Argumenty za metadonem są zarówno pragmatyczne, jak i moralne.
Borys Cymbrowski, Krytyka Polityczna: Co jest dobrego w metadonie (syntetyczny opioid, stosowany jako środek substytucyjny, który podaje się uzależnionym od heroiny i innych opiatów, likwiduje głód narkotykowy – przyp. red.)? Dlaczego powinniśmy go stosować?
Hans-Guenter Meyer-Thomson*: Bo trzyma ludzi przy życiu. A życie poza prawem zabija ich.
Robert G. Newman*: To dobra odpowiedź. Bo pozwala ludziom żyć. Jest taki stary żart: Prezydent Lincoln był w teatrze i został tam zastrzelony. Ktoś go pyta: „Pomijając to, Panie Prezydencie, jak podobała się Panu sztuka?” Więc, to jest taka sama sytuacja… Metadon ratuje życie… a poza tym, co jeszcze jest w nim dobrego? To wszystko.
Wojciech Stasiak, Krytyka Polityczna: Kiedy rozmawiamy o terapii metadonowej, mówicie o niej z pragmatycznego – punktu widzenia. W naszym społeczeństwie dominuje „myślenie moralistyczne”, a pragmatyzm toruje sobie drogę bardzo powoli.
RM: Argumenty za metadonem są zarówno pragmatyczne, jak i moralne. Świętokradztwem jest pozwolić umierać ludziom, którzy chcą leczenia i których życie dzięki takiej terapii mogłoby być uratowane. To niegodne. Nawet jeśli ktoś ich nienawidzi, nawet jeśli odrzuca pragmatyzm, to z czysto chrześcijańskiego, moralnego punktu widzenia myślę, że to jest skandal. Uważam, że księża w tym kraju, bardziej niż ktokolwiek inny, bardziej niż lekarze, pracownicy socjalni, policjanci, powinni mówić: „Jeśli nie będziemy leczyć tych ludzi, wszyscy skończymy w piekle”. Z moralnego punktu widzenia, niedopuszczalne jest tolerowanie sytuacji, kiedy możesz uratować czyjeś życie, ale tego nie robisz. Czasem warto pomyśleć o nastawieniu. Nawet gdybyśmy zupełnie fantastycznie przyjęli, że jeśli ktoś bardzo chce porzucić nałóg, to może z niego wyjść, faktem jest, że bardzo wielu uzależnionym to się nie uda. I nie ma tu żadnego znaczenia czy mogliby, gdyby może bardziej chcieli – po prostu im się to nie uda. Jeśli zapewnimy im specjalistyczne leczenie, zwłaszcza terapię metadonową, mogą prowadzić zdrowe, produktywne, społecznie akceptowane życie. Ludzie mówią: „No tak, ale oni nie potrzebują, nie muszą mieć tej terapii” – może nie muszą, ale tego typu terapie mogą ratować ludzkie życie, mogą przynosić korzyści całej społeczności, więc bez sensu jest podnosić taki argument.
HM: Jest w tym nawet przesłanie Chrystusowe: „wszystko, co uczyniliście jednemu z tych braci moich najmniejszych, mnieście uczynili”. Z punktu widzenia chrześcijan to powinność, obowiązek.
WS: Mimo to potrzeba wiele, żeby zacząć myśleć o tym w kategoriach walki z chorobą, nie ze złem.
RN: Najważniejszą rzeczą jest ratowanie życia. My wiemy, że to problem czysto medyczny. Wiemy, że możemy odmienić ludzkie życie i je uratować. Zwyczajnie nie rozumiem jak ktoś może uzasadnić odmowę pomocy komuś, kto bez tej pomocy najpewniej umrze. Nie podzielam tego poglądu zwłaszcza zajmując chrześcijańskie stanowisko.
WS: Trudności jest jednak więcej: żeby terapia była efektywna, potrzebna jest współpraca wielu instytucji.
RN: Ta zasada odnosi się do wszystkiego. Niektórzy ludzie wolą terapie odwykowe, inni nie chcą i nie spróbują tego typu leczenia, dlatego potrzebna jest różnorodność. Problem w Stanach, i myślę że w większości krajów polega na tym, że zwiększają się wymagania. Otrzymujesz albo wspaniałą, kompleksową i bardzo kosztowną terapię, albo nic. W rezultacie leczymy tylko jakieś 8-10 procent potrzebujących. W USA to 15 procent. To nie w porządku. Zasada wszystko albo nic tu nie działa. Bo nawet jeśli użyjesz tylko samego metadonu, bez żadnych innych form wspomagających jest to o wiele lepsze niż zostawienie kogoś na ulicy tylko dlatego, że nie mamy wystarczająco wielu pracowników socjalnych, czy doradców. Choć oni oczywiście także są potrzebni. W Chinach mają setki tysięcy pacjentów metadonowych, ale nie skoordynowali całego systemu. Więc w niektórych miastach policja po prostu czeka za rogiem, i kiedy ktoś wychodzi z kliniki gdzie prowadzi się program, zatrzymują go, i pytają, czy coś ma w sobie, jakiś narkotyk? Czy jest czysty? I musisz do tego mieć specjalne oznaczenie w dowodzie osobistym. Z tym znakiem nie możesz wynająć pokoju w hotelu, nie możesz posłać dzieci do szkoły, masz trudności ze znalezieniem pracy. Więc jak widać, tam nie ma współpracy.
300 tysięcy pacjentów leczonych metadonem – to brzmi wspaniale. Ale ci ludzie w zasadzie poświęcają całe swoje życie, żeby go dostać. To oczywiste, że trzeba zrobić znacznie więcej, niż otworzyć kolejny program.
Szymon Pytlik, Krytyka Polityczna: Do tego wszystkiego dochodzą jeszcze niejasne oskarżenia rzucane przez opinię publiczną. Często pojawia się zarzut, że to nie żadna terapia, a subsydiowanie ludziom narkotyków za państwowe pieniądze, żeby i z narkotyków można było mieć legalne zyski.
RN: W USA nastawienie jest dokładnie takie samo. Ludzie mówią: programy metadonowe są po to, żeby trzymać pacjentów latami, a nie oczyścić ich i odzwyczajać, bo można na tym zarobić. Powód, dla którego tych programów jest dużo, jest otrzymywanie środków na każdego pacjenta. A więc chcą wielu pacjentów, wielu klinik. Robią badania moczu, bo za to im się płaci. Przecież gdyby chcieli pomóc ludziom, przestaliby dawać im metadon i wysłali ich do jakiegoś ośrodka… jak do Monaru w Opolu, czy gdziekolwiek indziej. A ja pytam ile zarabia lekarz w programie metadonowym? A ile radiolog w szpitalu? Albo kardiochirurg? W USA, samym sercu kapitalizmu, metadon jest zły, bo ludzie na nim zarabiają. No nic dziwnego, że zarabiają! Redaktor w „New York Times” może sobie mówić „chcę po prostu rozpowszechniać informację dla ludzi na całym świecie” – przecież on też dostaje pieniądze! Ale w przypadku lekarzy pieniądze są zawsze krytykowane… I to nie tu, w Polsce, kraju postkomunistycznym, ale w samym sercu kapitalizmu! Więc jak widzisz, w USA sytuacja ma się tak samo.
BC: Metadon jest w użyciu od niemal 50 lat. Czy jako metoda leczenia był akceptowany od samego początku, czy może przyzwolenie na jego stosowanie zmieniało się wraz z rozwojem tej formy terapii?
RN: Myślę, że niestety nastawienie do metadonu jest dziś w USA tak samo złe jak 40 lat temu. Niezrozumienie jest tak samo olbrzymie. Mamy to samo jak prawdopodobnie w Polsce, szeroko podzielane odczucie, że uzależnieni mogą winić tylko siebie, a społeczeństwo nie ma wobec nich żadnych zobowiązań do pomocy. Że gdyby tylko bardzo chcieli, to porzuciliby nałóg, zwyczajnie przestaliby brać. I obawiam się że dziś, tak jak 40 lat temu, istnieje sprzeciw na poziomie lokalnym przeciwko otwieraniu ośrodków w sąsiedztwie. Opór jest nawet większy niż na początku. A mamy w USA miasta, gdzie czas oczekiwania dziś, w 2012 roku, wynosi 18 miesięcy i więcej. Nie do końca umiem wyjaśnić, dlaczego tak to wygląda. Na szczęście w niektórych krajach, np. w Niemczech zmiana jest znacząco bardziej pozytywna.
HGM: Jak wytłumaczyć opinii publicznej dlaczego, z medycznego punktu widzenia, ktoś powinien przepisywać opiaty ludziom od nich uzależnionych? Wszyscy myślą: po prostu przestańcie to robić. Niestety, wszystkie dane, niezależnie czy spojrzymy na Wschód czy Zachód, Północ czy Południe, dane z Chin, Malezji, Stanów Zjednoczonych czy Europy, pokazują, że nawet pośród tych, którzy deklarują, że chcą przestać, chodzą na detoks, czasem wielokrotnie, przechodzą przez rehabilitację, częstotliwość nawrotów jest w najlepszym przypadku powyżej 50 procent, a niektóre statystyki pokazują, że wynosi nawet 90 procent.
Nie miałbym nic przeciwko powiedzeniu „okej, spróbujmy jeszcze jednego detoksu, spróbujmy więcej terapii tego typu”, ale każde omówienie w światowej literaturze, każde dostępne dane pokazują niebywale wysoką stopę powrotu do nałogu. I nawet teraz, po pięćdziesięciu latach stosowania metadonu, i po ponad 5000 latach używania opiatów w celach medycznych, nie wiemy dlaczego porzucenie ich jest tak trudne.
RN: W 1999 roku, 12 lat temu, senator McCain, który później próbował zostać prezydentem, wygłosił mowę w Senacie, w której powiedział: „Dawanie komukolwiek metadonu za pieniądze podatnika jest niemoralne i obrzydliwe”. Udokumentowałem ją. Senator mówiący o publicznym programie, że jest obrzydliwy? Nie powiedział, że to jest nieefektywne, że to strata pieniędzy… tylko, że to obrzydliwe i niemoralne! I to nie zwykły senator, ale jeden z najpoważniejszych senatorów w USA. Ciężko to zrozumieć. Ale zostawmy senatora. Czterdzieści lat temu dobrze znany profesor psychiatrii powiedział, (i to również udokumentowałem) że Czarni w kolejce po metadon to jak Żydzi w kolejce do komór gazowych. Coś niesłychanego! Uznany psychiatra, i to nie jakiś prowincjonalny amerykański idiota, ale dystyngowany profesor z uniwersyteckich kręgów Nowego Jorku, mówiący, że czekanie na metadon jest jak czekanie na komorę. Nie pojmuję tego oporu. Może właśnie dlatego nigdy nie udało mi się odnieść większych sukcesów w przekonywaniu ludzi do zmiany zdania.
BC: Czy w związku z tym zrobiono coś, by opinia publiczna zaakceptowała metadon? Czy w USA bądź Niemczech prowadzone były np. kampanie społeczne informujące o zaletach tego typu leczenia? Czy takie kampanie są skuteczne?
RN: W Stanach bardzo niewiele. Natomiast w Australii to się udało. Z niedawnych badań wynika, że aż 68 procent Australijczyków uważa, że utrzymywanie metadonowej terapii to wspaniała sprawa. Nie wiem jak to osiągnęli. Szwajcaria postrzegana jako ciasna, zimna, zdyscyplinowana, pełna bankierów jest kolejnym takim przykładem.
HGM: I kalwinistyczna.
RN: Kalwinistyczna! To nie jest tak, że Szwajcarzy kochają narkotyki, bo mówią, że są szkodliwe dla społeczeństwa. Ciągle nie wiem jak to możliwe, że w Szwajcarii udało się ludzi przekonać, a w USA to zupełnie niewykonalne. Jeśli w USA pytasz o metadon, myślę że ok. 80 procent osób odpowie „to jest złe”, „nie jest potrzebne”, „to za drogie”.
SP: A w Niemczech?
HGM: Przez kilka lat odbywała się u nas nad tym publiczna debata. I były też dyskusje w kręgach profesjonalistów – pracowników socjalnych, lekarzy, terapeutów. Ostatecznie udało się, tego rodzaju leczenie zostało zalegalizowane. Są jednak doktorzy zalecający: „utrzymuj dawki na tak niskim poziomie jak tylko się da, i odstawiaj metadon najszybciej jak to możliwe”. To wszystko rozbija się o postrzeganie metadonu jako lekarstwa a nie narkotyku. Gdy tylko zrobiliśmy ten krok, można się tego trzymać. Bo tak naprawdę to nie robi żadnej różnicy czy jesteś na metadonie, czy nie, ważne są efekty: stabilność społeczna, terapia, twoje życie jako obywatela. Drugą kwestią, którą chciałem tu poruszyć jest fakt, że nałogi generalnie są tabu. Wszystkie z nich. Nikt nie lubi mówić o wujkach z alkoholizmem. Wszyscy wiedzą, nikt nie wspomina. Najwyżej próbują nie zaprosić go na kolejne spotkanie rodzinne. Więc patrząc z tej perspektywy na uzależnionych od opiatów, wokoło jest co najmniej 10 osób które o tym wiedzą: cała rodzina, najlepsi przyjaciele, koledzy z klasy, znajomi, i tak dalej. Co najmniej 10, czasem 20 i więcej. W przypadku każdego pacjenta który poszedł na terapię i został skutecznie wyleczony, natychmiast zauważa to 20 osób. Zajęło to parę lat, ale te wieści się rozchodzą. „Zobacz, już nie bywa ponownie na detoksie ani na pogotowiu, zaczął proces leczniczy, i teraz ma żonę lub męża, słyszałaś o tym?”. To wymaga czasu, ale jest bardziej przekonujące niż jakakolwiek kampania.
RN: Znacząca jest historia pewnej wdowy z Niemiec, której jedyny syn był uzależniony od heroiny przez 10 lat. Syn otrzymał metadonowe leczenie w Holandii (to było zanim metadon stał się legalny w Niemczech), a następnie wrócił do Niemiec, gdzie cudem pewien doktor zgodził się na kontynuację leczenia. Jego matka mówiła: „Stał się tak normalny jak ty czy ja”. Ale policja wkrótce aresztowała doktora, a jego czterystu pacjentów z dnia na dzień zostało bez terapii. W ciągu kolejnych sześciu miesięcy czternastu spośród nich popełniło samobójstwo, a jedną z tych osób był syn owej wdowy. Powiesił się na drzewie w jej ogródku. Próbował się powiesić raz, ale ona zdążyła go odciąć i uratować. Sześć miesięcy później powtórzył próbę, tym razem niestety skutecznie. Ktoś może argumentować, że moralność, że pragmatyzm, ale niech ktoś spróbuje wytłumaczyć tej kobiecie dlaczego jej jedyny syn nie żyje. Argumenty typu „gdyby naprawdę bardzo chciał, gdyby był zmotywowany, udałoby mu się” nie obchodzą tej kobiety. Jej jedyny syn odszedł. A ona rozpoczęła walkę o wprowadzenie metadonu legalnie do Niemiec, i wygrała ją! Osiem lat później otrzymała z rąk prezydenta Niemiec Medal Honoru. Nie cierpię cytować Stalina, ale chyba kiedyś powiedział, że 10 tysięcy zabitych to statystyka, ale jeden – to tragedia. Myślę, że częścią naszego, jako społeczeństw, problemu z uzależnieniami jest fakt, że myślimy o tych 10 tysiącach, że nie myślimy o tej jednej. Ale kiedy pomyślisz o pojedynczym przypadku, cała sprawa robi się o wiele jaśniejsza. To była ta jedna śmierć, która była prawdziwą tragedią. Być może właśnie teraz, dziś, ktoś w Opolu umiera, ponieważ nie ma tutaj pełnego dostępu do leczenia metadonem. Albo z powodu niedoinformowania. Wniosek jest oczywisty: musimy patrzeć na pojedyncze przypadki.
SP: Porównaliście uzależnienie od opiatów do alkoholizmu. Z reguły postrzega się je w zupełnie inny sposób.
RN: Analogia do alkoholizmu jest bardzo dobra. Czy naprawdę ktokolwiek myśli, że alkoholik, który co dzień pije na umór, traci pracę, rodzinę, żyje na ulicy żebrząc o drobne na kolejną butelkę, robi to, bo lubi pić? Bo przyjemność picia jest tak ogromna, że nie ma wystarczającej motywacji i woli żyć na skraju chodnika żebrząc? To śmieszne! Albo spójrzmy na palenie papierosów. Zwykle przywołuję tutaj swój własny przykład, bo przez 47 lat byłem palaczem, i bardzo chciałem rzucić palenie, ale po prostu nie mogłem. Nawet Obama opowiadał, przynajmniej aż do ostatniego roku, że był palaczem. I przyznał, że nie potrafi rzucić. Innymi słowy, pomyśl o twoim bracie, który jest palaczem, o ciotce, która jest alkoholiczką – dlaczego oni nie potrafią przestać? To po prostu dla wielu zbyt trudne.
SP: Wspomniałeś tutaj wielokrotnie o zmienianiu ludzkiego życia. Czy macie wiedzę o tym, co się dzieje z ludźmi po zakończonej terapii?
RN: Śledzę literaturę przedmiotu z całego świata, i nie znam ani jednego studium z ostatnich 45 lat, które sugerowałoby, że po zakończeniu leczenia (niezależnie czy mówimy tu o metadonie, czy o jakiejkolwiek innej formie terapii) powrót do nałogu to wyjątek, a nie reguła. Zwykle jest to 50%, czasem liczby te sięgają nawet 80%.
Problem jest jednak bardziej złożony: bycie pacjentem programu metadonowego jest koszmarnie trudne. Pod niektórymi względami nawet trudniejsze niż bycie uzależnionym od heroiny. Dealera możesz znaleźć na ulicy 24 godziny na dobę. Musisz wprawdzie mieć pieniądze, ale możesz go zawsze znaleźć. Na większości programów możesz odebrać metadon od 9 do 10.30 rano – jeśli Cię nie ma, nie dostaniesz metadonu. I już. W USA przez pierwsze 90 dni musisz się pojawiać codziennie. W innych krajach jest podobnie. Któż to potrafi? Kiedy jako pacjent programu od dwóch lat, z czystym moczem, chcesz wyjechać na wakacje, wciąż musisz iść do swojego opiekuna i zapytać, a czasem błagać o zgodę na wyjazd. A on może bez powodu prośbę odrzucić. Po zakończeniu leczenia, powrót do nałogu to zasada, nie wyjątek. Ale zapytam w drugą stronę – ilu ludzi potrafi przestać brać leki na ciśnienie, albo insulinę? W zasadzie, przestać brać insulinę jest znacznie łatwiej, jeśli będziesz przestrzegał diety, robił ćwiczenia, przestaniesz palić itd. W przypadku heroiny nawet jeśli pójdziesz do kościoła, i do psychiatry, i masz pracę, i twoja matka i dzieci cię wspierają, wciąż masz mniej niż 50% szans, że Ci się uda. Ale z jakiegoś powodu wszyscy pytają tylko „kiedy w końcu odstawisz te leki?”. To chore.
SP: Ludzie nie są na programach zachęcani do ich kontynuacji?
SP: A całą sytuację dodatkowo komplikuje stygmatyzujący charakter całej terapii i trudności instytucjonalne.
RN: Społeczeństwo łatwo stygmatyzuje pewne rzeczy. Stygmatyzuje pewne religie, stygmatyzuje ludzi mówiących „jestem w depresji”. Jeśli powiesz swojemu pracodawcy: „przepraszam, że mnie nie było w zeszłym tygodniu, ale czułem się tak strasznie źle, miałem załamanie nerwowe, myślałem o samobójstwie” – prawdopodobnie stracisz pracę. To jest coś, co mnie martwi. Ale jeszcze bardziej nieznośne jest bycie poza jakimkolwiek leczeniem. Musimy walczyć z tymi stygmatami, ale jednocześnie musimy uczynić ten rodzaj terapii dostępnym dla jak największej liczby chętnych. Gdyby mój syn mógł nawet dostać się do programu metadonowego, ale powiedział mi: nie potrafię znieść tego ciągłego dyktowania mi jak żyć, dostosowywania się do godzin wydawania leku, tego, że strażnik patrzy, kiedy oddaję mocz, powiedziałbym mu: kup metadon na ulicy. Bo wiem, że to lek, który może mu uratować życie. Ale sposób jego dostarczania powoduje, że jest tak wielu pacjentów którzy chcą zakończyć leczenie. Zapewnienie leczenia dla wszystkich jest najbardziej palącym problemem. Na tym powinniśmy się skupić.
Robert G. Newman – profesor epidemiologii i zdrowia publicznego oraz psychiatrii i nauk behawioralnych na Uniwersytecie Medycznym Alberta Einsteina w Nowym Jorku. Do stycznia 2001 roku był przewodniczącym Continuum Health Partners Inc. – sieci szpitali w Nowym Jorku, której budżet wynosił 2,2 mld dolarów. Przed powstaniem Continuum był przez 20 lat dyrektorem generalnym Beth Israel Health Care System. Obecnie jest honorowym przewodniczącym Continuum oraz dyrektorem generalnym Baron Edmond de Rothschild Chemical Dependency Institute w Centrum Medycznym Beth Israel. Przez ostatnie 35 lat dr Newman odegrał znaczącą rolę w planowaniu i kierowaniu jednymi z największych programów leczenia uzależnień na świecie, m.in. Nowojorskiego Programu Podtrzymywania Metadonowego i Detoksykacji Ambulatoryjnej, który w połowie lat 70. XX wieku leczył ponad 33 tys. pacjentów rocznie.
Hans-Guenter Meyer-Thompson – członek zarządu Niemieckiego Towarzystwa Leczenia Uzależnień. Jako specjalista od chorób uzależnienia od substancji narkotycznych pracuje w ASKLEPIOS Hamburg, Klinice Nord, Wydziale Psychiatrii i Zdrowia Psychicznego. Lekarz specjalizujący się w uzależnieniu od substancji psychoaktywnych. Lekarz wspierający w programach leczenia wspomaganego metadonem w Amsterdamie, Nowym Jorku i Katmandu.
