dziedziny medycyny są z definicji nieopłacalne. Tak jest na przykład z oddziałami internistycznymi. To uciążliwe dla dyrektorów placówek, a jednak szpitale publiczne muszą je utrzymywać i nie ma jak łatwo skompensować strat. Bardzo zły jest system, w którym trudno odróżnić heroiczne wysiłki na rzecz utrzymania nieopłacalnego, ale potrzebnego ludziom oddziału od zwykłych prób defraudacji.

A czemu jedne świadczenia są wycenione za nisko, a inne – jak rozumiem – właściwie? To niedostatek czyjejś wiedzy czy świadoma polityka?

Jest w tym trochę wspomnianego na wstępie „darwinizmu zdrowotnego” – w walce o ograniczone środki wygrywają ci, którzy potrafią się przebić do opinii publicznej. Wyceny zrobiono 20 lat temu, a następnie z powodu braku środków nie zbierano danych, które pozwoliłyby je racjonalnie korygować. Od czterech lat coś się zmienia na lepsze, ale głównie w obszarach kryzysowych lub tam, gdzie są silne grupy nacisku. Jednocześnie warto pamiętać, że wycena świadczeń jest także instrumentem polityki zdrowotnej, a nie tylko prostą kalkulacją kosztów. Można wyraźnie zawyżyć wycenę konkretnych świadczeń po to, by likwidować ważny problem zdrowotny.

I jak to działa?

Dalsza część książki dostępna w wersji pełnej

* OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2017), Poland: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, <dx.doi.org/10.1787/9789264283510-en> [dostęp: 14.02.2020].

FAJNY KRAJ DO ŻYCIA.

WYWIADY MICHAŁA SUTOWSKIEGO

Warszawa 2020

Copyright © for this edition

by Wydawnictwo Krytyki Politycznej, 2020

Wydanie pierwsze

ISBN 978-83-66586-08-6

Redakcja: KINGA DUNIN

Korekta: ALEKSANDRA CZYŻ

Opieka redakcyjna: PATRYK WALASZKOWSKI

Projekt okładki: KATARZYNA BŁAHUTA

Zdjęcia: JAKUB SZAFRAŃSKI

Wydawnictwo Krytyki Politycznej

ul. Jasna 10, lok. 3

00-013 Warszawa

redakcja@krytykapolityczna.pl

www.krytykapolityczna.pl

Książki Wydawnictwa Krytyki Politycznej dostępne są w redakcji Krytyki Politycznej (ul. Jasna 10, lok. 3, Warszawa), Świetlicy KP w Trójmieście (Nowe Ogrody 35, Gdańsk), Świetlicy KP w Cieszynie (al. Jana Łyska 3) oraz księgarni internetowej KP (wydawnictwo.krytykapolityczna.pl), a także w dobrych księgarniach na terenie całej Polski.

Na zlecenie Woblink

woblink.com

plik przygotowała Katarzyna Rek